病案质控与电子病历

病案质控与电子病历,中国医院协会病案管理专业委员会2016年3,目 录,电子病历相关的法律、法规、部门规章,PART 1,电子病历相关的法律、法规、部门规章,2010.7.1侵权责任法第七章1999.5.1中华人民共和国执业医师法2004.8.28传染病防治法2002.9.1医疗事故处理条例2010.3.1病历书写基本规范2002.9.1医疗机构病历管理规定2002.4.1关于民事诉讼证据的若干规定2010.4.1电子病历基本规范（试行）2009.12 电子病历基本架构与数据标准（试行）,数字签名的相关法律依据,关于电子病历及电子病历系统的概念,PART 2,2018/1/19,电子病历的概念,电子病历EMR（Electronic Medical Record ），也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）国际上大部分国家已用“健康信息记录”替代了“病案信息记录”，但我国目前仍在使用。（Health Record替代Medical Record）,2018/1/19,电子病历的概念,广义的电子病历也可叫EHR：现在很多国家都在提EHR的概念，它包含人类从摇篮到坟墓，整个人生过程的所有与医疗、健康相关的信息。电子健康记录的范围更加广泛，不仅包括患者在医院里患各种疾病的信息，还包括各种身体变化等一些关于健康信息记录，包含社区医疗信息、健康人自己搜集整理提高健康水平所有的信息的记录等等狭义的电子病历就是患者门诊和住院治疗期间的使用计算机管理的病历资料,电子病历的概念,电子病历与电子健康档案是不同的，但有密切联系目前国内对电子病历的普遍理解是：不仅只限于医院，而且限于同一医院在国内，即使不考虑非医疗结构，同一患者在不同医院产生的电子病历也基本无法视为同一份电子病历分散化的电子病历需要基础标准和架构以利于信息共享任何单位都愿意使用信息，而不愿意把信息和商机提供给他人，国家的体制和机制在一定程度上制约了电子病历的发展,2018/1/19,2018/1/19,电子病历的概念,主体病历方法使用信息系统方式数字化信息功能存储、管理、传输和重现,2018/1/19,电子病历系统,电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、入院记录、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。,2018/1/19,电子病历相关的名词,除网络、数字化专业人员外，作为客户的临床医师，为了易于操作及便于理解，都应了解和知道相关的名词及表达的意思电子病案：Electronic Medical Record (EMR) Computer-Based Patient Record (CPR)医院信息系统：Hospital Information System (HIS)病案信息系统：Medical Record Information System (MRIS) 医学影像、存储及传输系统：Picture Archiving and Communication Systems(PACS)医学检验系统: Laboratory Information Management System (LIS),2018/1/19,电子病历相关的名词,放射科管理系统：Radiology Information System（RIS）合理用药监测系统： Prescription Automatic Screcving System (DASS)医嘱传输系统：Order communication System (OCS)数字医院管理：Digital Hospital Management (DHM)数字医疗：Digital Treat (DT)可移动文档格式：Portable Document Format (PDF)临床文件结构：Clinical Document Architecture (CDA)公钥基础设施：Public Key Infrastructure (PKI)数字时间戳服务：Digital