心肌梗塞急救

急性心肌梗塞病人的急救与护理,,主要内容：,,主要内容：,,病例：,患者：林桂友 男，62岁。凌晨1时左右在睡眠中突然发生咳嗽、气喘、胸闷，难以平卧，咯少量白色泡沫痰，自行口服氨茶碱片，症状无好转来急诊。既往有喘息型慢性支气管炎病史10余年，曾有过夜间咳喘发作，但程度均较轻，无胸痛及明显心律失常病史。,,病例：,检查：意识清，血压88/42mmHg，唇发绀，端坐呼吸，有喘鸣声，呼吸42次/分，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺有广泛哮鸣音及少量湿啰音，心律规则，心音低钝，无杂音，心率114次/分。初步诊断喘息型慢性支气管炎急性发作。予以舒喘灵气雾剂吸入，静滴氨茶碱、地塞米松等治疗无好转。心电图检查为典型急性前壁心肌梗死。经吸氧，含服心痛定，静滴极化液、硫酸镁、丹参、速尿后症状略缓解。,,心肌梗塞的定义：,急性心肌梗塞系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。,,病因与发病机制：,心肌梗死的发生，其基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立，在此基础上，一旦供血急剧减少或中断，使心肌严重持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。常见原因：1.冠脉管腔迅速血栓形成，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。2.在管腔狭窄基础上发生心排血量骤降如休克、脱水、出血或严重心律失常、外科手术等，致使心排血量骤降，冠状动脉血流量锐减。,,病因与发病机制：,3.心室前负荷剧增：重体力活动，情绪过分激动，或血压剧升，致左心室前负荷明显加剧。儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。4.饱餐或进食多量脂肪：餐后血脂增高，血液黏稠度增高，血小板黏附性增强引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成。5.其他：睡眠时迷走神经张力增 高，易使冠脉痉挛，用力大便时心脏负荷加重，都可加重心肌缺血而致坏死。心肌梗死发生后的严重心律失常、休克或心衰，均可使冠状动脉的血流量进一步减少，使心肌坏死面积扩大。,,临床表现：,一、先兆症状 约1/22/3的患者在起病前12日至12周或更长时间有先兆表现，如胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间较长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高。其中最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型；或既往无心绞痛，突然出现心绞痛，且发作频繁、程度较重、持续时间较长。,,临床表现：,二、症状1、疼痛 为最早出现最突出的症状。其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，常呈难以忍受的压榨、窒息，甚至伴濒死感，常有大汗及烦躁不安，持续时间可长达12小时至10小时余，或时重时轻达数天之久。用硝酸甘油无效，需用麻醉性镇痛药才能减轻。疼痛部位多在胸骨后，且范围较广，常波及整个心前区，约10的病例波及剑突下及上腹部，可放射到左前肢、颈、背部，偶尔到下颌、咽部等处。,,临床表现：,2、心律失常 极常见，起病3日内，其发生率达90以上，且为急性期引起死亡的主要原因之一。严重的心律失常是室性异位心律（包括频发性室性早搏、阵发性室性心动过速和心室颤动），在发病后24小时内最易出现。频发的（每分钟5次）、多源性的、成对出现的，或R波落在T波上的室性早搏可能为心室颤动的先兆。 3、心力衰竭 主要是急性左心室衰竭，为大面积心肌梗塞后收缩力减弱所致，可出现呼吸困难、咳嗽、烦躁及紫绀等症状。严重时两肺满布湿啰音，形成肺水肿，进一步可导致右心衰竭。右心室心肌梗塞可一开始就出现右心衰竭。,,临床表现：,4、低血压和休克 疼痛剧烈时常伴有血压下降，未必是休克。但如疼痛缓解后，收缩压仍低于80mmHg，伴有血流灌注不足的表现，如烦躁不安，脸色苍白，皮肤湿冷，大汗淋漓，脉搏细快，尿量减少（每小时20ml），神志恍惚甚至昏厥时，则常为心源性休克，系因心肌广泛性坏死，心输出量急剧下降所致。 5、消化道症状 疼痛剧烈时常伴有明显的恶心、呕吐及上腹胀痛，肠胀气、重症者可发生呃逆，多见于下壁心肌梗塞。,,临床表现：,6、全身症状 有发热（体温一般在38左右，很少超过39），心动过速，白细胞增高，血沉增快等。常可听到第四心音、奔马律、心律失常等。如心尖部闻及收缩期杂音，多为乳头肌功能紊乱所致。三、体征 心音浊音界可正常或轻至中度增大；心率多增快，也可减慢，心律不齐；心尖部第一心音减弱，可闻第三或第四心音奔马律；部分病人在起病第23天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；亦有部分病人在心前区可闻及收缩期杂音或喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；除急性心肌梗死早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压下降。,,临床表现：,四、并发症1、心律失常：是急性心肌梗塞常见的合并症其主要表现为：(1)心电不稳定引起的室性早博，室性心动过速及室颤。(2)起博点功能低下引起的实性心动过缓及房室传导阻滞。(3)泵衰竭引起的室上性心动过速、心房纤颤或心房扑动。2、心源性休克：多发生于梗塞后24小时内，休克的发生意味着梗塞面积较大(占40以上)表现为血压降低(收缩压在80MHg以下)，面色苍白，意识障碍，出冷汗，脉细弱，少尿等。,,临床表现：,3、心力衰竭：梗塞的急、慢性期均可发生。表现为呼吸困难，心率加快，肺部啰音等左心衰竭症状；然后出现肝肿大、下肢浮肿、颈静脉怒张等有心衰竭症状。并发心力衰竭者预后不良。4、心室壁破裂：往往发生于心肌梗塞后一周以内，尤其13天内。较易发生于心肌梗塞后血压仍高、梗塞面积广泛者及高龄者，室壁破裂后几乎均发生猝死。5、乳头肌断裂与乳头肌功能不全：急性心肌梗塞约有1发生乳头肌断裂，预后较差。据报道54发生于24小时内，80发生于两周内。心尖部听诊区突然出现收缩期杂音，并出现急性左心衰竭、肺水肿，心源性休克等。,,临床表现：,6、心室间隔穿孔：约有053的患者发生心室间隔穿孔，梗塞3日内易发生，预后极差，也是猝死的原因之一。7、心室壁瘤：常于心肌梗塞的疤痕部位形成。8、梗塞后综合征：于起病后数周甚至数月后才出现的一种弥漫性心包炎，可伴有心包积液，可有发热、胸膜炎和肺炎等各种表现。9、血栓梗塞症：心肌梗塞后易形成血栓，栓子脱落可引起肺、脑、脾、肾等多处血栓栓塞，多发生于心肌梗塞后5日至3周内。,,诊断要点,一、急性心肌梗死的诊断标准，必须至少具备下列3条标准中的2条：A、缺血性胸痛的临床病史；B、心电图的动态演变；C、心肌坏死的血清心肌标记物浓度动态改变。二、对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能， 并先按急性心肌梗死来处理。