妇产科学异位妊娠(宫外孕)

异位妊娠Ectopicpregnancy 温州医学院附属第一医院妇产科林峰 要求 掌握输卵管妊娠的临床表现 诊断及治疗熟悉输卵管妊娠的病因 病理 鉴别诊断 异位妊娠 宫外孕 凡受精卵在子宫体腔以外着床 统称为异位妊娠 习称为宫外孕 发病率约为2 近年来发病率上升 但死亡率下降 根据着床部位不同输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠及子宫残角妊娠等 输卵管妊娠最多见 约占95 输卵管妊娠 输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一 当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时 可引起腹腔内严重出血 如不及时诊断 积极抢救 可危及生命 发病部位 输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多 约占78 其次为峡部 占20 25 再次为伞端 占17 间质部妊娠最少 仅占2 4 不同部位的宫外孕示意图 病因 输卵管炎症输卵管妊娠史或手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生育技术避孕失败 输卵管妊娠的病理 输卵管妊娠流产输卵管完全流产输卵管不全流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠 壶腹部妊娠 以上两种结局均可发生 但以输卵管妊娠流产为多一般在妊娠8 12周发病 峡部妊娠 发病时间甚早 在妊娠6周左右管腔狭小往往发生输卵管破裂 间质部妊娠 少见 结局几乎全为输卵管妊娠破裂破裂时间最晚 约在妊娠4个月时发病破裂时症状极为严重 往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血图 继发性腹腔妊娠 随血液排至腹腔中的胚胎 绝大多数迅速死亡而被吸收偶尔胚胎存活 胚胎在腹腔中继续生长图 子宫的变化 子宫增大软变 子宫内膜出现蜕膜反应若胚胎死亡 蜕膜退行性变 可排出三角形蜕膜管型镜检也无滋养细胞 内膜表现出增生期变化 有时可见Arias stella A S 反应 临床表现 输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位 有无流产或破裂 腹腔内血量多少及发病时间有关输卵管妊娠流产或破裂前 症状和体征均不明显 除短期停经及妊娠表现外 有时出现一侧下腹胀痛 检查时输卵管正常或有肿大输卵管妊娠流产或破裂后 根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型 症状 停经腹痛阴道出血晕厥与休克腹部包块 停经45天 阴道出血1周 下腹痛3 4天 晕厥1次 体征 一般情况腹部检查盆腔检查阴道后穹窿饱满 触痛宫颈明显举痛子宫稍大而软 可有漂浮感宫旁触及包块 边界不清 触痛 诊断 急性宫外孕症状 体征典型 多数病人能及时作出诊断 诊断有困难时 应进行必要的辅助检查 妊娠试验 妊娠试验可呈阳性 但阳性率较低 hCG孕酮 超声诊断 子宫增大 但宫腔空虚 宫旁有一低回声区有时可见妊娠囊和胎心搏动 后穹窿穿刺 用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹 抽出暗红色不凝血为阳性结果 说明有腹腔内积血存在图 腹腔镜检查 有条件及必要时可采用腹腔镜检查 子宫内膜病理检查 诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者 目的是排除宫内妊娠切片中如见到绒毛 可诊断为宫内妊娠 如仅见蜕膜而无绒毛 虽应考虑为异位妊娠 但不能确诊 鉴别诊断 宫内妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转 治疗 药物治疗手术治疗 药物治疗 早期输卵管妊娠 要求保留生育能力的年轻患者 药物治疗 适应症无药物禁忌输卵管妊娠未破裂孕囊直径小于4CM血hCG小于2000IU L无明显内出血 药物治疗 禁忌症生命体征不稳定输卵管妊娠破裂孕囊直径大于4CM 或伴胎心搏动 药物治疗 常用甲氨碟啶 MTX 抑制滋养细胞生长 破坏绒毛0 4mg kg dim5天 手术治疗 分为保守手术和根治手术生命体征不稳定 内出血多诊断不明确者血HCG大于3000或持续升高 有胎心搏动 附件包块随诊不可靠药物治疗禁忌或无效 保守手术 年轻有生育要求者孕卵挤出术 开窗术等持续性宫外孕 根治性手术 输卵管切除术开腹和腹腔镜手术 习题 输卵管妊娠最常见的原因是A 输卵管发育异常B 慢性输卵管炎C 盆腔肿块压迫或牵引输卵管D 宫内节育器的影响E 输卵管结扎术后 习题 停经2月 突然剧烈下腹痛 阴道少量流血 昏厥一次 体检 血压10 6kpa 脉搏120次 分 下腹压痛 移动性浊音 内诊 宫颈举痛明显 子宫稍大 右侧附件触及3 4cm囊性包块有压痛 后穹窿穿刺抽出2ml暗红色不凝血液 最恰当的处理是A 输血补液B 升压药物C 输血补液同时剖腹探查止血D 腹腔镜E 等血压上升后再行手术 习题 26岁女性 近10天月经淋漓不断 2小时前突然下腹剧痛 查体 Bp11 7kPa 83 54mmHg P98次 分 妇科检查 宫颈举痛 下腹部压痛 反跳痛 为明确诊断 最先应采取的措施是A 诊断性刮宫B 尿妊娠试验C 后穹窿穿刺D 腹腔镜检查E 宫腔镜检查 习题 输卵管妊娠的结局包括和 谢谢 陈旧性宫外孕 指输卵管妊娠流产或破裂后病程长 经反复内出血病情渐趋稳定 此时胚胎死亡 绒毛退化 内出血停止 腹痛有所减轻 但所形成的血肿逐渐机