Time-stamp (DTS),2018/1/19,电子病历相关的名词,电子病案第三方认证系统：Certificate Authority (CA)临床路径：Clinical Pathways (CP)循证医学：Evidence-based Medicine (EBM)临床部门信息系统：Information System on clinic (ISC)文件传输协议：File Transfer Protocol(FTP) 电子表格：Excel住院医师：Resident Doctor体格检查：Physical Examination国际疾病分类： International Classification of Diseases (ICD)云计算：Cloud computing,2018/1/19,数字化技术,数字化技术-通过特定的技术将文本（纸质）载体中的信息制作成为信息的技术，如全光盘病案扫描，使这些信息通过计算机得以存储、输出、复制、共享数字化技术的基础： 全光盘病案扫描技术（纸质病历的信息化处理） 电子病案技术 其它相关技术及可能再出现的高新技术,我国电子病历的现状、发展和使用意义,PART 3,2018/1/19,电子病历在国内的使用现状,普通病历向电子病历的过渡：第一阶段：纸质病历第二阶段：纸质和部分机打病历并行阶段（多数医院处于现阶段）第三阶段：全电子病历阶段（现阶段的工作重点） 我国目前处于多种方式共存阶段,2018/1/19,纸质病历到电子病历,纸质病历 微缩胶片备份,纸质病历 微缩胶片备份 数字化影像辅助,纸质病历 微缩胶片备份 数字化影像辅助 计算机辅助,纸质病历,纸质病历 数字化影像辅助 电子病历,数字化影像辅助 电子病历,读片机辅助阅读,扫描光盘,使用word文档拷贝备份,电子打印病历,各种知情同意、家属签字单等,2018/1/19,电子病历系统使用的意义,电子病历系统是数字化和信息化时代的需要和发展的必然电子病历系统建立医院综合集成平台，对医院HIS、LIS、PACS等各子系统有着很好的集成性和兼容性，各模块之间实现数据共享整合电子病历系统为医生的日常工作提供有力支持。方便的编辑工具、典型病历模板、提供大量辅助功能，如特殊字符、体征、常用词、常用字典、图库等，医生能够快速、高效地完成病历书写-“病历书写神器”“管理驾驶仓式”病案质控系统,2018/1/19,电子病历系统使用的意义,计算机自动处理医嘱系统：减少护士不必要的转抄工作，降低差错概率检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度电子化病历实现病人信息随时随地调阅，大大提高医疗工作效率强大的流程管理功能，实现简单易行的流程监控事中提醒，实时反馈，达到环节控制的目标强大的报表功能：可以提供各种报表，并支持数据的导出,2018/1/19,电子病历系统使用的意义,信息共享，是远程医疗更便捷，甚至当病人转诊时，电子病历可以随病人转入新就诊医院的电子病历系统中实现个人健康记录，伴随终生，随你而流动为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库。管理部门可以从中提取各种数据进行分析，用于指导管理政策的制定。例如：疾病的发生率、死亡率、药品消耗、高支耗材的使用等正确而快捷的信息查询功能解决海量增长的病案的存储困难信息统计的快捷和准确性：首页信息生成、统计数据一个出口、统计数据的及时性等,电子病历的主要功能,完整的临床数据集成、展现以及智能化应用成为电子病历发展的目标，其发展应用最大程度代表医院数字化建设水平可以用“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”来高度概括电子病历应具备的核心要素和建设目标,2018/1/19,电子病历的主要功能,电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平,2018/1/19,电子病历的主要功能,当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实时地访问病 