KDIGOCKD评估与管理临床实践指南

KDIGO-2012CKD评估与管理临床实践指南,第一章 CKD的定义和分类,1.1.13个月的，对健康产生影响的肾脏结构或功能异常。未分级新增加“对健康产生影响”是为了反映这样的概念：存在多种肾脏结构和功能异常，但不是所有这些异常都会对个体健康产生影响，因此有必要因人而异。,1.1 CKD的新定义,CKD的标准（下列情况之一，持续3月）,CKD定义的标准,1、持续时间持续时间超过3个月是必需的，以区别于其它肾脏病如AKI、AGN等，因为CKD的干预措施、病因及预后不一样。不定义AKD是因为没有证据表明它有确切的定义。慢性不可逆性，不等于一定发展为尿毒症,CKD定义的标准,2.肾功能下降GFR60 ml/min/1.73m2 (GFR分期G3a-G5)GFR在健康和疾病的肾脏是全部指标中最好的指标正常GFR在年轻的成年人约125 ml/min/1.73 m2 GFR30mg/24h大约相当于尿蛋白肌酐比（ACR）30mg/g 正常尿ACR在年轻的成年人是10mg/g（300mg/g（30mg/mmol）就是现在所称的“重度增加” 尿液ACR2200毫克/克（220毫克/毫摩尔）可能会伴随着症状体征和肾病综合征临界阈值大约相当于用尿试纸检查为或+，这要根据尿浓度。,CKD定义的标准,（2）尿沉渣异常的肾脏损伤的标志物 孤立性镜下血尿：红细胞形态异常 （红细胞大小不均）见于GBM疾病 红细胞管型见于增生性肾小球肾炎 WBC管型见于肾盂肾炎或间质性肾炎 椭圆形脂肪体或脂肪管型见于蛋白尿性疾病颗粒管型和肾小管上皮细胞见于许多肾实质疾病 （非特异性）,CKD定义的标准,（3）肾小管疾病肾小管性酸中毒 肾性尿崩症 肾脏钾离子丢失 肾脏镁流失 范可尼综合征 非白蛋白蛋白尿 胱氨酸尿症,CKD定义的标准,（4）组织学或病理异常肾小球疾病（糖尿病，自身免疫性疾病，全身性感染，药物， 肿瘤） 血管疾病（动脉粥样硬化，高血压，脑缺血，血管炎，血栓 微血管病变） 肾小管间质疾病（尿路感染，结石，梗阻，药物 毒性） 囊肿和先天性的疾病,CKD定义的标准,（5）结构异常肾脏损伤可通过B超、（带或不带增强)的CT和MRI， 同位素扫描，血管造影）等检测多囊肾 肾发育不良 梗阻性肾积水梗死、肾盂肾炎或膀胱输尿管返流导致的皮层疤痕浸润性疾病肾脏增大肾动脉狭窄 肾变小和强回声肾脏（常见于较严重的慢性肾脏病实质疾病）,CKD定义的标准,（6）肾移植史 在大多数肾移植受者都有肾穿刺活检病理组织学的异常（即使GFR60 ml/min/1.73m2或 ACR30毫克/克与无肾脏疾病人群的比较，肾移植受者有更高的死亡率和肾衰竭风险肾移植受者定期接受专科医疗护理,争议,使用单阈值不考虑病人的具体因素CKD标准与老年的关系孤立的GFR降低而没有肾损坏的标志,1.2分类,1.2.1 推荐基于病因(C)、GFR（G）和白蛋白尿（A）进行分类（CGA分类）（1B）1.2.2 根据存在或不存在系统性疾病和根据临床病理和解剖学发现肾脏异常进行病因诊断（未分级）1.2.3 GFR的分期标准1.2.4白蛋白尿分级,不同年龄GFR正常值,诊断,诊断书写规范？,慢性肾功能不全 CKD5期？慢性肾功能不全尿毒症期？慢性肾脏病G5A3?IgA肾病 慢性肾脏病G2A2？膜性肾病 G1A3？,1.3 CKD预后评估,1.3.1预后危险因素：1） 病因，2）GFR,3)白蛋白尿水平，4）其他危险因素和并存病1.3.2 对CKD者，用现在的并发症和将来结局的危险评估来指导检查与治疗CKD及其并发症。1.3.3CKD人群，各组GFR和白蛋白尿对于CKD结局的相对危险度如下表,1.4 CKD的评估,1.4.1 慢性的评估1.4.1.1 当GFR3个月或不能确定持续时间，则可能是CKD或AKD(含AKI）或两者都是，需要重复检查评估。,1.4.2 病因评估1.4.2.1评估临床线索包括个人和家族史、社会和环境因素、用药情况、体格检查、实验室检查、影像资料和病理诊断确定病因。