本科实习生小讲课

消化系统的X线诊断(Digestive system),宁夏医科大学第二附属医院放射教研室姜荣兴,本节课的主要内容,检查方法正常影像常见病变病例讨论,概述,胃肠道与邻近器官密度相仿，缺乏天然对比造影检查是胃肠道X线检查最常用方法造影方便易行、安全可靠和易为病人所接受，首选,（一）X线检查方法,1、普通检查： 诊断有限，包括透视、腹部平片 主要用于急腹症和不透X线的异物检查 2、钡剂造影检查： 钡餐造影：较常用，消化道出血暂缓检查； 胃肠道穿孔、肠梗阻等禁用 钡灌肠造影：主要观察结肠、直肠等3、其他：CTDSAMRIUS,钡餐(barium meal),准备工作,受检部位空虚 禁食12小时 停服影响胃肠的药物 停用重金属药物 幽门梗阻病人，必要时抽空胃液,检查方式,传统单对比造影检查钡剂：钡水之比为1:1 1.5 手法： 粘膜法、充盈法、压迫法观察：形态、轮廓 粘膜皱襞 蠕动、张力 排空,检查方式,低张气钡双对比造影可以观察到胃小区、胃小沟的变化，有利于发现胃粘膜皱壁的微小病变，检查精细度大大增大，使发现早癌成为可能。可以分别拍照胃前壁和后壁像，获得病变的正位观，同时又可观察大小弯胃的侧壁，观察范围较大。 对胃上部和贲门区病变的观察较清楚。,检查步骤,认真阅读申请单，了解检查目的。亲自采集病史。使用低张剂。（注意有无禁忌症）口服产气粉。口服钡剂，按要求依次检查食管胃肠道。,上消化道双对比造影摄影体位：,01.食道右前斜位02.食道左前斜位03.胃窦部胃体下部双对比相04.胃体上中部双对比相05.胃底双对比相（贲门正面相）06.胃窦前壁双对比相（或粘膜相）07.胃窦部充影相（腹卧位）08.十二指肠球部充盈相09.十二指肠球部+幽门前区双对比相10.十二指肠环双对比相11.胃窦部或球部加压相12.胃立位充盈相,正常消化道X线表现,食管(esophagus),全长2030厘米，分颈、胸、腹三段右前斜位可见食道前缘有三个压迹，自上而下为主动脉弓压迹、左主支气管压迹及左心房压迹二个生理狭窄：食管入口和食管穿过横膈裂孔处X线表现：（1）粘膜相：23条纤细纵行条状透亮区，与胃粘膜相连。（2）双对比相：食管壁线清晰，光滑，锐利，充盈宽度达23cm。（3）蠕动呈对称性、波浪型，自上而下，随吞咽出现。,主动脉弓压迹,左主支气管压迹,左心房压迹,会厌谷,梨状隐窝,会厌嵴,喉头,胃正常解剖,胃型：牛角型 钩型 瀑布状 长型胃分区： 胃底（贲门、贲门区、贲门下区） 胃体（上、中、下部） 胃窦（包括幽门窦部） 胃小弯（切线位、偏前壁、偏后壁） 胃大弯（切线位、偏前壁、偏后壁） 角切迹,贲门,胃底（胃泡）,角切迹,小弯侧,大弯侧,胃体部,胃窦部,幽门管,正常十二指肠X线表现,分部：（1）球部：呈边缘整齐的等腰三角形；圆锥形；栗子形，连接降端。（2）降部：“C”型向下行走（3）升部：降部而后反转向左后上方至十二指肠悬韧带粘膜：（1）球部：粘膜皱襞呈纵行集中于球顶（2）降部与升部：粘膜皱襞变化较大，可为纵行、横行羽毛状,正常空、回肠X线表现,：全长约56米空肠上接十二指肠，回肠经回盲瓣连接于结肠，空回肠之间无明显分界空肠多居于左中上腹，回肠位于中下腹和右下腹空肠粘膜皱襞多而密集，呈羽毛状；回肠粘膜皱襞少而平坦,（三）基本病变的X线表现,1、轮廓的改变龛影：消化道壁上的任何缺损，充钡后在切线位投影，造成一个突出腔外的阴影，称之为 “龛影”或“壁龛”。