妇产科病案首填写的困惑

妇产科临床医生病案首页填写的困惑,医生与编码员的关系,等级医院评审对病案首页填写要求,临床医生应用ICD-10的误区和困惑,病案首页填写诊断名称与临床不一致？字典库里找不到相应诊断或手术名称？字典库有疾病名称2万余条，手术操作名称6千余条，怎么查找？主要诊断和手术操作的选择原则，临床习惯与首页要求不一致？ 疾病分类是病案室的工作，医生为什么要了解ICD-10,卫生行政部门要求上报患者的诊疗信息（HQMS、卫统4） “三甲”复评疾病分类的核心条款之一 按病种付费诊断相关组(DRGs) 重点临床专科申报 医疗保险结算 分级诊疗、科研病历的检索.病案首页填写不终止与病历归档，病案管理核心是病案信息利用，病案信息来源于临床，也将应用于临床。,一、为什么要使用ICD-10,2012年11月30日,2012年11月30日,一、病案首页填写常见错误,病案首页部分项目填写说明,入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。,概念理解偏差,病案首页部分项目填写说明,1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,病案首页部分项目填写说明,3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,病案首页部分项目填写说明,1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP，腔镜）2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。,二、首页不能正常打印问题HQMS数据对接接口校验规则,打印截图,其次：分娩方式,再次：分娩结局,首先：危重并发症、手术指针，伴随疾病,附页,新增内容：1.年龄不足1周岁，单位月2.新生儿出生体重，单位克（产妇，年龄小于28天新生儿）双胎 只填其中之一3.新生儿入院体重，单位克（年龄小于28天新生儿）4.进入监护室情况5.呼吸机使用情况6.颅脑损伤患者昏迷时间7.离院方式(死亡患者),不填,手术操作时间必须在入院时间与出院时间之间,病理编码必须是M8XXXXX(M9XXXXX)/0.1.2.3.6格式,做了病理检查，但不是肿瘤，临床与病理选“1”，系统自动默认为主要诊断。千万不能填写病理描述那一串文字，否则病案室也无法修改，上报困难。M81400/3 腺癌 病理编码 M32.0 系统性红斑狼疮,子宫内膜炎性改变,主要诊断不能是以M8XXXXX(M9XXXXX)/0.1.2.3.6格式的病理编码作为门急诊、出院诊断编码。,数据对接接口校验规则梳理,时间 5项 确诊时间 质控时间 手术时间 进入监护室时间体重 2项 产妇（出生体重） 新生儿（出生体重和入院体重）,诊断编码 7项 男性(生殖器官各种疾患) 女性(生殖器官各种疾患) 病理诊断（M8xxxxx/0,1.2.3.6） 分娩(有o80-o84，必须有Z37) 门诊、入、出院诊断（不能出现V、Y、X、W) 新生儿(P),数据对接接口校验规则梳理,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,了解ICD-10,点击添加文本,点击添加文本,1.概念,2.结构,3.索引,1、什么是ICD？ 国际疾病分类(International Classification of Diseases)的缩写 世界卫生组织(WHO)制定的疾病分类方法 分类疾病的国际统一标准 我国死亡和疾病统计分类的国家标准,疾病分类的作用 病案信息库 疾病分类、手术操作分类钥匙 分类：是根据客观事物的某种外部或内在特征将事物分组、排列、组合的方法。 疾病分类涉及多个学科，它是将原始资料加工成为信息的重要工具。