2025年病历书写规范培训试题(附答案)

2025年病历书写规范培训试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母填入括号内）1.2025年《病历书写基本规范》规定，首次病程记录必须在患者入院后多少小时内完成（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.下列关于“主诉”书写要求的描述，正确的是（）A.可使用诊断术语B.不得超过15个汉字C.必须包括症状、部位及持续时间D.允许使用病人自述的方言3.对抢救记录的书写时限，下列哪项符合2025版规范（）A.抢救结束后2小时内补记B.抢救结束后4小时内补记C.抢救结束后6小时内补记，并注明“抢救记录”D.抢救结束后12小时内补记4.电子病历系统打印的纸质病历，下列哪项必须手写签名（）A.入院记录B.手术清点记录C.首次病程记录D.日常病程记录5.2025版规范首次提出“病历风险分级标识”，下列哪类病历必须标注红色标识（）A.普通阑尾炎B.妊娠期糖尿病C.疑似传染病D.慢性阻塞性肺疾病6.关于“既往史”记录顺序，2025版推荐的最佳顺序为（）A.手术外伤史→输血史→过敏史→传染病史B.过敏史→手术外伤史→输血史→传染病史C.传染病史→过敏史→手术外伤史→输血史D.输血史→传染病史→过敏史→手术外伤史7.对住院超过30天的患者，必须书写的专项记录是（）A.阶段小结B.疑难病例讨论C.住院30天评价记录D.医疗质量安全事件报告8.下列哪项属于2025版新增的手术安全核查表必填项目（）A.手术切口清洁程度B.手术用血指征C.术后抗菌药物选择D.术前影像定位图片编号9.对“死亡记录”书写时限的要求是（）A.患者死亡后2小时内B.患者死亡后6小时内C.患者死亡后12小时内D.患者死亡后24小时内10.2025版规范规定，日常病程记录最低频次为（）A.住院患者至少每3天一次B.病危患者至少每天一次C.术后患者至少连续记录3天每天一次D.化疗患者每周期一次11.下列哪项不是“知情同意书”必须具备的法律要素（）A.诊疗方案B.替代方案C.费用明细D.医生签名并注明时间12.关于“修正诊断”书写，下列哪项正确（）A.只能由主任医师书写B.必须注明修正理由C.不允许在出院诊断中修正D.修正诊断无需患者知情13.2025版新增“抗菌药物使用记录单”，要求记录内容不包括（）A.用药指征评分B.联合用药理由C.药品批号D.患者体重指数14.下列哪项属于“术前小结”必须包含的内容（）A.术前抗生素皮试结果B.术中出血量预估C.手术适应症与禁忌症D.术后镇痛方案15.对“输血治疗知情同意书”，2025版要求必须双签名的人员是（）A.主治医师与护士长B.副主任医师与患者C.主治医师与患者D.主任医师与输血科医师16.下列关于“出院记录”的描述，错误的是（）A.一式两份，一份交患者B.出院诊断须使用ICD11编码C.出院医嘱须包括随访间隔D.出院记录可由实习医生单独书写17.2025版规范首次要求“日间手术”病历中必须附加（）A.术后24小时电话随访记录B.术后48小时复查血常规C.术后72小时疼痛评分D.术后7天切口照片18.对“危急值”记录，下列哪项必须手写（）A.报告时间B.处理措施C.接收人签名D.复查结果19.下列哪项属于“首次护理评估单”新增必填项目（）A.跌倒风险评分B.压疮风险评分C.营养风险评分D.自杀风险评分20.2025版规定，病历质量评级为“丙级”的病历，其单项否决指标是（）A.缺手术记录B.缺入院记录C.缺首次病程记录D.缺出院记录21.对“多学科会诊记录”书写，下列哪项正确（）A.由会诊科室住院医师汇总B.必须附会诊专家签字表C.可后补于出院前24小时D.只需记录最终意见22.下列哪项不是“抢救医嘱”书写要求（）A.精确到分钟B.可下达口头医嘱C.事后6小时内补记D.补记时须注明“抢救时口头医嘱”23.2025版新增“电子病历区块链存证”要求，下列哪类数据必须上链（）A.入院诊断B.手术记录C.死亡记录D.门诊处方24.对“产科新生儿记录”书写，下列哪项必须在出生后2小时内完成（）A.