,1.4.3 GFR的评估1.4.3.1我们推荐用血清肌酐和1个GFR估算方程做为最初评估。(1A)1.4.3.2我们建议在特殊情况下当用血肌酐计算GFR不那么准确时用附加的检验如血清cystatin C和一种肌酐清除率方法做确认试验。(2B),用血肌酐估算GFR误差的原因,影响肌酐生成肌肉非常发达或很少身材特别异常饮食和营养状况：高蛋白饮食、肌酐补充肌肉消耗性疾病进食过熟肉,影响肾小管分泌肌酐 药物抑制：甲氧苄啶、西米替丁、非诺贝特肌酐额外消耗 透析、抗生素抑制肠肌酐酸酶、细胞外液丢失增加,1.4.3.3我们推荐临床医生：(1A) 用血肌酐计算得出的GFRcreat，而不是依赖于单独用血肌酐浓度。知道哪种临床状况下eGFRcreat不那么准确。1.4.3.4我们推荐临床实验室应该：(1B)测量血肌酐时使用一个分析和校准可追踪的国际标准作为参考-同位素稀释质谱法，能减少误差。,1.4.3.4我们推荐临床实验室应该：(1B)除了报告血清肌酐浓度外还报告eGFRcreat。及所用的公式。成人eGFRcreat应用2009年CKD-EPI公式，如果另一个公式经与2009CKD-EPI公式检验过更为精确可应用。我们推荐报告血肌酐时用mol/L时四舍五入到整数，用mg/dl时四舍五入到0.00.,儿童常用的公式,我们推荐报告eGFRcreat时用ml/min/1.73 m2做单位并四舍五入到整数。我们推荐当报告eGFRcreat小于60ml/min/1.73 m2时应注明“下降”,1.4.3.5我们建议当成年人eGFRcreat 4559 ml/min/1.73 m2而没有肾损害的标志物时检验血清cystatin C以确定是否CKD。(2C) eGFRcys/eGFRcreat-cys 仍小于60 ml/min/1.73 m2，而CKD诊断明确 eGFRcys/eGFRcreat-cys 60 ml/min/1.73 m2， 不诊断为CKD。,1.4.3.6如果检验cystatin C，我们建议卫生保健专家使用由cystatin C计算出的GFR而不是单独用cystatin C浓度熟悉eGFRcys and eGFRcreat-cys在哪种临床情况不很准确。1.4.3.7我们推荐临床实验室检验cystatin C时应当(1B)用国际标准方法校验过的分析方法,报告成人血清cystatin C还要报告由cystatin C公式计算得出的eGFR，并详细说明eGFRcys and eGFRcreat-cys的适用范围。报告成人eGFRcys and eGFRcreat-cys时应用2012 CKD-EPI cystatin C and 2012 CKD-EPIcreatinine-cystatin C 公式,当报告血清cystatin C浓度时，我们推荐用mg/l单位时四舍五入到小数点后两位即0.00.当报告eGFRcys and eGFRcreat-cys时，我们推荐四舍五入到整数并用相对体表面积ml/min/1.73 m2.表示。我们推荐eGFRcys and eGFRcreat-cys 90 , 60-89, 45-59 , 30-44 , 15-29 ,300 mg/24h者。3.1.8没有充足的证据推荐联合使用ACEI和ARB预防CKD进展。3.19我们推荐儿童CKD者，当血压高于根据年龄性别和身高计算的第90百分位数时开始使用降压药物。,CKD和AKI的危险3.1.12我们推荐所有CKD者均被认为是AKI高危险。（1A）3.1.12.1CKD者，存在AKI高危时应该按推荐的详细的KDIGO-AKI指南进行治疗和预防AKI发生。,蛋白质摄入3.1.13我们建议对糖尿病或非糖尿病者GFR1.3g/kg/day）.,糖尿病肾病患者饮食的选择（摘自郑法雷讲稿）,首 选 : 各种豆类，豆角，蔬菜，大米，非甜水果等， 作为每天饮食的基础次选：鱼类，海鲜，蛋类，奶类，瘦肉，鸡肉，干果等少食: 糖，某些动物脂肪，酒类,-血糖控制,3.1.15我们推荐HbA1c目标为7.0%以预防和延缓糖尿病和糖尿病肾病微血管病进展。