ACC心衰治疗指南

ACCF/AHA心衰诊治指南（2013）,2,HFrEF和HFpEF的定义,3,心功能分级,4,概述,年龄40岁美国人心衰的风险是20%确诊心衰后5年的死亡率50%,5,心衰重要的危险因素,高血压糖尿病动脉粥样硬化性疾病：冠心病、脑血管病、外周血管疾病代谢综合征：具备以下5个因素中的3项：（1）腹部肥胖；（2）高甘油三酯血症；（3）高密度胆固醇降低；（4）高血压；（5）空腹血糖升高,6,结构性心脏病及其他原因,扩张性心肌病家族性心肌病内分泌及代谢因素导致的心肌病：肥胖、糖尿病性心肌病、甲状腺功能异常、肢端肥大症、生长激素缺乏症中毒性心肌病：酒精、可卡因、肿瘤治疗相关的心肌损伤、营养等心动过速性心肌病感染风湿性疾病,7,应激性心肌病（Takotsubo）,1990年，日本首次报道，急性期左室收缩末期形状像日本捕章鱼的“篓”由应激诱发，表现为急性可逆性左室功能障碍，而无冠心病史,8,应激性心肌病（Takotsubo）,女性多见，约占82100，尤其是绝经后中老年妇女大多数病人有明显诱因（应激），如脑血管病胸痛、胸闷约占2/3，可有剧烈胸痛，气促晕厥，类似急性心肌梗死急性期约22出现急性肺水肿，15心源性休克，9室性心律失常，室速，室颤,9,应激性心肌病（Takotsubo）ECG改变,90患者ST抬高，27Q波，97T波倒置。大多数病初胸前导联ST段抬高，继之在下壁导联和胸前导联出现T波倒置。心电图异常可因心功能的恢复完全正常化,急性期,亚急期,恢复期,青岛市中心医院ICU,10,应激性心肌病（Takotsubo）,心肌酶学改变：约一半病人CK-MB, TNI一过性轻、中度升高超声心动图：急性的一过性室壁运动异常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部运动减弱或消失，心底部运动增强；一过性心功能受损，射血分数下降冠脉造影：无明显冠脉狭窄，部分病例可诱发冠脉痉挛（21）左室造影：心尖部或左室中部无或低动力学状态，左室射血分数降低，收缩期外形呈球形改变，像“章鱼篓”,11,应激性心肌病（Takotsubo）,左室心功能的变化呈暂时性、可逆性特点，多数在数周内恢复，预后良好文献报道时间从3周到12月不等，心功能可以完全恢复正常，极少数有复发现象治疗无特殊，推荐阻断剂,12,临床评估的建议：,类：根据病史、体格检查寻找引起心衰的基础病因（Level C）特发性DCM的患者，查找家族史（Level C）评估患者容量状态、生命体征，包括体重、颈静脉压、周围性水肿、端坐呼吸（Level B）病史包括：家族史、既往病史、发病时间、诱发因素、治疗情况、体重变化、缺血发作的症状等查体包括：生命体征、BMI、体位改变对血压/心率的影响、心音、杂音、肺功能的情况等 a ：风险评分,13,辅助检查：,类：血尿常规、血生化（包括肝肾功）、血脂、血糖、甲状腺功能（Level C）连续性监测，包括血电解质、肾功能（Level C）12导联心电图（Level C）BNP或NT-proBNP a ：在特定的病人筛选血色素沉着症、HIV在特定的病人针对性检测风湿病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤,14,辅助检查：,b ：其他的生化指标，如心肌坏死标记物 心肌坏死标记物（cTnT/cTnI）：心衰患者常出现异常，即使是无缺血性心脏病，表明在心衰的患者存在心肌的坏死。心肌坏死标记物升高，常常伴随心功能恶化、死亡率增高；治疗后如果心肌坏死标记物降低，通常预后要好,15,可引起BNP升高的原因：,心源性原因：心衰心肌病ACS瓣膜性心肌病心包疾病心肌炎房颤心脏手术心肺复苏,非心源性原因：高龄贫血肾功能衰竭呼吸系统疾病重病菌血症严重烧伤中毒损伤,16,非侵入性影像学检查,17,侵入性检查,18,治疗：Stage A,19,治疗：Stage B,20,治疗：Stage B,21,治疗：Stage C,22,药物治疗：Stage C （HFrEF）,NYHA Class ,ACEI/ARB +-B,容量负荷过重，NYHA ,非裔美国人，持续有心衰症状，NYHA ,NYHA ，肌酐清除率30ml/min，K+5mmol/L突然停药会导致临床症状的恶化已经应用ACEI+-B仍有症状，但不适合用醛固酮受体拮抗剂的患者，加用ARB（b，A）不推荐常规联用“ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂”（有害，C）,25,ACEI/ARB的通常用法及剂量,26,-B,所有HFrEF的患者，均须应用三种-B之一（比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔）降低发病率和死亡率，除非有禁忌禁忌：心衰病情尚不稳定慎用：在气道高敏的患者，也应当应用，需谨慎观察副作用；钠水潴留-B应在ACEI/ARB小剂量时加用，比ACEI/ARB大剂量时加用效果更好-B应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重从小剂量开始应用，密切观察，无副作用或任何的副作用均消失后逐步增加剂量，85%的患者能够耐受-B治疗避免突然停药，可引起病情恶化,青岛市中心医院ICU,27,-B副作用,钠水潴留，心衰恶化。但不是中断长期-B治疗的指征乏力心动过缓，传导阻滞。多无症状，不需特殊治疗。如果心动过缓引起黑蒙、头晕，或出现二度以上传导阻滞， -B应减量低血压。ACEI和-B在一天中不同时间给药，以减轻低血压的发生；或者将利尿剂减量，减少低血压；如果有其他的临床证据（如器官低灌注）应考虑减量或中断治疗,28,醛固酮受体拮抗剂,所有NYHA 级且LVEF35%的患者，均给以醛固酮受体拮抗剂降低死亡率（Class ，Level A）应用时患者Cr2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+5.0mmol/L （Class ，Level B）螺内酯：12.5mg qd 或隔天一次，维持量：12.5-25mg/d,29,直接血管扩张剂：肼苯哒嗪，硝酸异山梨酯,Class ，Level A 在NYHA -的HFrEF非裔美国人，已应用口服ACEI/ARB和-B，联合应用直接血管扩张剂肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，能降低病死率Class a，Level B 在既往或目前有症状的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或低血压，或肾功能不全，可联合应用肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，降低病死率初始剂量：肼苯哒嗪37.5mg tid+硝酸异山梨酯20mg tid，增加至肼苯哒嗪75mg tid+硝酸异山梨酯40mg tid,30,地高辛,Class a，Level B 在HFrEF患者，如无禁忌，地高辛可降低住院率剂量：地高辛 0.1250.25mg qd，如果患者70岁，或肾功能不全，或消瘦，应用更小剂量，0.125mg qd或隔日一次；高剂量0.3750.5mg qd很少应用地高辛的副作用主要出现在大剂量应用时，特别是老年患者，但大剂量地高辛无特别的益处。副作用包括：胃肠道反应，室性心律失常，神经系统副作用（视觉异常，定向力障碍，恍惚）,31,地高辛, 地高辛的副作用常常出现在低剂量时，如与以下药物合用，中毒的可能性会增大：克拉霉素，红霉素，伊曲康唑，环孢素，普罗帕酮，奎尼丁，维拉帕米，应减量应用 低体重，或肾功能受损的患者，血清地高辛浓度增加，易引起中毒,32,其他药物：抗凝剂（华法林，因子抑制剂）, Class ，Level A 慢性心衰合并房颤，且有脑卒中危险因素（高血压，糖尿病，既往脑栓塞或TIA病史，或年龄75岁）应给予抗凝治疗；采用个体化治疗，并监测INR Class a，Level B 慢性心衰合并房颤，无脑卒中危险因素的患者，给以抗凝治疗 Class ，Level B（无益处） 慢性心衰，无房颤、血栓栓塞史的患者，不建议使用抗凝剂,33,其他药物：他汀类降脂药, Class ，Level A（无益处） 无其他适应症的心衰患者应用他汀类降脂药,青岛市中心医院ICU,34,其他药物：Omega-3脂肪酸, Class a，Level B 在NYHA -级心衰患者，给予Omega-3多不饱和脂肪酸，以降低死亡率和住院率,35,未证实有效，或可能加重心衰的药物, Class ，无益处 1.