bipap无创呼吸机临床应用

BiPAP 呼吸机无创通气技术 BiPAP 呼吸机无创通气的概念 无创通气 Non invasiveVentilation NIV 除气管插管 气管切开以外的 无创伤的机械通气人工呼吸铁肺无创正压通气 Non invasivePositivePressureVentilation NIPPV 以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机 在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气 BiPAP 呼吸机无创通气的概念 双水平气道内正压 Bi levelPositiveAirwayPressure BiPAP 吸气相正压 InspiratoryPositiveAirwayPressure IPAP 呼气末正压 ExpiratoryPositiveAirwayPressure EPAP BiPAP 呼吸机无创通气的概念 IPAP相当于气道峰压PIP peakinspiratorypressure 帮助病人克服阻力 增大病人通气量 减少病人呼吸作功EPAP相当于呼气末正压PEEP或CPAP抵消病人的内源性PEEP 防止持续过度充气 增加功能残气量 改善氧合 减轻肺水肿 减少CO2重复呼吸BiPAP相当于PS PEEP CPAP BIPAP工作结构 呼吸机触发和切换的目的 触发信号提示呼吸机开始送气切换信号提示呼吸机停止继续送气在自主呼吸模式中 触发和切换完全由病人的呼吸作功决定触发的目的在于当病人开始吸气时 呼吸机能够及时送气 当达到病人需要的潮气量或压力后 呼吸机立即停止送气 BiPAP 呼吸机无创通气的概念 支持压力与潮气量 7508501000 病人吸气努力与潮气量 BiPAP 呼吸机的通气模式 S 自主呼吸模式T 时间控制模式S T 自主呼吸 时间控制自动切换模式CPAP 持续气道正压通气模式PC 压力控制模式PAV 成比例辅助通气模式 ProportionalAssistVentilation BiPAP 呼吸机无创通气的临床应用 BiPAP 呼吸机无创通气应用指征 临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动 血气表现PH 7 35PaCO2 50mmHg或SpO2 90 PaO2 60mmHg BiPAP 呼吸机无创通气适应范围 各种原因引起的急 慢性呼吸衰竭或急 慢性呼吸功能不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败睡眠呼吸紊乱综合症长期家庭通气 BiPAP 呼吸机无创通气适应症 COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急 慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI ARDS支气管哮喘急性发作 高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺 吸气努力与流速 容量的关系 病人吸气努力 流速 容量 正常 病理 A B C D 早期介入无创通气 垂危 传统上机时机 拔管脱机后 绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱 昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤 术后 畸形不合作 相对禁忌症气道分泌物多 排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO2 45mmHg严重酸中毒pH 7 20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞 BiPAP 呼吸机无创通气禁忌症 无创正压通气临床应用中的几点建议中华结核和呼吸杂志2002 25 3 130 4 NPPV 急诊科 ICU 普通病房 呼吸 心内 神内 妇产 儿科 围手术期 外科 麻醉 家庭 社区 康复治疗 无创通气的适用范围 慢性阻塞性肺疾病全球创议GOLD COPD急性加重期无创通气的选择标准中至重度呼吸困难 伴有辅助呼吸肌肉的参与和腹部矛盾运动中至重度酸中毒 Ph7 30 7 35 和高碳酸血症 PaCO245 60mmHg 呼吸频率 25次 分COPD稳定期中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗 中华内科杂志2001 7 489 有创与无创的序贯治疗 肺部感染控制窗支气管 肺部感染影较前明显吸收 无明显斑片影SIMV频率10 12次 分 PSV10 12cmH2O至少有以下一项体温较前下降并低于38 C外周血白细胞低于10000个 mm3或较以前下降2000个 mm3以上痰量明显减少 痰色转白或变浅 黏度降低并在II度以下 中度粘痰 结果序贯治疗组的机械通气时间 住ICU时间以及呼吸机相关肺炎发生例数都明显低于对照组 