人健康记录的能力 采集和管理就诊和长期的健康记录信息 起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用 辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据 提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动 支持临床试验和循证研究,2018/1/19,电子病历系统的合理设计,PART 4,电子病历的合理设计,1、前瞻性的思维和设计理念2、技术与医疗的对接亲身体验，了解应用者的工作流程、工作状态、实际需求3、打造立体的平台系统4、应同时兼顾到业务功能和管理功能 临床路径、单病种的管理不良事件、合理用药、院内感染、危急值上报等管理及预警功能病案质控功能和管理,电子病历的合理设计,好的电子病历系统要有好的设计理念选择具有良好业绩的电子病历的公司：良好的设计理念、实际应有顺畅的前例、具有技术开发实力的团队（具有医学背景最佳）医院方提出切实可行目标值（负责人应具有丰富的临床工作经验，具有信息开发的能力）信息技术与医疗的对接，需要技术人员亲身体验，了解应用者的工作流程、工作状态、实际需求各临床和只能科室根据工作和管理目标提出确切的要求,电子病历模板,病历模板起源于纸质病历中的表格病历表格病历是病历结构化的雏形，它提炼出了病历必须记录的项目，并用单选、多选的形式规范了记录内容的形式它的缺陷是文字描述的项目不能规范其内容，不论患者病情是否需要，表格病历都必须罗列出所有项目和内容,2018/1/19,电子病历模板,病历模板就是要在计算机软件的辅助下，将医生书写的自然语言进行总结和归纳，采用标准的医疗和诊断术语，制作成通用的和各专科专病专用的病历模板，既方便医生输入，又实现了病历结构化的目的,2018/1/19,电子病历模板,新型的电子病历模板不仅具有表格病历的长处，而且增加了许多新的特色，如文字描述的项目用下拉选择规范用语，可以设计各项目之间的逻辑关系，根据逻辑关系和病情，灵活地显示必须填写的项目等等其最大优点是将病历模板与病历的存储分离，真正实现了动态病历模板，使得电子病历的应用者可以方便地不断修改和完善病历模板,2018/1/19,电子病历模板,“结构化”是电子病历一个非常显著的特点，在病历中是按照医学专业要求尽可能地将知识点提炼出来，并使用医学规范用语和诊断专业术语书写，使病历书写能够达到医学要求的规范化和标准化结构化的电子病历不但提升了病历书写质量，而且在后续发展中提供了纸质病历无法实现的功能：病历的检索、分析和质量监控等,2018/1/19,电子病历使用带来的新问题及质控方案,PART 5,2018/1/19,电子病历质量存在的问题,1、“格式整齐，文字清晰，内容记录质量不高，信息质量低劣”的病案医师是治病救人的主体，同时是病历的“制造者”，工作繁忙，临床任务繁重、对电子病历系统不熟悉或过于熟悉（如拷贝）、对除临床以外的相关专业知识不了解（如ICD-10编码，如DRGs及医保的其他付费制度，如法律/法规关于病历的相关要求等等）临床医师不了解、不重视数字化病案信息强大的信息提取、查询、利用等功能电子病历的模板内容详尽，描述大而全且事无巨细，致使有用的内容不突出,电子病历存在的问题,2、复制、联想等技术的应用造成的错误、雷同病历大幅度增长 输入法的联想功能是病历中录入错误的字、词或词组，甚至错误的诊断电子病历易被复制，造成明显的错误电子病历部分内容为自动生成，生成的内容易雷同，缺少针对性未按病历书写时限要求完成各项记录，如：24小时内未书写入院记录,电子病历问题的分析,电子病历系统被许多医生誉为“病历书写神器”，一得益于精细、格式化的模板，一得益于计算机的“复制粘贴”、“引用”、“联想”等强大的功能大幅度减少医生手工劳动的同时，也带来了难以避免的弊病，已经成为电子病历的“顽疾”：同科、同种病历，甚至同一医生书写的不同病历严重雷同复制造成的严重错误，复制最多的部分：病程记录、查房记录、术前讨论、术前总结、出院记录等如何从根本上杜绝复制和模板带来的弊端？如不从电子病历的模板上解决，复制现象不可避免，出现复制错误的现象就不能杜绝！