(1A)3.1.16我们推荐存在低血糖危险而HbA1c 7.0 %不需要治疗者。(1B)3.1.17我们建议对于有共存病而预期寿命有限且有低血糖危险者HbA1c目标可超过7.0%。(2C)3.1.18CKD和糖尿病者，血糖控制作为多种治疗措施一部分包含血压控制和心血管危险，有临床指征时力促应用ACEI/ARB、他汀类、抗血小板药。,-盐的摄入3.1.19 我们推荐成人应低盐饮食，钠90mmol (2 g) /d（相当于氯化钠5g/d），除非存在禁忌。(1C)-高尿酸血症3.1.20没有充足证据支持或反驳在CKD和有或无症状性高尿酸血症者应用药物降低血尿酸延缓CKD进展。,-生活方式3.1.21我们推荐鼓励CKD者从事与其心血管健康和耐受力相符的体力活动（目标为至少每次3分钟、每周5次），达到健康的体重（BMI20-25），戒烟。附加饮食忠告3.1.22推荐CKD者接受专家的饮食指导，严重CKD当有指征时要严格钾、盐、磷和蛋白的摄入。,3.2肾功能丧失相关的并发症,贫血的定义与确认3.2.1成人与大于15岁儿童CKD者贫血诊断：Hb130 g/l(男)， Hb120 g/l(女)。（未分级）3.2.2 儿童CKD贫血的诊断： 0.5-5岁110g/l 5-12岁115g/l 12-15岁120g/l,CKD贫血的评估3.2.3监测CKD贫血者Hb浓度:G1-2期当有临床指征时检验G3a-3b至少每年测1次.G4-G5期至少每年测2次。,3.3CKD代谢性骨病（包括实验室异常）3.3.1我们推荐当GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）至少检测一次血钙、磷、PTH和碱性磷酸酸活性作为基线水平和如果有需要时可通过预测方程评估预后3.3.2我们建议当GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）时不常规检查骨密度，由于这资料可能误导或无益。,3.3.3如果GFR45ml/min/1.73m2（G3b-G5），我们建议维持血磷长期在正常参考范围（依照当地实验室参考值）。3.3.4 GFR45ml/min/1.73 m2（G3b-G5），最佳PTH值未明。我们建议iPTH水平超过正常上限者首先要评估高血磷、低血钙和维生素D不足。,磷结合剂的应用,CKD者维生素D补充和双磷酸盐3.3.5在缺乏可疑或有记录的VitD不足情况下，我们建议不常规处方维生素D及VitD类似物来抑制非透析者升高的PTH。3.3.6我们建议在没有很强的临床指征时，不要给GFR30 ml/min/1.73 m2 (G4-G5)者使用双磷酸盐。(2B),3.4酸中毒3.4.1我们建议给CKD和碳酸氢盐浓度22mmol/l口服碳酸氢钠以维持碳酸氢盐在正常范围，除非有禁忌。,第四章CKD的其他并发症：心血管病、药物剂量、患者安全、感染、住院、CKD并发症研究的警告,4.1CKD和心血管疾病,4.1.1我们推荐所有CKD患者被认为是心血管疾病的高危人群(1A)4.1.2我们推荐不应该因患有CKD而对CKD者缺血性心脏病提供的医疗照护有偏见。(1A)4.1.3我们建议成人CKD有动脉粥样硬化危险时应予抗血小板剂治疗，除非存在出血风险而需要权衡心血管获益。(2B)4.1.4我们建议为CKD心衰患者提供的医疗照护水平与非CKD者一样。 (2A)4.1.5如果病人有CKD和心衰，任何增加的治疗和/或临床恶化时应迅速检测eGFR和血钾。,4.2CKD者进行心血管检测结果解释的警告,B型尿钠肽 /N-proBNP4.2.1对eGFR60ml/min/1.73m2（G3a-G5）的CKD者，我们推荐就诊断心衰和评估容量状态而言，考虑B型尿钠肽与GFR有关，对血BNP/N-terminal-proBNP (NT-proBNP)要慎重解释。