,国家标准字典库结构,ICD-10,22 章,261节,2046 类目,9479 亚目,22754 6位数扩展编码,ICD-10的编排方法（共22章）,第一章 某些传染病和寄生虫病A00-B99第二章 肿瘤C00-D48第三章 血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患D50-D89第四章 内分泌、营养和代谢疾病E00-E90第五章 精神和行为障碍F00-F99第六章 神经系统疾病G00-G99第七章 眼和附器疾病H00-H59第八章 耳和乳突疾病H60-H95第九章 循环系统疾病I00-I99第十章 呼吸系统疾病J00-J99第十一章 消化系统K00-K99,第十二章 皮肤和皮下组织疾病L00-L99第十三章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病M00-M99第十四章 泌尿生殖系统疾病N00-N99第十五章 妊娠、分娩和产褥期O00-O99第十六章 起源于围生期的某些情况P00-P96第十七章 先天性畸形、变形和染色体异常Q00-Q99第十八章 症状、体征和临床与实验异常所见，不可规类在他处者R00-R99第十九章 损伤、中毒和外因的某些其他后果S00-T98第二十章 疾病和死亡的外因V01-Y98（V、W、X、Y）第二十一章 影响健康状态和与保健机构接触的因素Z00-Z99第二十二章 用于特殊目的的编码U00-U99,ICD-10的编排方法（共22章）,O00.104,亚目：O00.1 _输卵管妊娠,类目：O00-移位妊娠,细目：O00.104-输卵管壶腹妊娠破裂,ICD-10结构,O00.901 异位妊娠,能具体，不笼统。,O00.104,亚目：东街妇产科王大夫（3）O00.901,类目：王大夫（医院）,细目：东街妇产科王艳大夫（1）,“找医生,原则：1.进对门，站对位。 2.能具体，不笼统。例如：瘢痕子宫：表达主旨曾经剖腹产，本次住院再分娩。N85.805 O34.202,三、妇产科主要诊断选择原则,ICD-10对产科主要诊断分类选择要求,总则：突出治疗的疾病(住院原因) 选择在本次医疗事件中治疗的疾病为主要诊断 对健康危害最严重 花费医疗资源最多 影响住院时间最长,主要诊断选择方法,产科病历诊断与ICD-10编码的不同,例如：主要诊断：孕39周，孕3产1 活产男婴，胎位LOA其它诊断：胎膜早破此诊断的书写顺序按产科的要求是正确的，但ICD-10对产科的分类包括了并发症的分类，此时应选择伴随的并发症为主要情况予以编码。主要诊断：胎膜早破,本章主要编码选择是对并发症情况的选择，即选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要的并发症。 人工流产或自然流产伴有绝育，选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育，选择分娩的并发症为主要诊断。 产科的诊断常常是多个，在选择主要诊断时要注意突出严重的疾病。例如：某产妇患第二产程延长、持续性枕横位。 主要编码：O64.0 (持续性枕横位) 附加编码：O63.1 (第二产程延长),妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择,当产科病人进行了某种操作(剖腹产，产钳分娩)，如果指出了操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。 例1：某产妇患持续性枕横位，行剖腹产术。 主要编码：持续性枕横位 O64.0 手术编码：74.1 例2：某产妇社会因素行剖腹产术。 主要编码：无指征剖宫分娩 082.9 手术编码：74.1,妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择,主要诊断：臀位妊娠要看剖的时候是否进入产程32.1 或 64.1其他诊断：早 产 60.1 或 O60.3胎膜早破42.9应根据病历描述的时限修正亚目（多少小时分娩）新生儿重度窒息（36.或68.-）妊娠期糖尿病（O24.0-3）妊娠期发生的糖尿病为 24.4高龄初产作为妊娠特异性情况编码75.8剖宫产急症剖宫产或选择性82.0 或 82.1单胎早产活男婴37.0不良孕产史具有流产史的妊娠监督35.1母亲病历中不能出现新生儿的码诊断：,主要诊断选择方法,1.危重并发症2.手术指征3.妊娠伴随疾病4.分娩方式o80-o845.分娩结局z37,产科编码常规排序,首次就诊查出子宫内膜癌 c54子宫内膜癌手术后 (化疗)Z51.1子宫内膜癌手术后 (放疗)Z51.0子宫内膜癌手术后 (复发)C54子宫内膜癌（对症治疗）Z51.8子宫内膜癌手术后（随诊）Z08子宫内膜癌手术后（死亡）C54子宫内膜癌手术后脑转移C79,妇产科肿瘤患者主要诊断的选择,3、妇产科疾病分类需要注意的问题,妇产科常见疾病编码范围,妇产科常见病理编码范围,妇科常见良性肿瘤病理编码,妇科常见恶性肿瘤病理编码,肿瘤的编码规则,一个肿瘤除了部位编码外（C00-D48），还有一个形态学编码。