冠心病高血压实习课

1.认证心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现,掌握其诊断和鉴别诊断及其防治措施。 2.认证高血压的临床表现,掌握其诊断和鉴别诊断及其防治措施。,实习目的和要求,实习病例,病例1 急性心肌梗死 示教病例2 心绞痛合并高血压 分组问病史及查体病例3 急性心肌梗死 分组问病史及查体,问诊内容,一般项目主诉 :本次就诊最主要原因及其持续时间现病史： 1 起病情况与患病时间 2 主要症状的特点 3 病因与诱因 4 病情的发展与演变 5 伴随症状 6 诊治经过 7 病程中一般情况,问诊内容,既往史 与所患疾病密切相关疾病如：高血压、糖尿病、脑血管病等 ，外伤及手术史，食物药物过敏史等个人史及家族史等,问诊技巧,消除患者紧张情绪充分倾听，适当插话注意系统性和目的性避免医学术语态度温和，举止友善，注重人文关怀,要求,描述该病历主诉及现病史诊断是什么？诊断依据是什么？ 心绞痛分型 心肌梗死分型？部位？ 高血压病分级及危险分层？,心绞痛（angina pectoris）,主要分为：稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（unstable angina pectoris）,硝酸酯制剂：常用的有：硝酸异山梨醇（消心痛）、5-单硝异山梨酯等受体阻滞剂：常用制剂有心得安，比索洛尔和美托洛尔。钙拮抗剂：常用的有硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓,心绞痛治疗：一、药物治疗,抗心绞痛和抗缺血治疗,抗血小板治疗：阿斯匹林，氯吡格雷调脂治疗：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀(P271)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)二、抗栓及抗凝治疗三、经皮冠状动脉介入治疗,预防心肌梗死和猝死的药物治疗,急性心梗诊断,以下三项中具备二项即可诊断：典型临床表现特征性ECG表现心肌酶谱或肌钙蛋白改变,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层,心肌梗死鉴别诊断,心绞痛和急性心肌梗死的鉴别,与梗死大小 部位 侧枝循环有关胸痛 心绞痛 急性心肌梗死 1部位 胸骨上、中段之后 相同 2性质 压榨性或窒息性 更剧烈 3诱因 劳力、情绪激动等 不常有 4时限 短，15分钟以内 长，数小时 5频率 频繁发作 不频繁 6硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差,心绞痛和急性心肌梗死的鉴别,鉴别项目 心绞痛 急性心肌梗死 血压 升高或无显著改变 常降低，甚至休克心包摩擦音 无 可有坏死物质吸收的表现 1发热 无 常有 2血白细胞增加 无 常有 嗜酸性粒细胞减少 无 常有 3血沉增快 无 常有 4血清心肌酶增高 无 有心电图变化 无变化或暂时性ST段变化 特征性和动态性变化,治 疗,最重要为心肌再灌注治疗 溶栓 冠脉介入治疗 主动脉-冠状动脉旁路移植术,高血压诊断标准,高血压的标准： 收缩压（Systolic pressure ）140mmHg和/或 舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg高血压的分级： 采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表1）,表1 血压的定义和分类 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 理想血压 120 和 80正常血压 130 和 85正常高值 130139 或 8589高血压 1级（轻度） 140159 或 9099 亚组：临界高血压 140149 或 9094 2级（中度） 160179 或 100109 3级（重度） 180 或 110单纯收缩期高血压 140 和 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准,表 高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史高血压 级 级级 无危险因素 低危 中危 高危 个危险因素中危 中危 极高危 3个以上危险因素或糖尿 高危 高危 极高危 病，或靶器官损害 有并发症 极高危 极高危 极高危 低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为15、1520、2030及30。,鉴别诊断：见继发性高血压,高血压治疗,多数患者需要联合二种以上抗高血压药物 合理的两种降压药物联用方案