肌钙蛋白4.2.2对eGFR60 ml/min/1.73 m2（G3a-G5）的CKD者，我们推荐就诊断ACS而论，对血肌钙蛋白要慎重解释。,非侵入性检查4.2.3我们推荐CKD者出现胸痛时应该检查潜在的心脏病和其他不适，与非CKD者一样（随后着手同样的治疗）。4.2.4我们建议临床医生要熟悉对成人CKD者进行非侵入性心脏检查的局限性（例如运动心电图、MR、UCG）和结果的解释。,4.3 CKD与外周动脉疾病4.3.1我们推荐CKD成人要常规检查外周动脉的体征和考虑通常的治疗方法。4.3.2我们建议CKD和糖尿病者常规进行足病的评估。,4.4CKD者的给药方法的管理和病人安全4.4.1我们推荐处方医生要根据GFR计算药物剂量。(1A)4.4.2当需要精确计算药物剂量（如治疗剂量和中毒剂量范围狭窄）和/或评估GFR不可靠（如由于低肌肉质量），我们推荐用基于胱抑素C计算GFR或直接测量GFR。(1C),4.4.3CKDG3a-G5期者，当发生严重疾病可能导致AKI风险增加时，我们推荐暂停使用潜在的肾毒性药物和经肾脏排泄的药物，这些药包括（但不止限于）：RAAS阻滞剂（ARB/ACEI/醛固酮拮抗剂和直接肾素抑制剂）、利尿剂、NSAIDs, 二甲双胍、锂和地高辛。(1C)4.4.4我们推荐CKD者在使用非处方药或营养蛋白质补充之前应该先咨询医生或药师。(1B)4.4.5我们推荐CKD者不要使用草药制剂。(1B),4.4.6我们推荐CKDG1-G3a期者可继续使用二甲双胍；G3b期使用要评估；G4-G5期要停止使用。 (1C)4.4.7我们推荐所有使用潜在肾毒性药物如锂、钙调神经抑制剂应该常规监测GFR、电解质和血药浓度。G4-G5). (1C)4.4.8CKD者不应否定其他治疗如抗肿瘤，但细胞毒性药物应该根据GFR进行剂量调整。（未分级）,ACEI/ARB/醛固酮拮抗药/肾素抑制剂避免在人怀疑有功能肾动脉狭窄 在GFR45 ml/min/1.73m2低剂量开始并开始使用在1周内或之后的任何剂量递增时评估GFR和测定血清钾在有并发疾病、计划造影、结肠镜检查前肠道准备，或大手术前时要暂时使用GFR30 ml/min/1.73m2时不要常规停止，这时仍有肾保护,GFR30ml/min/1.73m2时Beta-blockers剂量降低50%。地高辛根据血药浓度调整剂量止痛药：NSAIDs 避免在人与GFR 30ml/min/1.73m2不建议长期用于治疗GFR60ml/min/1.73m2 不能用于服用锂者避免在用RAAS阻断剂时使用,4.5影像学检查,4.5.1权衡造影剂肾损害的危险与诊断价值，治疗检查的并发症。放射性造影4.5.2我们推荐所有GFR60ml/min/1.73m2进行可选择性检查包括血管内使用含碘造影剂应该按KDOGO-AKI指南处理：避免高渗造影剂(1B)使用尽可能低的剂量。（未分级）操作前后撤除潜在的肾毒性药物(1C)操作前、中、后均用生理盐水充分水化(1A)操作后48-96h检测GFR。(1C),含钆造影剂4.5.3我们推荐GFR15 ml/min/1.73 m2时避免使用含钆造影剂，除非没有可选择的适当方法。(1B)4.5.4我们建议GFR30 ml/min/1.73 m2时，如果需要使用含钆造影剂优先用大环螯合物制剂。 (2B),肠道准备4.5.5我们推荐GFR60 ml/min/1.73 m2时或者已知有磷酸盐肾病危险者，不要使用含磷的肠道准备制剂。(1A),4.6CKD和AKI、感染、住院及死亡危险,感染4.6.1我们推荐所有CKD每年接种流感疫苗，除非有禁忌。(1B)4.6.2我们推荐所有eGFR30ml/min/1.73 m2和有肺炎球菌感染高危者（如肾病综合征、糖尿病、接受免疫抑制治疗）接种多价肺炎球菌疫苗，除非有禁忌。(1B)4.6.3我们推荐所有CKD进展的高危人群和eGFR300mg/24h,近似等价于ACR500 mg/g或AER 500mg/24h,CKD进展（见2.1.3）尿红