当X线呈轴位投照时则表现为中心密度高的小圆点，周围绕以带形透亮区充盈缺损：病变向腔内凸出，使该局部造影剂不能充盈而形成缺损，在切线位上可形成腔内充盈缺损。良性病变边缘多光滑整齐，边缘不规则者多为恶性病变,龛影,充盈缺损:胃底静脉曲张(假瘤型),（三）基本病变的X线表现,2、粘膜的改变 消化道的粘膜改变是诊断消化道早期病变和进行鉴别诊断的重要依据粘膜破坏 ，变平粘膜皱襞增粗、扭曲粘膜皱襞纠集微皱襞的改变,常见消化道病变,常见食管病变,食管憩室食管静脉曲张贲门失弛缓症食管癌,食管憩室(diverticulum) 管腔向外突出的囊状腔隙。病因为外牵或内压。发炎时可疼痛 X线表现 圆形、乳头状或三角形的囊带影，突出与食管腔之外，并与管腔相通，大小形态可变。,食管静脉曲张,X线表现： 早期 食管静脉曲张见于食管下段，表现为粘膜皱襞增粗、扭曲。 中度 累及食管中段，粘膜皱襞增粗更为明显。 重度 累计食管大部甚至全程，甚至呈蚯蚓状或串珠状的典型表现,食管贲门失弛缓症,X线表现： 食管下端明显狭窄，典型者呈鸟嘴样或漏斗状。仅有少量钡剂可通过，狭窄上方食管明显扩张。,食管癌,概述：（1）好发于中老年男性，具有明显的地区分布性，主要临床症状为进行性吞咽困难。 （2）最常见病理类型为鳞癌，X线常分为： 增生型-充盈缺损为主 浸润型-环形狭窄 溃疡型-不规则龛影 混合型-具以上两种特征,食管癌,X线表现：（1）早期为粘膜增粗、中断；粘膜表面有小溃疡形成或小的局限性充盈缺损（2）中晚期表现为粘膜破坏，局限性管壁僵硬，管壁毛糙不规则，以及不规则充盈缺损及龛影，管腔狭窄，钡餐通过受阻，其上方食管扩大,胃消化性溃疡：,（1）多见于小弯侧（2）直接征象：龛影，突出于胃轮廓外，称为腔外龛影；边缘光滑、乳头状；（3）龛影口部特征性表现：粘膜线：为一宽约12mm的透亮线状阴影狭颈征项圈征：龛影口部有宽约0.51mm的透亮带 粘膜皱襞向龛影呈放射状的纠集（4）粘膜集中（5）功能性改变：对侧痉挛切迹、亦称“B”型胃,十二指肠溃疡,钡餐造影所见：直接征象：龛影或恒定的钡斑，呈圆形或椭圆形，可见放射状粘膜纠集。另一重要征象：是恒定的球部变形（山字形、三叶形、葫芦）间接征象：激惹征、幽门痉挛、胃分泌增多及张力改变等,胃癌,分型：蕈伞型：腔内不规则充盈缺损，边缘不整，胃腔变狭窄，表面有浅溃疡形成，周围粘膜中断破坏溃疡型：腔内不规则龛影，周围出现宽窄不等的透亮带（不规则环堤）有指压迹和裂隙，统称半月征，周围粘膜不规则纠集。双重造影可见双边征浸润型：全胃或局部胃腔向心性狭窄，胃壁僵硬，粘膜破坏。弥漫性浸润型胃癌的典型X线表现是“ 皮革胃”，胃蠕动消失混合型,（四）进展期胃癌X线表现,X线表现 ：（1）充盈缺损(双对比造影显示为软组织肿物)（2）胃腔狭窄，胃壁僵硬（3）龛影：位于胃轮廓之内，不规则半月形， 内缘有尖角 龛影周围：环堤、结节状和指状压迹（4）粘膜皱襞破坏、中断或消失（5）癌病区蠕动消失,壁,消化系统,结肠与直肠疾病,一.检查技术,钡灌肠。现多采用气钡双重灌肠。