诊断重点.doc

诊断学概要1. 黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TBCB增加正常增加增加增加明显增加CB/TB3040%5060%尿胆红素尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT.AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增高GGT正常增高明显增高PT正常延长延长对VitK反应无差好胆固醇正常轻度增加或降低明显增加血浆蛋白正常Alb降低Glob升高正常2.铁代谢 的海洋性贫血即珠蛋白生成障碍性贫血3. 漏出液及渗出液的鉴别要点鉴别要点 漏出液 渗出液原因 非炎症 炎症,肿瘤,化学刺激外观 淡黄,浆液性 深黄,血,脓,乳糜性透明度 透明或微混 多混浊比重 1.018 凝固 不自凝 自凝粘蛋白 (-) (+)蛋白定量 30g/L葡萄糖 血糖 血糖细胞计数 500106/L细胞分类 淋巴,间皮 中性,淋巴细菌学检查 (-) 可找到病原菌积液/血清总蛋白 0.5积液/血清LDH 0.6LDH 200IU4. 1、中性粒细胞（N）增多：1）生理性N增多：饱餐、激动、剧烈运动、高温、严寒可使N暂时性 新生儿、月经期、妊娠5个月以上可增高，生理性增多都是过性的，不伴有白细胞质量变化. 2）病理性N增多：急性感染或炎症：化脓性球菌引起的局部炎症或全身性感染广泛的组织损伤或坏死，严重外伤、手术、大面积烧伤、心梗、肺梗急性溶血 急性失血急性中毒恶性肿瘤白血病，骨髓增殖性疾病2、中性粒细胞减少：感染性疾病如流感.伤寒。血液系统疾病如障、粒缺 非白血性白血病 物理 化学因素、放射线单核-巨噬C系统功能亢进，脾亢其它 SLE(自身抗体导致) 过敏性休克5.血管检查内容：脉率，脉律，紧张度与动脉壁状态，强弱，脉波（水冲脉，交替脉，奇脉） 水冲脉见于主动脉瓣关闭不全，交替脉见于心衰，奇脉见于限制性心肌病，心脏压塞，心包缩窄。6.心电图读图范围：心律失常室性早搏：房颤室扑室颤度房室传导阻滞：注：心电图读图范围确定，但图仅供参考，并非原图。请慎重！致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。发热的分类：1. 感染性发热：种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等2. 非感染性发热1）无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等2）抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病3)内分泌代谢障碍：如甲亢、4)皮肤散热减少：如广泛性皮炎5)体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等6）自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴发热的分度 :低热 37.338 中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41 以上稽留热：体温恒定地维持在3940度以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1度。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期驰张热：体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。水肿：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀分类：全身性和局部性全身性水肿：心原性水肿，肾原性水肿，肝原性水肿，营养不良性水肿局部性水肿：由于局部经脉，淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢体血栓形成致血栓性经脉炎，丝虫病致象皮腿，局部炎症，创伤或过敏等。咳嗽的病因：1.呼吸道疾病 2.胸膜疾病 3.心血管疾病 4.中枢神经因素 5.其他如药物，胃食管反流刺激等。咯血 ：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。咯血病因：1.支气管疾病 2.肺部疾病（肺结核，肺炎，肺脓肿，肺栓塞，肺寄生虫病） 3.心血管疾病（二尖瓣狭窄） 4.其他 如血液病，急性传染病.咯血量：每日100ml以内为小量 100500ml为中等量 500ml以上为大量.铁锈色痰见于典型的肺炎球菌肺炎.胸痛的病因1 . 胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经痛，白血病，肋骨骨折，肋软骨炎，皮炎等.2、心血管疾病：心肌梗塞、心绞痛、主动脉瘤、心包炎、胸主动脉瘤、主动脉夹层.3、呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、气管及支气管炎等。4、纵隔疾病：食道及纵隔炎、食道及纵隔肿瘤等 5、其它：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞发绀：中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。当毛细血管循环血液中还原血红蛋白含量超过50g/L（5g/dl）时，就会出现发绀。分类：1.中心性发绀，皮肤是温暖的，由心肺疾病引起； 2.周围型发绀，是周围循环衰竭所致，若给皮肤按摩或加温，使皮肤转暖，发绀可消退，分为淤血性和缺血性两种。呼吸困难的病因：1.呼吸系统疾病 2.循环系统疾病（左心和或右心衰竭，心包压塞） 3.中毒 4.神经精神性疾病 5.血液病。三凹征：严重的吸气性呼吸困难时，胸骨上窝，锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时可伴有干咳及吸气性喉鸣，称为三凹征。呕血：是由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。病因 ： 1.食管疾病： 2.胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡 3.