营养支持治疗（Level B） 2.激素治疗，而无相应的激素缺乏情况（Level C） Class ，有害 1.任何已知的对心衰治疗有害的药物应避免使用或停用，如多数的抗心律失常药、CCB，NSAIDs，噻唑烷二酮药。类和抗心律失常药应避免应用，只有胺碘酮和多非利特对死亡率显示中性效果，可以应用（Level B） 2.长期静脉输注正性肌力药物对HFrEF有潜在危害，除非是常规治疗无效，为了缓解终末期患者的症状（Level C）,36,Stage C，HFpEF, Class 1.控制血压，降低发病率（Level B） 2.利尿剂减轻容量负荷过重的症状 Class a （Level C） 1.有心肌缺血症状的CAD患者，应实行冠脉再血管化治疗 2.根据指南控制房颤，改善症状 3.有高血压的患者，应用-B，ACEI，ARB控制血压 Class b 应用ARB可能会降低病人的住院率（Level B） Class 不推荐常规应用营养支持治疗（Level C）,37,Stage C，HFrEF：器械治疗, Class 1. ICD（植入式心脏除颤仪）：非缺血性扩张型心肌病，或心肌梗死40天后LVEF35%、心功能NYHA 或级并有心衰症状的患者，ICD预防猝死（Level A） 2. CRT（心脏再同步化治疗）：NYHA 级， LVEF35%，窦性心律，左束支传导阻滞，QRS波群宽度150ms （Level A） Class 1. CRT不推荐：NYHA或级，无左束支传导阻滞，QRS150ms的患者（Level B） 2. CRT不推荐：患者预期寿命1年,38,Stage D：难治性心衰，终末期心衰, ESC定义 1.严重的心衰症状（休息或轻微活动即诱发气短、乏力） 2.钠水潴留（肺水肿、肢体水肿）心输出量降低（低血压） 3.心功能不全的客观证据（如下之一）：1）LVEF16mmHg；4）BNP或NT-proBNP明显升高，排除非心源性因素 4.心脏功能严重损害的表现之一：1）不能进行体育锻炼；2）6分钟步行300m；3）Peak Vo212-14ml/kg.min 5.过去6个月中至少1次心衰住院 6.尽管努力尝试了最优化治疗，,39,Stage D：难治性心衰，终末期心衰, 1.排除引起心衰症状的其他原因，如呼吸系统疾患，甲状腺功能异常 2.患者有没有遵从医嘱治疗？是否限盐？监测体重？ 3.重新审视以前的治疗，所有适合的治疗措施都实施了？,40,Stage D：提示难治性心衰的临床特征, 1.在过去一年中多次心衰住院（2次） 2.肾功能进行性恶化 3.无特殊原因的体重减轻 4.因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEI治疗 5.因心衰恶化或低血压而不能耐受-B治疗 6.经常发生低血压SBP90mmHg 7.轻微活动（如穿衣服）即出现心衰症状 8.平路步行不到1个街区即出现胸闷、明显乏力 9.最近经常需要增加利尿剂的用量，达到呋塞米160mg/d 10.血钠进行性下降，133mmol/L 11.ICD频繁放电,41,Stage D：难治性心衰, 限制液体的入量：1.52L/d，特别是在低钠血症的患者，减轻充血的症状（Class a，Level C） 低钠血症常见，且预后差。主要由于机体排出自由水的能力降低 交感神经系统和Ang激活，使运输到远曲小管的钠减少，精氨酸加压素使远曲小管水的回吸收增加， Ang激活病人口渴感增加，引起钠水潴留,42,Stage D：难治性心衰-强心剂的应用, 临时静脉应用强心剂改善症状，增加器官的血供（，C） 持续性静脉应用强心剂，过渡到病人接受器械治疗或心脏移植（a，B ） 如果没有低血压、低心输出量、低灌注的情况，长期静脉应用强心剂是有害的（，B） 静脉应用的强心剂包括：多巴胺，多巴酚丁胺，米利农,43,心衰加重的诱因, 没有遵从医嘱维持治疗，钠水潴留 急性心肌缺血 高血压控制不良 房颤，及其他心律失常 应用负性肌力药物，如维拉帕米，硝苯地平，-B 肺栓塞 应用增加钠水潴留的药物，如激素，NSAIDs，噻唑