布地奈德雾化治疗

布地奈德雾化治疗哮喘急性发作期和AECOPD的病例分享,宁夏回族自治区人民医院呼吸内科 陈更业,哮喘：全球的问题,全球3亿多哮喘患者哮喘发病率和严重度不断增加每年18万患者死于哮喘医疗资源的费用很高,GINA 2004,Masoli M, et al. Allergy 2004.,哮喘发病率世界地图,卫生假设,社会经济地位与哮喘等过敏性疾病的关系一许多假设，其中最大的是“卫生假设”。这个假设最早解释为：“西方人的生活方式”可有效的减少儿童早期感染，而这种感染对于以后的过敏性疾病具有保护作用。但是从流行病学调查证实的感染增加与过敏性疾病的发生呈负相关关系。有调查显示：儿童发热、反复的扁桃体炎和扁桃体肥大均减少了哮喘及过敏性疾病的发生。其免疫机制是感染可促进CD4Th1细胞的功能，以纠正出生时及过敏性疾病的Th2细胞功能为主的免疫特点，使达到 Th1- Th2的平衡。,Masoli M, et al. Allergy 2004.,哮喘病死率世界地图,36.7,大多数哮喘死亡发生在院外，致死性或近致死性哮喘的危险因素。曾经出现近致死性哮喘，如机械通气治疗或呼吸性酸中毒。需要3种或更多的哮喘治疗药物、反复到急诊就诊、使用大量2受体激动剂、不良的心理特征。脆性哮喘。1型：尽管治疗适当，PEF变异率仍大（在150天以上时间里50%的时间昼夜变异率40%）。2型：当疾病已经得到明显的控制后、突然出现严重发作、危及性命的哮喘。PEFR35% 、 SaO2 92%(注意需要进行血气分析)、PaO28kPa /CO2 。正常 静息肺呼吸运动减弱、发绀、心动过缓、心动过速、低血压。应考虑静脉激素治疗或联合足量的布地奈德雾化治疗。,致死性哮喘或近致死性哮喘的危险因素,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson, Pediatr Pulmonol, 1992,哮喘死亡与疾病严重度的关系,COPD 嗜中性细胞 部分气道高反应支气管扩张剂反应差糖皮质激素疗效差,10%,哮喘 嗜酸性细胞 气道高反应 支气管扩张剂反应好 糖皮质激素疗效好,喘息性支气管炎,大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征,COPD 和哮喘,哮喘致敏颗粒,COPD 毒性颗粒,哮喘性气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞,COPD气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞嗜中性粒细胞,气流受限,完全可逆,不完全可逆,典型病例分享,病例1,患者王翠莲、女性、54岁主诉：突发性胸闷气短喘息伴咳痰2天。现病史：患者于2天前无明显诱因出现胸闷气短喘息伴咳痰，痰为清痰（量少），夜间加重。在新城某医院就诊，给予喘定0.25gNS100ml/ivd bid和头孢曲松2.0g NS100ml/ivd bid静滴2天，未见明显缓解，来我院就诊。体格检查：诊断：双肺均可闻及哮鸣音，入院检查血常规：淋巴细胞% 46.5 % 余均正常X 胸片：双肺未见异常改变。治疗：喘定0.25gNS100ml/ivd; 布地奈德雾化剂1mg 沙丁胺醇2mg，补液治疗。,病例1治疗前后肺功能常规通气报告对比,姓名： 王翠莲治疗后肺功能 ： Act1%/Pred最大LUNG活量VC MAX1 112.2用力LUNG活量FVC 1 115.6FEV 1 1 110.0FEV 1 % VC MAX% 102.2FEV 1 % FVC% 80.6最大呼吸气流PEF.1/S110.2FEF 251/S 93.1FEF 501/S 67.7FEF 751/S 72.9Date 2009-8-24Time 14:36:03PM,姓名： 王翠莲治疗前肺功能： Act1%/Pred最大LUNG活量VC MAX1 58.8用力LUNG活量FVC 1 58.4FEV 1 1 40.5FEV 1 % VC MAX% 71.8FEV 1 % FVC % 58.8最大呼吸气流速PEF 1/S 37.9FEF 25 1/S 27.1FEF 50 1/S 9.7FEF 75 1/S 25.0Date 2009-8-12Time 19:48:32PM,病例2,患者吴 X X 、男性、64岁主诉：慢性咳嗽咳痰20年余，活动气短伴喘息5年余，加重5天。现病史：患者于20余年来每于冬季因出现咳嗽咳痰， 5天前受凉后咳喘加重，自服用抗炎化痰止咳药物治疗，仍有咳嗽黄痰伴喘息。就诊新城某医院，给予喘定及抗生素静滴2天，未见明显缓解，来我院就诊。体格检查：桶状胸，叩过清音，双肺呼吸音低，双下肺可闻及细湿啰音及哮鸣音辅助检查： 血常规：中性百分比89.5% X 胸片：双肺未见渗出性改变。治疗：喘定及抗生素静滴 布地奈德雾化剂 1mg 沙丁胺醇 2mg 异丙托溴铵 500ug,病例2治疗前后肺功能常规通气报告对比,肺功能常规通气报告姓名： 吴红革 Act1%/Pred最大LUNG活量VC MAX.1 77.7用力LUNG活量FVC .1 63.9FEV 11 41.9FEV 1 % VC MAX% 56.0FEV 1 % FVC % 55.9最大呼吸气流速PEF1/S 32.6FEF 25 1/S 19.0FEF 50 1/S 15.9FEF 75 1/S 16.5残总比 % 56.18 Date 2009-7-27Time 10:28:17AM,肺功能常规通气报告姓名： 吴红革 Act1%/Pred最大LUNG活量VC MAX.1 105.1用力LUNG活量FVC1 100.5FEV 1 1 80.0FEV 1 % VC MAX % 79.2FEV 1 % FVC% 67.9最大呼吸气流速PEF .1/S 88.0FEF 251/S 43.4FEF 501/S 33.8FEF 75 .1/S 33.9残总比 % 42.2Date 2009-8-10Time 14:42:41AM,雾化吸入治疗,雾化吸入器优点：不需要病人刻意配合给药，治疗时病人作平静呼吸即可不含刺激物吸入肺部的药量较高，药雾沉积时间长药物在肺部的分布较均衡，疗效较佳。