耳鸣诊疗误区

耳鸣诊疗误区、流程及病例分析,北京大学人民医院 余力生,耳鸣定义,“神经性耳鸣”非国际通用。听觉传导通路上任何一个或多个部位病变均可引起耳鸣。真正的听神经本身病变的发病率很低。用“神经性耳鸣”来命名原因不明的耳鸣是不准确的。国外建议用主观性特发性耳鸣（subjective idiopathic tinnitus (SIT)），国内则建议使用“特发性耳鸣”这一概念来命名截止就诊时为止，原因不明的各种耳鸣。应该说出现耳鸣症状，一定有原因，遗憾的是靠现有的医疗诊断手段还不足以查清病因，所以称之为特发性耳鸣。一旦查明病因，应以原发病来重新命名诊断，此时耳鸣只是这种疾病的伴发症状之一。,耳鸣的基本诊疗原则,耳鸣常是某种疾病的伴随症状，耳鸣的基本诊疗原则是明确并治疗原发病。针对原发病治疗后，如甲状腺功能低下引起的耳鸣，经甲状腺片治疗，患者耳鸣多可自行消失。颈椎病引起的耳鸣，积极处理颈椎病变后，有70%的患者耳鸣可减轻或消失。病因不明者则要根据专科检查结果进行分类，确定病变部位，制定个体化治疗方案。,耳鸣客观检查,目前还没有特别准确的客观检查手段。虽然常规听力学检查可发现一些中、内耳病变，PET-CT、功能性核磁共振能够发现听觉皮层的功能异常，还缺乏客观直接的量化评估手段。耳鸣频率匹配检查仍有较大临床意义，因为低中频耳鸣往往提示中、内耳病变，疗效较好。而高调耳鸣和颅鸣则常提示听神经或听中枢病变，药物治疗效果往往欠佳。双侧耳鸣如果同频，往往提示为中枢性耳鸣。因为无论是耳蜗还是听神经都有严格的频率排布。很难想象双侧外周同时在同一部位发生病变。而耳鸣声音是复音的话，则提示听觉通路的多个部位存在病变,耳鸣难题,另一个难题是缺乏统一的疗效判定标准。曾有以耳鸣频率匹配和响度试验结果来判定耳鸣疗效。但大量临床研究显示，耳鸣的响度一般只在听阈上5dB，很少超过10dB。它属于心理声学的范畴，因此响度大小与耳鸣患者主观感觉的痛苦程度之间并没有直接的量化关系。Feldmann的耳鸣严重程度6级评分较为粗略。国内李明和刘蓬等人提出的耳鸣评价量表较为简单实用，对于慢性耳鸣的疗效评估有较大帮助。建议在临床上试用。,耳鸣严重程度评估指数及评分标准表,评分标准,评估根据最近一周表现，出现时间2/3时间为“总是”根据此表将耳鸣分为15级1级6分2级：710分3级：1114分4级：1518分5级：1921分,耳鸣病因,耳鸣病因数以百计，临床能明确病因的不到10%。尽管如此，耳鸣的诊治仍然首先要强调病因诊断和病因治疗。耳鸣病因检查的重点首先是除外所谓“危险性耳鸣”，即可能危及生命的疾病，如小脑桥角占位性病变（如听神经瘤）、鼻咽癌等。除了ABR等听力检查手段除外蜗后病变以外，影像学检查推荐MRI。由于人的内听道直径约为9mm，所以常规CT检查很难发现10分钟。在给药完毕后如耳鸣改善，则为利多卡因阳性。利多卡因可能不是直接作用于内耳，而主要是作用于外周神经。因此利多卡因阳性的耳鸣可以称为外周神经性耳鸣。它可指导以后的用药方案。,影像学检查,必要时可行CT及MRI检查，以除外颅内特别是小脑桥角的占位性病变以及第八颅神经压迫综合症。正电子发射断层(PET)：耳鸣的病人可以出现异常表现，有望在临床进行应用。