步骤：1. 检查前清洁准备 2.自肛管灌入70%（w/v）硫酸钡300ml左右 3.自肛管注气，翻身，使气，钡涂布均匀。 4.转动体位点片。CT。 同样清洁准备肠道后，自肛管注气，采用薄层螺旋CT扫描，后进行三维重建及仿真内窥镜重建。,二.正常影像学表现,可见对称的袋状突出，称结肠带。可见阑尾显影。,结肠癌（Carcinoma of colon）,常见的消化道癌肿，由于转移较晚，早期诊断， 手术。疗效较好。【病理 】 结肠癌好发生在直肠和乙状结肠，约占70左右。可分为三型： 1.增生型：肿瘤向腔内生长， 呈菜花状外观，基底宽，局部肠壁厚。 2.浸润型：肿瘤沿着肠壁环形浸润，使肠壁厚，肠管向心性狭窄。 3.溃疡型：肿瘤表现为深而不规则的溃疡。,【影像学所见】,X线表现: ）腔内不规则肿块。表现为充盈缺损，为管壁癌肿突入管腔所致，在双对比像上则为块影或环形影 。局部管壁僵硬，结肠带消失。 ）肠腔狭窄。 癌肿沿管壁浸润生长为主。狭窄可偏于一侧或形成环状狭窄，病变段与正常段分界清楚 ，形成“苹果核”外观。易造成梗阻。 ）龛影形成 。 其龛影形状多不规则，位于腔内，其周围有充盈缺损或狭窄.肠壁僵硬，结肠带消失。,【共有的表现】肠腔狭窄。管壁僵直。 局部结肠袋消失。【鉴别诊断】 结肠炎和结肠癌都表现为肠管狭窄。一般炎症病变范围较广，狭窄段从正常处逐渐移行，界限不清，其形态可有些变化。肠癌所致肠腔狭窄，界线清楚，其形态也较固定。,四.结肠息肉（ colon polypus ）,【定义 】：息肉是指突出于肠粘膜表面的良性肿块，属于癌前病变。有的基底宽，有的带蒂。【病理 】：结肠息肉是结肠最常见的良性肿瘤，好发生在直肠和乙状结肠。在病理上息肉可以是炎性肉芽肿或为良性腺瘤，少数是错构瘤。,【临床表现】：无痛性慢性便血是结肠息肉的特征。合并感染时， 类似结肠炎的症状。 【X线表现】 ：息肉在充盈像时，显示为圆形充盈缺损，轮廓常光滑整齐 。在气钡双对比相上，显示为边界清晰锐利，轮廓光滑的圆形或椭圆形的软组织块影，周围有薄钡环绕；带蒂者则成蘑菇状突起。带蒂息肉有一定的可动性，并有一带状蒂影将块影悬挂于肠壁上。,充盈相，显示为充盈缺损,气钡双对比相，显示为肿块,特殊类型的息肉家族性多发性息肉病 （familial multiple polyposis）多发性息肉广泛累计全部结肠，病理为腺瘤性息肉，称之为FMP.本病系常染色体显性遗传，有明显的家族史，恶变率高。 X线显示大小不一，密集分布的有如成串葡萄状的环形透光影，充满肠腔。,病例讨论,病例1 吴某，女，65岁。消瘦，乏力，纳差3月余，近期加重。 查体无特殊。 于2010-1-13日行螺旋CT三期扫描。 于2010-1-14日行胃肠道钡餐造影。,结论,胃窦小弯侧癌(Borrmann 3型)胃肠道钡餐造影准确描述了病灶性质，分型，侵犯范围。CT分期为2期：胃壁增厚1cm,区域淋巴结转移。有手术指征。准确描述了分期，指导了手术方案。,病例2 姬某，女，66岁。自觉吞咽困难，近期加重，伴右上腹部疼痛。 于2010-1-23日行UGI检查。,手术所见,术中见瘤体位于贲门，大小约4*4cm,未侵犯浆膜，未见肿大淋巴结。,病例3 周某，男，39岁。上腹