肿瘤的形态学编码采用英文字母“M”加五位数字表示，从M80000M99800。在五位数后加“/”和一位数字，表示肿瘤的性质：,形态学编码： 是说明肿瘤的组织来源和动态的编码，用M加五位数字表示，前四位数用以标明肿瘤的组织学类型，形态学编码范围：M8000-M9989,动态编码的含义：/0 良性 /1 是否良性或恶性未肯定/2 原位癌/3 恶性，原发部位/6 恶性，转移部位,子宫内膜恶性肿瘤 C54.1 M81400/3（腺癌）子宫平滑肌瘤 D25 M88900/0（平滑肌瘤）顺序:先病理/0,1,2,3,6 部位+良性或恶性肿瘤,肿瘤疾病编码顺序,O00异位妊娠的分类轴心是解剖部位,O00.0 腹腔O00.1 输卵管O00.2 卵巢O00.8 其他特质（瘢痕异位妊娠）O00.9 未特指.8 .9俗称垃圾编码,根据人工流产的不同目的详细分类,医疗性流产 编码于 O04计划生育性流产 编码于 O04宗教性流产 编码于 O05自已不要的流产 编码于 O05其它特指原因的流产 编码于 O05未特指原因的人工流产 编码于 O06(医院一般不用)人工流产后子宫内膜炎（术后再次入院） O08.005（过时并发症）,（要注意区分是原有的、还是妊娠期出现的）妊娠并发未特指的高血压 O16妊娠并发高血压及水肿，轻度 O13, 重度 O14.1妊娠并发高血压、蛋白尿及水肿 O14.9，重度 O14.1妊娠并发短暂性高血压 O16是指妊娠前血压正常，妊娠中直至分娩后24小时内发生的高血压，但分娩后十天又恢复正常者。妊娠诱发的高血压 O13原有的高血压（良、恶性）并发于妊娠 O10.0,ICD-10妊娠并发高血压的分类,关于O32-O34与O64-O66的区别：,O32 胎儿先露异常（胎位不正,O64.-胎儿先露异常梗阻性分娩,在妊娠期和未进入产程时存在以上情况需要治疗时，可分类于O32-O34。当产妇进入产程仍然存在O32-O34情况，需要手法助产或手术分娩时，就应分类于梗阻性分娩，编码于O64-O66。,O65.-骨产道异常梗阻性分娩,其他O66.-其他梗阻性分娩,O33 骨产道异常（骨盆）,O34 软产道异常,O65.5-软产道异常梗阻性分,未进入产程,进入产程,举例说明单胎臀位分娩，有以下四种情况,1.、阴道分娩，顺产，臀位顺产 O32.1、O80.1、Z37.02、阴道分娩，臀牵引助产 O64.1、O83.1、Z37.03、产程已开始，剖宫产分娩 O64.1、O82.1、Z37.04、产程未开始，计划性剖宫产 O32.1、O82.0、37.0,胎儿缺氧 O36.3与O68.分类区别,时间 妊娠期的 产程中和分娩期胎心型： O36.304 O68.0羊水型： O36.305 O68.1混合型： O36.301 O68.2胎监型： O36.8 O68.8,关于O80-O84的分类,1、当没有可分类本章任何情况时，O80.901（正常分娩）才能作为主要编码2、存在有可分类于本章其他节的并发症或情况时，本节编码可作为选择性附加编码。3、分类于O81-O84分娩方式，其手术操作名称必须要填4、O80不仅包括单胎头位顺产O80.0，还包括单胎臀位顺产。（阴道分娩仅限侧切助产）O80.1 臀位顺产 ，并做侧切。,关于O82.-的分类编码：,ICD-10要求产科医生在首页填写时，注明剖宫分娩的具体情况。O82.000-选择性剖宫分娩（选择权在医生）O82.100-急症剖宫分娩O82.200-剖宫合并子宫切除分娩O82.800-特指单胎剖宫分娩O82.900-无指征剖宫分娩,关于O98-O99可分类于他章的疾病并发于妊娠、分娩和产褥期的分类,1、当妊娠加重了可分类于他章的疾病，使其成为产科就医的原因时，本章应优先编码，其他章节的疾病科作为选择性附加编码。例如：妊娠合并肺结核 O98.0（主要编码）2、当母亲的疾病影响或怀疑影响到胎儿时，则不能分类于O98-O99，应分类于O35。,关于分娩结局的编码：,1、分娩结局的编码为Z37需结合第十五章的编码(O开头)使用，仅作附加编码。对于流产和胎死宫内，不必再编分娩结局。例如：足月头位分娩，单胎活产O80.0 Z37.0,产科 瘢痕子宫 编码中的差异,例如：瘢痕子宫 宫颈瘢痕非妊娠状态（子宫切口憩室）：N85.8 N88.2 切口妊娠 宫颈妊娠：O00.8产褥期手术刀口感染：O86.0（后遗症：