,,急性心肌梗死的治疗,一、监护和一般治疗： 1 、休息：病人未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息，减少不良刺激。 2 、吸氧：间断或持续吸氧23天。 3、监护：急性期应住在重症监护病房，进行心电、血压、呼吸监测35天，必要时进行血流动力学监测。 4、阿司匹林：无禁忌者给予口服阿司匹林，一般首次剂量达到150300mg。,,急性心肌梗死的治疗,二、对症处理： （一）解除疼痛：应尽早解除疼痛，一般可肌注吗啡510mg，为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg肌注。 （二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测，根据中心静脉压、肺毛细血管楔压判定休克的原因，给予针对性治疗。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。 （四）治疗心力衰竭：严格休息、镇痛或吸氧外，可先用利尿剂，常有效而安全。,,急性心肌梗死的治疗,三、挽救濒死心肌、缩小梗塞范围：（一）溶血栓治疗：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。 （二）抗凝疗法：广泛的心肌梗塞或梗塞范围在扩大，可考虑应用。（三）受体阻滞剂：急性心肌梗塞早期，应用心得安或美多心安可减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注。 （四）钙拮抗剂：异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌注心律失常保护心肌有一定作用。,,急性心肌梗死的治疗,（五）葡萄糖胰岛素钾（极化液）：氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入10%葡萄糖液500ml中，静脉滴注。每日一次，714日为一疗程，可促进游离脂肪酸的脂化过程，并抑制脂肪分解，降低血中游离脂肪酸浓度，葡萄糖和氯化钾分别提供能量和恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存活。 （六）冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）。 （七）激素：急性心肌梗塞早期使用激素可有保护心肌作用。,,急性心肌梗死的治疗,四、恢复期处理：可长期口服阿斯匹林100mg/日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，预防再梗塞作用。广谱血小板聚集抑制剂有效减少血小板的粘附，抑制血小板聚集和释放凝血因子等作用，可预防心肌梗塞后复发，剂量：250mg，每日12次，口服。病情稳定并无症状，34月后，体力恢复，可酌情恢复部分轻工作，应避免过重体力劳动或情绪紧张,,护理措施,1、疼痛：胸痛（1）饮食与休息：起病后412h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制控视，并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，以取得合作。（2）给氧：鼻导管给氧，氧流量25L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。,,护理措施,（3）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，允许病人表达内心感受，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。向病人讲明住监护室后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及进的治疗，最终会转危为安，以缓解病人的恐惧心理。简明扼要地解释疾病过程与治疗配合，说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。医护人员工作应紧张有序，避免忙乱而带给病人不信任感和不安全感，将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人的心理负担。烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。,,护理措施,（4）止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或派替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。（5）溶栓治疗的护理：溶栓前先检查血常规、凝血时间和血型，判断病人是否有溶栓的禁忌症。2、活动无耐力（1）评估进行康复训练的适应证：病人生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次/分，无严重心律失常、心力衰歇和心源性休克时，可进行康复训练。（2）解释合理活动的重要性：向病人解释活动耐力恢复是一个循序渐进的进程，既不能操之过急，过早或过度活动，也不能因担心病情而不敢活动，目前主张早期活动，实现早期康复。,,护理措施,（3）制订个体化运动处方：急性期24小时内绝对卧床休息，若病情稳定无并发症，24小时后可允许病人坐床边椅，第5 7天后可病室内行走。（4）活动时的监测：进行康复训练时必须在护理人员的监测下进行，以不引起任何不适为度，心率增加10 20次/分为正常反应，小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练；大于20次/分则应退回到前一个运动水平。出现下列情况应停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐。,,护理措施,3、有便秘的危险（1）评估排便情况；（2）指导病人采取通便措施：合理饮食，增加富含纤维素的食物，适当腹部按摩以促进肠蠕动。一般病人在无腹泻的情况下常规使用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致病情加重。一旦出现排便困难，应立即告知医护人员，可使用开塞露或低压盐水灌肠。,,护理措施,4、潜在并发症：心律失常。 急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，在心肌梗死溶栓治疗后24h内易发生再灌注性心律失常，特别在溶栓治疗即刻至溶栓后2h内应设专人床旁心电监测。发现频发室性期前收缩、成对出现或短阵室速、多源性或RonT现象的室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生，监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救。,,护理措施,5、潜在并发症：心力衰竭。 急性心肌梗死病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿罗音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。,,护理诊断,1、自理缺陷 与医源性限制有关；2、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关；3、焦虑 与担心疾病预