阿氏评分B.出生体重C.新生儿脚印D.新生儿听力筛查25.下列哪项属于“日间化疗病历”特有的记录单（）A.化疗药物外渗观察单B.化疗后24小时随访单C.化疗知情同意书D.化疗药物剂量计算单26.2025版规范规定，住院病历保存期限自患者最后一次出院起不少于（）A.10年B.15年C.30年D.永久27.对“电子病历复制粘贴”监管，2025版提出“同源比对”机制，其比对核心字段是（）A.入院时间+主诉B.手术日期+术者C.体温单+用药医嘱D.诊断编码+病程日期28.下列哪项属于“病历首页”新增数据质量指标（）A.主要诊断编码正确率B.手术切口愈合等级C.住院费用分类准确率D.患者满意度评分29.对“临床路径变异记录”书写，下列哪项正确（）A.仅记录负变异B.仅记录正变异C.正负变异均记录并分析D.无需分析原因30.2025版规定，下列哪类手术必须附加“手术视频索引号”（）A.腹腔镜胆囊切除B.甲状腺部分切除C.经导管主动脉瓣置换D.骨折切开复位内固定二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选少选均不得分）31.下列哪些属于“首次病程记录”必须包含的要素（）A.病例特点B.诊断依据C.鉴别诊断D.诊疗计划E.预后评估32.2025版规范中，下列哪些情况必须启动“病历封存”程序（）A.患者死亡且家属对死因有异议B.发生医疗纠纷且患方提出封存C.医院主动要求封存D.媒体介入报道E.医保部门飞行检查33.下列哪些属于“手术安全核查表”三方共同核查时点（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.手术结束后D.患者离室前E.术后24小时34.2025版新增“抗菌药物使用评估记录”必须填写的内容包括（）A.用药指征评分B.病原学送检结果C.疗效评估D.不良反应E.药师审核意见35.下列哪些属于“死亡讨论”必须参加的人员（）A.科主任B.医疗组长C.护理组长D.病理医师E.患者家属代表36.关于“日间手术”病历，下列哪些记录可简化但不可缺项（）A.术前小结B.手术记录C.麻醉记录D.术后首次病程E.出院记录37.2025版规范中，下列哪些属于“电子病历系统”必须提供的安全功能（）A.分级授权B.操作日志留痕C.病历内容加密D.区块链存证接口E.自动备份38.下列哪些属于“住院30天评价记录”必须分析的内容（）A.住院日延长原因B.感染发生率C.再手术率D.医疗费用占比E.患者满意度39.对“输血不良反应记录”书写，下列哪些项目必须填写（）A.输血开始时间B.症状出现时间C.处理措施D.上报血站时间E.复查实验室指标40.2025版规定，下列哪些属于“病历质量检查”单项否决指标（）A.缺手术记录B.缺麻醉记录C.缺输血同意书D.缺出院记录E.缺死亡讨论三、填空题（每空1分，共20分）41.2025版规范要求，首次病程记录必须在患者入院后________小时内完成，记录时间精确到________。42.主诉应简明扼要，一般不超过________个汉字，避免使用________术语。43.死亡记录必须在患者死亡后________小时内完成，死亡讨论必须在________天内完成。44.手术安全核查表三方指________、________、________。45.2025版新增“抗菌药物使用评估记录”要求用药________小时后必须评估疗效。46.电子病历系统必须保存操作日志不少于________年，日志应包括________、________、________三要素。47.住院病历保存期限自患者最后一次出院起不少于________年，产科新生儿病历保存期限为________年。48.2025版规定，危急值报告至临床科室后，必须在________分钟内处理并记录。49.日间手术患者离院前必须完成________评分，评分≥________分方可离院。50.病历首页中主要诊断编码必须使用________版本，手术编码必须使用________版本。