仅凭要求医生“要认真”是解决不了根本问题的,电子病历问题的分析,模板的过度使用，使病历中的许多部分自动生成，同一病种病历基本一样，缺少个案特点，千篇一律病历书写的过程，是医师临床思维的培养过程，“速成快餐式”的病历制造过程，大大降低了临床医师的思维空间，特别是不利于青年医师的培养,电子病历问题的分析,资料不完整，如缺少有创操作记录或相应的知情同意书等目前绝大多数医院处于电子病历过度阶段，各种检查结果在网上发布，临床医师忽视纸质报告，造成纸质病历中化验检查结果不全，可能会造成医疗保险拒付或医疗纠纷严重后果，给医院造成经济损失在过渡阶段，电子签名法在电子病历中的使用和认可：虽然国家已经实施了电子签名法，但卫生部还没有相关的法律法规出台。主要涉及医嘱、化验报告、病程记录等签名问题,怎么办？,充分利用电子病历的优势,1、自动监控功能自动检查信息、限制功能2、利用各子系统的预警功能 如：危急值、医疗不良事件、院内感染等，根据系统的预警及提示，重点检查相应病历3、实施反馈与沟通功能：质控前移，“把一切错误都扼杀在摇篮里”4、根据需求制定电子病历质控点、质控标准等实现个性化需求,电子病历质控的实现方法-五大功能,流程监控智能判别在线预警信息反馈病历评分,电子病历质控五大功能 之流程监控,流程监控未来质控发展的必然趋势传统的医疗管理是终末式管理，各种医疗指标在事后统计出来，然后再反馈回医疗管理部门，这样的管理滞后于医疗过程事后诸葛亮有时为时晚矣实现电子病历系统，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标实时反馈，达到环节控制的目标,实现实时监控。例如：网上检查运行病历的完成时限,电子病历质控五大功能之智能判别,智能判别优越性1、自动时限检查首次病程：8小时 住院记录：24小时首次查房：48小时 出院记录：24小时手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6h内死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后1周,电子病历质控五大功能之智能判别,2、病历的完整性检查 缺项、漏项、有目录无内容3、网络对于书写时间的控制严格，后台记录修改痕迹，要求医师按时完成病历，目前电子病历的过渡期，同时应记录病历打印次数及时间,电子病历质控五大功能 之在线预警,在线预警功能的作用及内容：1、同步提示有关医疗工作要点，反复提醒临床医生，预防遗漏，减少医疗差错，避免医疗纠纷2、系统自动提醒：时限预警、危急值预警、过敏药物预警等3、质控人员手动提醒：返修项目预警4、提醒医生完成待办的相关工作（联想式） 如当下达了手术医嘱，系统立即提示一组手术前准备的相关信息：是否完成术前小结？是否完成术前讨论？ 手术知情同意书是否签字？备血及输血同意书签字了吗？麻醉同意书签字了吗？,电子病历质控五大功能 之信息反馈,实时反馈运行病历缺陷定期反馈发送质控信息，对超时未完成或书写缺陷病历，将实行网上公示、短信督促完成等每月质控报表以科室为单位上报返修率、甲级率等数据（作为科室绩效考核指标）定期总结，专科培训对返修率连月超高，问题严重科室针对其突出问题制作PPT，单独培训,2018/1/19,电子病历质控五大功能 之病历评分,使用电子病历质控系统自动评分质控人员抽查、核定电子病历系统的评分终末质控：按照病历书写基本规范审核归档病历，质控科抽查已归档的电子病历再次评分将医院病案质控委员会通过的质控扣分标准安装于电子病历系统，全医生均可查询标准明确，评分客观透明评分报表可以自动生成并输出,2018/1/19,电子病历的质控特点,高效、快捷、实时、全程监控部分项目的自动化监控标准统一使质控结果更客观电子病历的网络环节质控病案质控发展的必然趋势具有实时反馈的交流平台对返修病历的实时追踪强大的报表功能质控结果可列入绩效考核依托强大的电子计算机及网络等先进科技，具有可持续性及可发展性电子病历系统中可安装质控模块，根据需求量身定做相应软件,电子病历的修改与召回,中华人民共和国民事诉讼法第六十条 书证应当提供原件病案在处理医疗纠纷的庭审中属于书证的一种，是证据之一 很多案件患方在庭审过程中，对病历的真实性提出异议，法院要求持有异议者申请病历真伪性鉴定。