股骨粗隆周围骨折内固定治疗

瑞金 王蕾,2004.11,股骨粗隆周围骨折内固定治疗的一些体会,上海第二医科大学附属瑞金医院 骨科上海市伤骨科研究所王 蕾,瑞金 王蕾,2004.11,AO临床资料统计结果,2010年 1520 （65岁） 78.9%的股骨近端骨折病例均为年龄65岁的老年人 股骨近端骨折发生率 (1.22.0 ) 股骨近端骨折中: 股骨转子间骨折 35.7% ( 31-A1/A2 ) 股骨转子间反向骨折 7.3% ( 31-A3 ) 股骨转子下骨折 3.2%,46.2%,瑞金 王蕾,2004.11,股骨近端骨折内固定的目的,尽早施行手术 稳定的内固定 病人早期下床活动,有报道表明：如果骨折发生至手术时间3天，患者一年内的死亡率上升一倍。Gilchrist WJ, Newman RJ, Hamblen DL, Williams BO. Prospective randomised study of an orthopaedic geriatric inpatient service. Br Med J 1988; 297:1116-8.Tinetti ME, Baker DI, McAvay G et al. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med 1994; 331: 821-7. WHO Study Group. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report no. 843. Geneva: WHO, 1994.,瑞金 王蕾,2004.11,股骨近端骨折内固定治疗内植入物的选择,骨折分类对于判断骨折稳定性的重要性 骨折的复位 固定方式及内植入物的选择 术后治疗方案的确定,瑞金 王蕾,2004.11,Evans classification (1949)Boyd and Griffins classification (1949)Ramadiers classification (1956)Decoulx & Lavardes classification (1969)Enders classification (1970)Tronzos classification (1973)Jensens classification (1975)Deburges classification (1976)Briots classification (1980)AO classification (1981),骨折分类对于判断骨折是否稳定的重要性,瑞金 王蕾,2004.11,骨折分类对于判断骨折稳定性的重要性,Evans 分类 1949 EM Evans 骨折块的数量 骨折移位 股骨近端后外侧 股骨近端内侧（包括小转子） 骨折线的走向Modified Evans 分类 19751980 Jensen & Michaelson 234DHS病例治疗结果分析 骨折冠状面、矢状面的复位 未明确转子下骨折,相对稳定,不稳定,瑞金 王蕾,2004.11,骨折分类对于判断骨折稳定性的重要性,AO/ASIF 分类 1980-1987 M.Mueller et al. 骨折线的方向（A1,2/A3） 内侧壁及小转子 骨折块的数量,相对稳定,不稳定,瑞金 王蕾,2004.11,股骨近端骨折的治疗方案和内植入物选择,股骨近端骨折,手术？,否,保守治疗,是,关节置换,内固定,髓外固定,髓内固定,DHS,DCS,角钢板,空心螺丝钉,外固定支架,其它,Gamma钉,股骨重建钉,PFN,其它,内固定失败/骨关节炎,Ender钉,瑞金 王蕾,2004.11,股骨近端骨折内植入物的选择,瑞金 王蕾,2004.11,股骨近端骨折内植入物的选择,股骨近端的生物力学,Excentrical load between head and shaft Compression versus traction forces,髓外固定: load sharing stable fracture,髓内固定: load bearing unstable fracture,张力侧,压力侧,Kim WY, Han CH, Park JI, Kim JY. Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamic hip screw in relation to pre-operative fracture stability and osteoporosis. Int Orthop. 2001;25:360-2.,瑞金 王蕾,2004.11,股骨近端骨折的整复和稳定性 股骨近端内侧的支持丧失（小转子和股骨距） 股骨后方骨的完整性（后侧骨皮质和大转子） 股骨转子下骨折,Some authors think that medial stability is usually preserved if only the lesser trochanter is fractured, since the structure described as a massive cancellous apophysis behind the calcar does not have a major weight-bearing function. Franck Mabesoone Department of Orthopaedics and Traumatology,Hpital Piti-Salptrire- F-75013 Paris, France,瑞金 王蕾,2004.11,股骨近端相对稳定骨折的固定,DHS是目前髓外固定方式中首选的动力化钉板系统 钝性粗大固定螺钉 通过滑动产生骨折端动力加压 缩短力臂的作用、降低屈曲负荷 减少头钉的切割率多发性创伤，尤其合并有肺部挫伤的患者，髓外固定首选 广泛使用、标准化操作,Jacobs RR, McClain O, Armstrong HJ. Internal fixation of intertrochanteric hip fractures: a clinical and biomechanical study. Clin Orthop. 1980;146:62-70.,瑞金 王蕾,2004.11,股骨近端相对稳定骨折的固定,DHS手术操作中需要注意的问题 DHS主钉固定位置？ 小转子是否必须复位、固定？ DHS是否还能用于不稳定骨折的固定？,瑞金 王蕾,2004.11,股骨近端相对稳定骨折的固定,DHS手术操作中需要注意的问题 DHS主钉固定位置？ 小转子是否必须复位、固定？ DHS是否还能用于不稳定骨折的固定？,瑞金 王蕾,2004.11,Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:1059,TAD- Tip Apex Distance,主钉必须尽可能到达软骨下区域 主钉应位于股骨头的中心,DHS主钉固定位置？,瑞金 王蕾,2004.11,股骨近端相对稳定骨折的固定,DHS手术操作中需要注意的问题 DHS主钉固定位置？ 小转子是否必须复位、固定？ DHS是否还能用于不稳定骨折的固定？,瑞金 王蕾,2004.11,Some authors think that medial stability is usually preserved if only the lesser trochanter is fractured, since the structure described as a massive cancellous apophysis behind the calcar does not have a major weight-bearing function. Franck Mabesoone Department of Orthopaedics and Traumatology,Hpital Piti-Salptrire- F-75013 Paris, France,小转子是否必须复位、固定？,我院经验：当使用DHS固定股骨近端骨折时 小转子不需要进行复位和固定,瑞金 王蕾,2004.11,股骨近端相对稳定骨折的固定,DHS手术操作中需要注意的问题 DHS主钉固定位置？ 小转子是否必须复位、固定？ DHS是否还能用于不稳定骨折的固定？,瑞金 王蕾,2004.11,DHS是否还能用于不稳定骨折的固定？ DHS的固定力学结构对内侧的完整性要求较高。 DHS过度滑动（15mm）临床并发症显著增加。 骨折远端内移（该部位股骨直径1/3，固定失败率上升7倍）。,张力侧,压力侧,Steinberg GC, Desai SS, Kornwitz NA, Sullivan TJ. The intertrochanteric hip fracture. A etrospective analysis. Orthopedics. 1988;11:265-73.Parker MJ, Pryor GA. Gamma versus DHS nailing for extracapsular femoral fractures. Metaanalysis of ten randomised trials. Int Orthop. 1996;20:163-8.Baixauli F, Vicent V, Baixauli E, Serra V,Sanchez-Alepuz E, Gomez V, Martos F. A reinforced rigid fixation device for unstable Intertrochantericfractures. Clin Orthop. 1999; 361:205-15.Kim WY, Han CH, Park JI, Kim JY. Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamichip screw in relation to pre-operative fracture stability and osteoporosis. Int Orthop. 2001;25:360-2.,瑞金 王蕾,2004.11,AO/ASIF分类 A3.3型不稳定骨折,瑞金 王蕾,2004.11,AO/ASIF分类 A3.3型不稳定骨折,瑞金 王蕾,2004.11,股骨近端不稳定骨折的固定,股骨近端髓内钉是目前首选的髓内固定系统（以Gamma钉和PFN为代表） 主钉粗大，机械强度高，固定牢固 位于髓腔中心线，有效降低髋关节和股骨机械轴心线之间的距离 可以通过滑动产生骨折端动力加压（Gamma钉PFN） 手术切口小、不需扩髓、出血少,？,Mahomed N, Harrington I, Kellam J, Maistrelli G, Hearn T, Vroemen J. Biomechanical analysis of the Gamma nail and sliding hip screw. Clin Orthop. 1994;304:280-288.,瑞金 王蕾,2004.11,股骨近端不稳定骨折的固定,股骨近端髓内钉的临床并发症 骨折复位及术中维持的重要性 确定正确的髓内钉入钉点 注意股骨颈内固定钉的位置 避免发生股骨内植入物结构周围及远端的医源性骨折 注意防止头钉切割问题 需要一定的学习曲线,瑞金 王蕾,2004.11,A3.3,DHS,DCS,PFN,95,不稳定骨折的固定方法,Factors: personal experience, bone quality, patient expectations, availability of implant, cost,瑞金 王蕾,2004.11,我院1998年1月2003年5月手术治疗股骨粗隆间骨折182例，其中采用135度DHS治疗者148例，95度DCS治疗8例，髓内钉治疗26例。患者平均年龄68岁（2187）。 随访时间平均两年半。愈合平均时间3.2月，完全负重时间为5.8月。一例急性感染，该病人最终死亡。一例慢性感染。两例感染病人均使用DHS护翼钢板(TSP)。一例髓内钉病人延迟愈合。超过70岁病人只有30的病人恢复到术前的活动水平。,我院股骨近端骨折的治疗结果,Koval等1996年提出髋部骨折的预后与患者的年龄、损伤前的状况、活动度有关，而与骨折的类型无关。通过手术内固定，患者基本能达到较满意的临床效果。,瑞金 王蕾,2004.11,The choice of implant used in stable two-fragment fractures (type 31-A1) should be guided by the lack of possible iatrogenic problems related to the implant, not the surgery, as such. When using an intramedullary fixation device, the most important implant-related iatrogenic problem is the fracture risk around or distal to the implant,du