心肌梗死VS束支传导阻滞

心肌梗死 束支阻滞,心肌梗死超急性期,发病数小时内可出现超急期心电图改变，此期是室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机，但其图形不够典型，易被忽略。,ECG：（1）ST段斜直形抬高：ST段失去正常凹面向上的形态而变直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加，ST段远侧与增高的T波升支融合。（2）T波增高： T波增高可能是超急期最早的心电图改变，有时出现与ST段改变之前，增高的T波往往同时增宽。 （3）其他改变：如VAT（心室激动时间）延长，R波振幅增加。,超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型,心肌梗死急性期,ECG：（1）面对梗死区的导联上现ST段弓背向上型抬高，持续几小时几天，可见动态改变，ST段抬高进展很快，降低较慢，对应面导联ST段下移。（2）出现病理性Q波，QR/4，0.04s；或呈QS、Qr及R波增生不良现象，R波逐渐下降。（3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒置，倒置的程度逐渐加深，形成“冠状T”。,急性前间壁心梗的演变,A F 1-6d，G 14d， H 30d,束支阻滞完全性右束支传导阻滞,ECG：QRS波群时限0.12s；QRS波前半部接近正常，后半部在多数导联，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表现为具有宽而有切迹的S波其时限0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹， 最有特征性变化的是V1导联，呈rsR型的M波形；V1,2导联ST段轻度压低，T波倒置。,束支阻滞完全性左束支传导阻滞,ECG： QRS时限0.12s；I、V5、V6导联q波减小或消失，V1,2导联常呈QS形，或有一极小r波，主波（R或S波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为迟缓，I、V5,6导联常无S波，心电轴有不同程度的左偏趋势；ST-T方向与QRS主波方向相反。,束支阻滞左前分支阻滞,ECG：电轴显著左偏-45具有肯定价值、avL导联呈qR型，且RavLRSIIISIIQRS时间一般不明显增宽ST-T一般正常,右束支阻滞合并心肌梗死时，心电图既有右束支阻滞表现，又有显示心肌梗死改变，二者互不影响：右束支阻滞是使心室除极的后半部向量发生改变，而心肌梗死是引起心室除极的初始向量改变。心梗可以引起完左，完左基础上也可发生心梗，诊断有一定困难：左束支阻滞时，室间隔除极自右向左，起始向量发生改变，心梗也是起始向量发生改变，因此左束支阻滞合并心梗时，心梗图形常常被掩盖，其相应导联不出现Q波；有些完左心电图V1、V2导联呈QS型，ST段抬高，T波倒置，酷似急性心梗，故需鉴别。左前分支阻滞和下壁心梗均影响QRS波起始向量，前者起始向量向下，后者向上，二者并存可相互影响或掩盖,心电向量,一、前间壁（前间隔）心肌梗塞,是指室间隔前部及间隔附近左室前壁部分心肌受累。正常：这部分心肌产生起始0.01”0.02”指向右前上的向量MI：初始向量向右前向量消失，横面最为明显，起始向量向后向左移，运行中可转向前形成向后凹面或弓状，QRS环逆行，整个环在X轴之后诊断条件：横面QRS环起始向前向量消失横面QRS环在0.02”向量指向后方，QRS环逆转,病例分析患者 77岁 既往有冠心病史心电向量诊断：前间隔心肌梗塞（陈旧性）左前分支阻滞,横面,（一）前间壁心肌梗塞诊断依据QRS环起始向前向量消失横面QRS环在0.02”起始指向左后，右侧面指向后下QRS环离心支（额面）归心支（右侧面）可见蚀缺,右侧面,额面,蚀缺（bite）对心梗的诊断意义,蚀缺：是指心梗处心肌坏死，向量突然改变，QRS环相应处产生蚕食样的缺损-QRS环向内反折，有明确起点，具有一定幅度和时限-多见于较大面积穿壁性心梗,蚀缺部位：前间壁和前壁MI蚀缺多发生于QRS环起始部和离心支心尖部和侧壁MI蚀缺多在QRS环中部后基底部MI多在QRS环终末部,（二）左前分支阻滞诊断依据,额面,额面ORS环起始右下，逆行向左上，在左上呈扇形展开，QRS左上面积占总面积70%，QRS最大向量-21,二、下壁心肌梗塞,正常下壁心肌开始除极时间较早，约在心室开始除极1020ms产生，方向指向下方，偏右或偏左，当下壁心梗后，指向下方的电势消失，向量向上移位，故QRS初始即向上偏移，使额面整个QRS环横置在X轴上。,诊断标准：额面 QRS初始向上，呈顺钟向转具备以下4条中的1条：额面QRS环向上振幅0.2mV额面QRS环向上时限25ms，QRS环左向力0.3mV(左向力自QRS环从O点到QRS环与X轴相交处)额面QRS环最大角度0.2mV，向上时限25ms，环顺转,病例分析患者 40岁 下壁心肌梗塞心电向量诊断：下壁心肌梗塞左前分支阻滞,诊断依据：,额面 QRS环初始向上0.2mV，向上时限0.025s，向左上力0.25mV(0.6mV)，QRS环角度10，QRS初段与离心支顺转；-诊断下壁MIQRS归心支在离心支之上，逆转，归心支与离心支转向相反，QRS最大角度-13，左右综合向量小于-30 -符合下壁MI+LA