如结论病历是假的会直接判患方胜诉；如病历是真实的，下一步的所有鉴定：医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据,2018/1/19,电子病历的修改与召回,运行病历允许修改临床医师由于某种原因，未在规定的时限内完成病历，该病历将被锁定，医师申请召回，质控或医政人员根据其申请理由，酌情同意或拒绝召回申请病案召回应有专人审核，主管领导签字归档入库的终末病案原则上不能召回修改所有召回、修改的病历均应留有痕迹，可以查询,2018/1/19,2018/1/19,对临床医师提出新的要求,数字化病案信息技术的应用，对中国的住院医师培养模式提出了挑战，当前不断深化的我国医疗、卫生行业的改革也需要掌握先进的科学技术和具有科学头脑的、扎实的临床技能、良好的医德的临床执业医师/临床医学专家需要从住院医师的培养/培训阶段开始在职医师的进行相关专业知识的继续教育（如编码知识、主要诊断的选择、医保相关知识、法律知识、病历书写规范、电子病历系统的应用）,质控医师的角色定位,质控医师的苦恼1、每天不停地看病历发现到处都是漏洞象八爪鱼一样不停地补漏洞找不到责任大夫（大夫在上手术、查房、讲课、做实验、带学生）找到大夫依旧没改病历（或者病人已经复印了病历） 无限被动，追着跑很累2、质控医师地位低下，没人重视3、没有发展，职业前景很差4、被临床医生埋怨，认为你站在他们的对立面不要抱怨，有什么样的地位，完全是由你对自己的定位决定的,2018/1/19,质控医师的角色定位,质控医师是质量监督员质控医师是培训教师变被动为主动，由闷头查病历向管理、培训、提供咨询转变从管理支持型向应用服务型转变电子病历系统的使用解放了质控医师的劳动力，计算机承担了诸如完成时限、缺漏项、长篇拷贝、简单的逻辑判断等机械性劳动，质控医师腾出时间完成更高级的工作质控医师临床医师出身，长期从事病案质控和管理工作，比临床医生更懂编码，比编码员更懂临床,2018/1/19,电子病历的质控制度体系,电子病历四级质控体系1、医生自查2、科室质控：各科或病区设立专门的质控员（多为主治医师或副主任医师），在病历书写不同阶段完成环节质控，每份病历质控后签字，（科主任负责对危重症病历环节质控 ），质控员定期接受相关培训3、质控办或病案科质控医师抽取病历进行环节质控，及终末质控，并评分，出具反馈意见及报表4、院级专家委员会每月或每季度，对病案的质量、返修率等问题会商，出具质控简报、绩效指标等,2018/1/19,医 生,科 室,病案科,医务处,质控管理体系,电子病历的质量监控,1、医生是病案质量的第一责任人2、上级医生有检查和督导修正下级医生病案的权利和义务,电子病历质控内容,完成时限医师资质诊疗规范患者安全,2018/1/19,电子病历质控内容,1、完成时限-自动质控 入院记录应当在患者入院24小时内完成 首次病程应当在患者入院8小时内完成 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写 手术记录应在手术完成后24小时内完成 出院记录应在患者出院后24小时内完成,2018/1/19,电子病历质控内容,2、医师资质自动质控 新毕业的医师、技师 新引进的医务人员及轮转医师 研究生实习医师 以上未取得本单位医师执业资质的医师，不能独立书写病历，须由上级医师签名 外单位调入的医师，应在办理完执业地点后才可以在本院独立进行诊疗及书写病历 电子病历系统中应设置资质监控功能（准入制度） 电子签名的滥用,2018/1/19,电子病历质控内容,3.诊疗规范 抗菌药物使用监控: 参照抗菌药物使用规范进行实时监控，对抗菌药物使用不合理的治疗进行及时干预 根据医生资格及考核情况， 对不同级别医师授予不同的抗菌药物使用权限， 以加大抗菌药物使用的管理力度,2018/1/19,电子病历质控内容,对手术一类切口预防性使用抗菌药物进行重点监控电子病历系统自动在48小时后停止该抗菌药物医嘱对术后超时限或拟再使用抗菌药物设定必要的条件医师开立医