中华结核和呼吸杂志2000 4 23 4 212 6 急性肺水肿 肺泡毛细血管膜 间质部 毛细血管 肺泡 正常肺泡 毛细血管结构 液体进入肺泡 病理生理 影响气体交换 加重心脏后负荷 胸腔负压与心脏前后负荷 左心室后负荷 左心室跨壁压 心室内压 胸腔内压胸腔负压显著增加后负荷左心室前负荷低水平的胸腔负压 前负荷随胸腔负压的增大而增加高水平的胸腔负压 胸腔负压增大而前负荷维持不变 胸腔负压 回心血流量 限流效应 主要机制 正压通气提高胸内压减少腔静脉血液回流降低心脏前负荷正压通气期间吸气相压力增高 呼气相压力降低对心脏有类似于 挤压 的效果增加左心射血分数正压通气 腔静脉血液回流减少促进了全身血液的再分布 肾脏血流量增加肾小球滤过增加尿量增加降低后负荷可降低患者呼吸功 减轻呼吸窘迫症状 降低氧耗 同时也降低了心脏的工作负荷 有利于心衰恢复减少肺泡渗出 减轻肺水肿 无创正压通气对肺水肿的作用 肺泡内压增加胸腔负压适当下降后负荷等值下降回心血流量和前负荷无明显影响心输出量增加 血压改善冠脉供血改善比强心剂和利尿剂作用快且安全比扩血管药物安全扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价 应用不当还可降低心输出量 BiPAP 呼吸机通气的成功因素 早期介入耐心训练病人仔细观察 及时调整呼吸机设置及时处置并发症必要时使用湿化器全面的培训计划 应用BiPAP 呼吸机的成功指征 病人感觉舒适 同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高上机1 2小时后 PaCO2改善 BiPAP 呼吸机失败指征 肺性脑病加重 病人烦躁不安不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症RespiratoryCare1997 42 364 367 BiPAP 呼吸机的设置 模式 S TIPAP 6 10cmH2OEPAP 4cmH2OBPM 8考察鼻 面罩使用情况大小 位置 松紧度 漏气量调整BPM以保证最低通气量设置报警值Hi Lo IPAP 3 4cmH2O IPAP 3 4cmH2O设定压力报警延迟 30秒 使用BiPAP 呼吸机之前 正确选择有应用无创通气指征的病人尽可能了解病人的具体病情对即将设置的目标参数有大致的估计把握不准的病人尽量剔除正确连接呼吸机为病人选择最合适的鼻 面罩和头带亲自试机 体会呼吸机的工作性能充分做好病人及家属的思想工作 以便配合使用 漏气阀的异同 右下 普通漏气口 通过一个定制的小孔漏气 不足之处是压力大的时候 会有啸叫 方向选择不好 会一直有气吹到病人头颈部 引起不适 白色硅胶盖子打开 可以接氧气管 左下 静音漏气口 漏气量与普通漏气口相当 由两个组件套在一起 使得病人的漏气顺着螺纹管外壁向下排出 解决了普通漏气口的弊端 但没有接氧口的设计 上 PEV平台漏气阀 由三个部件组成 起作用的是当中的膜片 使得漏气量比较平稳 漏气量较大 呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显 BiPAP 呼吸机使用中的常见问题 呼吸困难症状加重 原因 精神紧张 鼻 面罩恐惧过度用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高 影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症 如未经引流的气胸其它非医学因素 经济 解决方法 加强病人辅导和训练调整合适的EPAP调整合适的PS仔细查体排除禁忌症 同步不良 原因 精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障 解决方法 加强病人的辅导和训练调整鼻 面罩的佩带 加用下颌带 减少漏气口的开放 检查管道是否漏气及时清除管道积水 调整合适的湿化温度维修 低氧血症改善不明显 原因 EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多 排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施 解决方法 适当调整EPAP水平 增大FRC 功能残气量 注意同时提高IPAP检查氧源提高吸入氧流量及时吸痰调整合适的漏气量延长治疗时间调整其它治疗措施 CO2潴留改善不明显 原因 PS 支持压力 不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多 排出不畅治疗时间不够合并OSA 夜间EPAP水平未调整其它治疗 解决方法 增大PS适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀适当调节EPAP 抵消PEEPi 减少重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP水平调整其它治疗 鼻 面罩的管理 漏气过多口部漏气 面罩 下颌带鼻 面罩型号及头带调整咽部刺激 干燥普通恒温湿化