适用于婴幼儿、成人急性发作及较重（PEF 低于150 ）的病人使用方便，,雾化吸入器 缺点：需要动力驱动（空气压缩 或氧气动力）使药物雾化，治疗费用相对较贵，使用时携带不方便。有动力要求携带不便疗效受病人和装置的影响较高大,射频雾化器,基本原理 气体通过狭窄口突然减压，在局部产生的负压将药液吸出并形成雾粒。药雾颗粒的大小与气流的压力与流速有关，增加气流速可使雾量增加，药雾颗粒减小，疗效好 ， 雾化时间缩短。,使用溶液和混悬液雾化容量2-4ml，动力气流流速要求达到68L/分钟以上。可在1520分钟内吸完。如使用氧气，流量应在6升/分钟以上。可在1520分钟内吸完,射频雾化器的主要技术特点,超声雾化器 超声雾化器是通过高频声波在储药池的顶层器液交界面产生雾化。药物颗粒雾化不充分使大部分药物最终留存在残留液中，不能达到理想的临床效果。产生的气雾量大，形成的气雾水密度也大，可增加哮喘患者呼吸的阻力，使病情加重。高频声波可产热，会影响雾化药物的活性。因此哮喘患者不主张用超声雾化器吸入药物。,射频雾化器和超声雾化器的比较,射频雾化 超声雾化动力 压缩气源或氧气 超声波震动每次雾化量 68ml 根据治疗要求决定气溶胶直径 一般25um 4.710.5um气雾量 0.5ml/min 12ml/min治疗时间 515min 1030min气雾温度 连续雾化温度下降 连续雾化温度升高肺内沉积率 10% 30% 212%,Ventstream 呼吸辅助雾化器,Courtesy of Peter Le Souf,气动雾化器 超声雾化器体积小，耐用 体积大，寿命短能雾化各种药物 有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素、蛋白质) （包括糖皮质激素）提供药粒直径适宜 提供的药粒直径较大不增加气道阻力 气雾密度高，增加气道阻力部件容易清洗消毒 部件不容易清洗消毒,气动雾化器与超声雾化器的区别,通常雾化药物的种类万托林雾化溶液（或博利康尼雾化溶液）爱全乐雾化溶液普米克雾化溶液（令舒）沐舒坦,理想的吸入糖皮质激素需具有的5个特点5个特点益处,特点脂溶性高，能迅速进入细胞受体选择性高受体亲合力高并结合持久 (受体半衰期长)局部抗炎活性高肝脏首过代谢率高且无活性代谢产物,益处迅速起效发挥抗炎作用，避免副作用在肺部作用持久临床疗效显著全身副作用少,全身循环,全身性副作用微小,80-90%储雾罐、口咽部漱口后咽下极少,10 - 30 % 在肺部沉积,胃肠吸收,经“首过效应”失活失活比例分别为BDP70、BUD90、FP99%,吸入皮质激素的代谢途径,全身生物活性,非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理,Song IH, Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006;246(1-2):142-6Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J.2003;21(6):989-93,用法与用量,哮喘长期控制治疗用量： 起始剂量 中重度哮喘或减少口服糖皮质激素时的剂量 成人：一次1-2mg, 一天三次 儿童：一次0.5-1mg,一天三次 维持剂量 维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。建议剂量：成人：一次0.5-1mg, 一天二次 儿童：一次0.25-0.5mg,一天二次 重度哮喘持续状态患者可以连用静脉甲强龙，待病情缓解后停用静脉激素，加量吸入激素。以后逐步减少,普米克令舒 布地奈德雾化混悬液Pulmicort Respules,如果发生哮喘急性加重，布地奈德每天用药次数和（或）总量需要增加,糖皮质激素是治疗气道非特异性炎症的首选药物,布地奈德，能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，抑制免疫反应、降低抗体合成，与糖皮质激素受体的亲和力高，抗炎和抗过敏作用很强，局部抗炎活性为同类激素药倍氯米松的2倍，氟尼缩松的3倍，泼尼松龙或氢化可的松的1000倍。同时，布地奈德能减轻抗原抗体结合时激发的酶促过程，抑制支气管收缩物质的合成和释放，减轻平滑肌的收缩反应，吸入给药，约10%的药物沉积在肺里，全身生物利用度约26%，起效快，约30min即可达到血药浓度高峰，抑制血浆皮质醇浓度和改变白细胞计数的作用较倍氯米松低得多。全身副作用轻微，长期使用本品对人体肾功能无不良影响。,足量普米克联合支气管舒张剂吸入治疗在哮喘急性发作中的作用,支气管舒张剂(万托林和异丙托溴氨)能迅速解除支气管痉挛，降低气道高反应性，抑制炎症介质的释放和降低其活性、炎症细胞的反应，减轻气道的炎症反应。在常规抗炎药物、支气管舒张剂的基础上联合布地