四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）51.2025版允许使用电子签名替代手写签名，但手术清点记录仍需手写双签名。（）52.主诉可以使用“发现血糖升高1周”这样的诊断性术语。（）53.抢救记录可以补记，但必须在抢救结束后6小时内完成，并注明“补记”字样。（）54.日间化疗病历可以不写首次病程记录。（）55.2025版规定，住院超过30天的患者必须书写阶段小结，但无需科主任签字。（）56.电子病历复制粘贴内容超过200字必须触发系统预警。（）57.死亡讨论记录可由住院医师单独书写，无需科主任签字。（）58.2025版首次将“患者体重指数”纳入首次护理评估单必填项。（）59.输血不良反应记录只需在病历中记录，无需上报血站。（）60.2025版要求所有手术视频必须上传至省级监管平台并获取索引号。（）五、简答题（每题6分，共30分）61.简述2025版规范中“首次病程记录”书写五大要素，并说明各要素的核心内容。62.列举2025版规范中“日间手术”病历必须包含的六项核心记录，并说明其书写时限。63.说明“抗菌药物使用评估记录”中疗效评估的具体流程及评分标准。64.阐述“病历区块链存证”技术的实施意义及2025版要求的上链数据范围。65.住院患者第35天，科主任要求书写“住院30天评价记录”，请列出该记录必须包含的五项分析内容，并给出模板示例。六、应用题（共40分）66.病历分析题（20分）阅读以下摘录：患者张××，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2025031214:30急诊入院。入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死。15:00行急诊PCI，术中发生室颤，经电击复律成功，15:40置支架1枚。术后转入CCU，031301:20患者突发意识丧失，心电监护示室颤，抢救无效，01:45宣布死亡。问题：（1）指出上述事件中需书写的三项关键记录及时限。（6分）（2）列出死亡讨论必须参加的四类人员及其职责。（8分）（3）给出“死亡记录”中“死亡原因”栏的标准化填写模板。（6分）67.综合操作题（20分）背景：患者李××，女，45岁，体重78kg，BMI29.5kg/m²，因“子宫肌瘤”于20250401入院，计划0403行腹腔镜全子宫切除术。患者既往青霉素过敏。任务：（1）请完整书写“术前小结”（含诊断依据、手术指征、禁忌症、术前准备、麻醉方式、手术方式、术后注意事项、知情同意、手术风险评估、抗菌药物预防方案）。（12分）（2）根据2025版规范，列出该患者术后必须连续记录的三项专项评估及记录时限。（8分）七、答案一、单项选择题1.C2.C3.C4.B5.C6.A7.C8.D9.D10.B11.C12.B13.D14.C15.C16.D17.A18.C19.C20.A21.B22.C23.C24.C25.B26.C27.A28.A29.C30.C二、多项选择题31.ABCD32.AB33.ABD34.ABCDE35.ABCD36.ABDE37.ABCDE38.ABCD39.ABCDE40.ABCDE三、填空题41.6；分钟42.20；诊断43.24；744.手术医师；麻醉医师；手术室护士45.48～7246.15；操作人；操作时间；操作内容47.30；永久48.1549.PAD（PostAnesthesiaDischarge）；950.ICD11；ICD11PCS四、判断题51.√52.×53.√54.×55.×56.√57.×58.√59.×60.×五、简答题（答案要点）61.五大要素：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、预后评估。核心内容分别对应患者主客观资料、支持诊断的证据、排除其他疾病的理由、具体检查治疗安排、病情可能走向及告知要点。62.六项核心记录：术前小结（术前24h）、手术安全核查表（术日）、手术记录（术后24h）、麻醉记录（术毕即时）、术后首次病程（术后2h内）、出院记录（离院前）。书写