肝、胆道疾病：4.胰腺疾病： 5.血液疾病 6.急性传染病 7.其他：如尿毒症等。 腹痛病因：1.急性腹痛：1） 腹腔器官急性炎症 2）空腔脏器阻塞或扩张 3）脏器扭转或破裂 4）腹膜炎症 5）腹腔内血管阻塞 6）腹壁疾病 7）胸部疾病所致的腹部牵涉痛 8）全身性疾病所致的腹痛 2.慢性腹痛：1）腹腔脏器的慢性炎症 2）空腔脏器的张力变化 3）胃、十二指肠溃疡 4）腹腔脏器的扭转或梗阻 5）脏器包膜的牵张 6）中毒与代谢障碍 7）肿瘤压迫及浸润 8）胃肠神经功能紊乱黄疸：黄疸是由于血清中胆红素浓度升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的现象。正常血清胆红素浓度不超过17.1mol/L（1.0mg/L），血清中胆红素在17.l34.2mol/L，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2mol/L （ 2.0mg/L ）时出现黄疸。 按病因学分类：溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 先天性非溶血性黄疸 夏科（Charcot）三联征：右上腹剧痛，寒战高热，黄疸意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。 病因：1颅脑非感染性疾病 2.重症急性感染 3.内分泌与代谢障碍 4.心血管疾病 5.水、电解质平衡紊乱 6.外源性中毒 7.物理性及缺氧性损伤 临床表现：1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷昏迷（coma）按程度分为三个阶段：轻度昏迷（角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。） 中度昏迷（角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。） 深度昏迷（深、浅反射均消失，生命体征常改变。） 体型： 正力型：腹上角小于90 无力型：腹上角90左右 超力型：腹上角大于90 营养状态：营养不良，营养过度。面容与表情：1、急性面容：面色潮红，呼吸急促，辗转不安，表情痛苦,烦躁不安者。 2、慢性面容：面容苍白或灰暗，目光无神，表情淡漠，反应迟钝者。 3、特殊面容贫血面容：面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫。见于各种贫血。二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇紫绀。 见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄甲亢面容：面目惊愕、眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋 、易怒者。见于甲状腺能亢进症。粘液性水肿面容：颜面浮肿苍白，脸厚面宽，目光呆滞，眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢，表情淡漠。常见于甲状腺机能减退症满月面容：面圆如满月，皮肤发红，呈多血质表现，常有痤疮，唇可有小须。见于库欣综合征及长期应用糖皮质激素患者。肢端大症面容：头大脸长，下颌增大向前突出，眉弓及颧部隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。肝病面容：面色暗褐,额部、鼻背、双颊有色素沉着，双目无神。 苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。病危面容：亦称Hippocrates面容。面色苍白或灰暗，表情淡漠，眼窝凹陷，目光无神，四肢冰凉。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等。体位：自主体位： 被动体位： 强迫体位： 强迫仰卧位： 强迫侧卧位： 强迫蹲位： 强迫坐位（端坐呼吸）： 角弓反张位 蜘蛛痣:是皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形成的血管痣。 肝掌：慢性肝病患者的手掌大小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌。瞳孔：正常直径为34mm。瞳孔缩小见于虹膜炎症，有机磷中毒，药物反应。瞳孔扩大见于外伤，青光眼绝对期，视神经萎缩，阿托品和可卡因影响等。扁桃体肿大按其大小可分为三度： ：扁桃体不超过咽腭弓； ：超过咽腭弓，未达咽后壁； ：达到或超过咽后壁中线。甲状腺肿大分度：分三度：度：看不见而能触及者；度：能看见但不超过胸锁乳头肌者；度：超过胸锁乳突肌者。胸骨角其两侧分别与左右第2肋软骨连接，是计数肋骨和肋间隙顺序的重要标志；还标志支气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第5胸椎。肺下界：左右两肺基本相似，于锁骨中线、腋中线、肩胛线处分别位于第6、8、10肋间；胸壁压痛： 见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者。白血病患者可以有胸骨压痛和扣击痛。触诊乳房使应注意下列征象：1.硬度和弹性 2.压痛 3.包块 硬度 活动度等糖尿病酮中毒、尿毒症酸中毒等代谢性酸中毒时，出现的深而长的呼吸称为库斯莫尔（Kussmaul）呼吸。正常呼吸音：1.气管呼吸音 2.支气管呼吸音 3肺泡呼吸音 4支气管肺泡呼吸音啰音：呼吸音外的附加音。湿罗音：吸气时气体通过呼吸道内的分泌物（如渗出液、痰液、血液、粘液、脓液等）形成的水泡破裂所产生的声音，故又称为水泡音干啰音：是气管、支气管、细支气管狭窄或部分阻塞，空气出入时发生湍流所产生的声音。语音共振：患者用一般的声音强度重复发“yi” 长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。据听诊音差异可分为4种：1.支气管语音 2.胸语音 3.羊鸣音 4.耳语音胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，当胸腔积液较多时，因两层胸膜被分开，摩擦音可消失。 注：最主要部分为哮喘和胸腔积液！