,急性耳鸣(病程1年),由于听觉中枢对声音有记忆存储现象，听觉通路长期异常信号产生的听觉刺激会引起听觉中枢的改变，因此药物或手术治疗都不能取得满意效果。要根据患者对耳鸣的耐受代偿情况选择不同的治疗方式,代偿性耳鸣,指耳鸣较轻，病人能够耐受，未出现注意力分散、记忆力下降、睡眠障碍、头痛、过度兴奋、抑郁等神经精神症状者，可以对病人进行解释说明，不用进行特殊治疗。,失代偿性耳鸣,指耳鸣较重，病人无法忍受，出现上述一系列神经精神症状者，对此型患者应首先对神经衰弱或焦虑征进行治疗，药物治疗应选择谷维素、氯硝安定、阿普唑仑、枣仁安神、安神补心等。还要教会患者学会对耳鸣适应。耳鸣多在安静情况下加重。白天主要是环境噪声起到了掩蔽的作用。因此耳鸣病人要尽量回避安静的环境，适当制作背景噪声如轻音乐，佛教音乐，金鱼缸水流的声音等。必要时可进行习服治疗。伴听力下降者，可采用助听器进行治疗。可单独进行一套特殊的编程，把环境噪声放大，可到屏蔽耳鸣作用。,耳鸣新疗法,人工耳蜗植入磁疗电刺激治疗G -氨基丁酸A受体（GABA- AR）已确定为中枢型耳鸣的生化标记。针对GABA- AR的靶向治疗，可长期缓解耳鸣。耳鸣习服治疗(包括音乐枕头等）、脱敏疗法、行为认知疗法,注意,最后需要强调的是尽管现在有习服治疗（声疗）、磁场治疗、人工耳蜗治疗等耳鸣治疗的方法出现，有报告显示磁场治疗耳鸣的有效率在40%左右，人工耳蜗治疗耳鸣的有效率在80%以上，但针对耳鸣的咨询仍然是耳鸣，特别是慢性耳鸣治疗的根本。而耳鸣咨询治疗的质量好坏，直接取决于接诊的耳科医生的耳科知识和对耳鸣的了解程度。,误区,耳鸣患者希望通过某种特效方法彻底消除耳鸣，而这在目前很难做的到。从某种意义上来说，很多耳鸣症状的出现是各种原因造成的听觉神经系统提前出现的退化反应，而退化一旦形成是很难被控制的。所以耳鸣治疗的重点，不在于降低耳鸣响度本身，而是实实在在去努力减少失眠等不良心理反应的发生或加重，让患者尽快达到最大限度的适应代偿，通过缓解患者症状，改善患者的生活质量，而非去做彻底解决潜在疾病病因的无谓工作。当然对于急性耳鸣，首先还是要采用各种方法尽量降低耳鸣的响度甚至消除耳鸣的努力。,耳鸣问诊要点,耳鸣的病程长短？问诊目的：预测预后，制定不同的治疗方案。耳鸣的病程越短，疗效越好。急性耳鸣治疗方案同突发性聋。慢性耳鸣则要根据是否代偿选择不同的治疗方案。,耳鸣问诊要点,侧别？是单耳还是双耳？还是颅鸣？双侧同频耳鸣和颅鸣常常提示中枢性耳鸣。双侧低调耳鸣要除外内分泌疾病（如甲状腺功能低下）及自身免疫性疾病。双侧耳鸣的音调不一致则提示双侧听觉通路的不同病变。,耳鸣问诊要点,耳鸣的音调？是低频还是高频？还是多种音调？耳鸣的音调是否可以变化？低中频耳鸣往往提示内耳病变，如内耳积水和梅尼埃病等。高频耳鸣往往为神经性或中枢性耳鸣。多种音调的耳鸣常常提示听觉系统有多处病变存在。转头时耳鸣音调发生改变常提示颈椎病引起的颈性耳鸣。,耳鸣问诊要点,是否伴有注意力以及睡眠障碍，烦躁，抑郁等神经精神症状？患者自己认为耳鸣可能的病因是什么？如外伤；耳毒性药物；噪声暴露；长期失眠，情绪波动等。,耳鸣问诊要点,在什么情况下耳鸣会减轻或加重？颈性耳鸣在晨起或午睡后耳鸣的程度最重，而其他原因引起的耳鸣多在夜间，安静时最重。是否伴有听力下降、眩晕等症状。单侧高调耳鸣伴/