负性心尖搏动见于右室肥大及粘连性心包炎 震颤：即thrill,为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤相似， 又称猫喘。 触及震颤者可认为有器质性病变（瓣膜病）。 心脏听诊区：二尖瓣区心尖搏动最强点； 肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区胸骨左缘第45肋间听诊内容： 心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音舒张早期奔马律提示有严重器质性心脏病（心衰，心梗，扩张性心肌病）舒张晚期奔马律提示有高血压性心脏病，肥厚性心肌病。开瓣音：见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时，血液自左房快速 经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性 尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度突然 停止，引起瓣叶张帆 式振动，产 生拍击样声音。心脏杂音产生机制：血流加速 瓣膜口狭窄 瓣膜口关闭不全 异常血流通道心腔异物或异常结构 大血管瘤样扩张 心脏杂音最响部位 与病变部位有关，血流方向决定杂音传导方向。蛙腹：大量腹水在平卧位时因腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致侧腹部明显膨出扁而宽，称蛙腹。舟状腹：腹部凹陷严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓，髂棘和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称舟状腹。腹壁静脉曲张：见于门静脉高压 下腔静脉阻塞时腹壁静脉血流方向转流向上，上腔静脉阻塞时腹壁静脉血流转流向下。触诊是腹部检查的主要方法。柔韧感：腹部结核性炎症或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜刺激柔和，且腹膜增厚和肠管系膜粘连，故形成腹壁柔韧具抵抗力，不易压陷。称揉面感。麦氏点压痛提示阑尾病变。腹膜炎患常有腹肌紧张，有压痛和反跳痛，称腹膜刺激征。触及肝脏时要描述以下内容：1.大小 2.质地 3.边缘和表面状态 4.压痛 5.搏动 6.肝区摩擦感 7.肝震颤用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，称(Murphy)征阳性，可见于急性胆囊炎。移动性浊音：让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动， 令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法 ，再叩另一侧。( 表明腹水1000ML）。正常情况下：肠鸣音约为-次分。肠鸣音活跃:(肠鸣音10次分)但音调不高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后等。杵状指：为指(趾)末端呈球状膨大，又称鼓槌状指 。多见于支扩、肺脓肿、支气管肺癌等。浮髌试验阳性 提示中等量（50ml）以上关节积液。肌 力 分 级：分级 描述0/5 无肌纤维活动1/5 有肌肉活动，无关节运动2/5 有关节运动， 但不能抵抗重力3/5 可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5 可以抵抗阻力，但较正常差5/5 正常肌力肌张力增高为锥体外系损害现象。 其表现：1.痉挛状态 2.铅管样强直根据刺激的部位，将反射分为浅反射和深反射。浅反射内容：角膜反射 ，腹壁反射 ，提睾反射 ，跖反射 ，肛门反射。深反射内容：肱二头肌反射，肱三头肌反射，桡骨膜反射，膝反射，跟腱反射，阵挛病理反射：提示锥体束病损：1.Babinski征 2.Oppenheim征 3.Gordon征。其中Babinski征是最典型的病理反射。脑膜刺激征：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血，颅压增高。其表现：1.颈强直 2.Kernig征 3.Brudzinski征红细胞计数;成年男性 4.05.51012/L成年女性 3.551012/L初生儿 671012/L血红蛋白：成年男性 120165 g/L 成年女性 110150 g/L 初生儿 170200 g/L 白细胞计数 ：成年人 410109/L 新生儿 1520109/L 白细胞分类 ：中性杆状核粒细胞 0 % 5 %中性分叶核粒细胞 50 % 70 %嗜酸性粒细胞 0.5 % 5 %嗜碱性粒细胞 0 % 1 %淋巴细胞 20 % 40 %单核细胞 3 % 8 %正常时，N分叶以3叶居多，可见少量杆状核（1-5%）、杆/分为1/13，比值，即杆状粒C，称核左移；如分叶核，分叶在5叶以上0.03称核右移。棒状小体：紫红色细杆状物质，长约16mm，1 条或数条不定。只出现在白血病细胞中，故见到棒状小体即可确诊为白血病。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）临床意义：1.感染性疾病NAP增高 2.再生障碍性贫血NAP增高 3.腺垂体或肾上腺皮质功能亢进NAP增高 4.慢性粒细胞白血病NAP活性明显降低 5.急性粒细胞白血病NAP积分值降低铁染色是针对铁蛋白和含铁血黄素染的活化的部分凝血活酶时间（APTT）测定：在钙离子参与下，观察缺乏血小板血浆凝固所需要的时间 ，是內源凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选系统。血浆凝血酶原时间（PT）为外源性途径的最常用筛选试验血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验） 临床意义：1. 阳性：见于DIC的早中期2. 阴性：见于正常人，晚期DIC和原发性纤溶症3P试验是鉴别 原发性纤溶症和继发性纤溶症（DIC）的试验之一。D-二聚体是继发性纤溶特有的代谢产物。D-D阴性是排除深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PE）的重要试验。尿 量正常：10002000ml/2