从慢性病管理看哮喘个体化治疗ppt课件

宁夏医科大学总医院心脑血管医院呼吸内科周玮 从慢性病管理看哮喘的个体化治疗 慢性病管理 2011关注的热点话题 2011年9月19 20日 美国纽约 联合国大会关于预防和控制慢性非传染性疾病 Non communicablediseases NCD 问题高级别会议 以 创建健康和谐生活 遏制中国慢病流行 为题发表报告 建议中国政府加强慢病管理 上一次是全球领导人针对艾滋病问题的共同会议 2011年7月 世界银行 说明 主要慢性非传染性疾病包括 心血管疾病 癌症 慢性呼吸系统疾病 精神病和糖尿病 哮喘是一种慢性病 哮喘是一种有众多细胞和细胞因子参与的气道慢性炎症性疾病 哮喘是一种常见的气道慢性疾病 主要特点包括症状反复 气流受阻 气道高反应和潜在的炎症反应 EPR3 慢性病管理的基本原则 JAllergyClinImmunol2005 116 S3 11 周期性评估 目标导向 个体化治疗 基于哮喘控制的治疗体现了慢性病管理的基本原则 JAllergyClinImmunol2005 116 S3 11 周期性评估 目标导向 个体化治疗 总体控制是哮喘治疗的主要目标 症状 缓解药物使用 日常活动 肺功能 疾病不稳定 恶化 急性发作 肺功能丧失 药物不良反应 达到 定义为 减少 定义为 当前控制 未来风险 哮喘总体控制 哮喘当前控制能预测未来急性发作风险 JAllergyClinImmunol2010 125 600 8 5项布地奈德福莫特罗维持缓解治疗的回顾性分析 ACQ 1 50与ACQ 0 5的哮喘患者相比 未来12个月中哮喘急性发作的风险增加63 9 P 0 001 GINA2010 哮喘控制的临床评估 GINAPocketGuideupdated2010 www ginasthma org 基于哮喘控制的治疗体现了慢性病管理的基本原则 JAllergyClinImmunol2005 116 S3 11 周期性评估 目标导向 个体化治疗 为什么需要周期性评估 哮喘控制不是 一劳永逸 JAllergyClinImmunol2005 115 935 939 回顾性观察性研究 美国患者数据库中的哮喘患者 N 63 324 1996 2002年间随访36个月 哮喘控制定义为 每年 4次SABA 不需要使用口服激素 没有哮喘相关的急诊入院或住院 曾经控制的患者长期控制更佳 但也会经历哮喘控制波动 满足未控制标准的患者比例 影响哮喘长期控制的因素 18 56岁的哮喘患者 N 2 250 JAllergyClinImmunol2006 118 1048 53 有效的哮喘管理策略有助于提高哮喘控制规律的ICS和LABA治疗规律的哮喘专家门诊 哮喘治疗过程中需要定期评估控制情况 JAllergyClinImmunol2005 116 S3 11 AAAAI和ACAAI联合工作组的声明 哮喘控制会随时间而改变 因此每次因哮喘就诊时都要评估控制水平 并据此指导临床治疗 COSMOS研究 在评估基础上调整药物治疗 日哮喘药物治疗 prn 按需使用 氟替卡松 沙美特罗组 布地奈德福莫特罗组 VogelmeierC etal EurRespirJ2005 26 819 828 随机 开放标签 平行组对照研究 2 143名哮喘患者中分别在布地奈德福莫特罗2吸BID和氟替卡松沙美特罗250 50 gBID基础上调整剂量治疗 随访12个月 主要终点 到首次哮喘严重发作时间 基于哮喘控制的治疗体现了慢性病管理的基本原则 JAllergyClinImmunol2005 116 S3 11 周期性评估 目标导向 个体化治疗 为什么需要个体化治疗 哮喘是一种异质性的综合征 EurRespirJ2008 32 545 554 哮喘定义包括 症状气道阻塞的参数气道炎症气道高反应 但是目前的定义中 上述各项都不 必须且足够 诊断哮喘 也就是说哮喘患者可能具有上述所有项 或仅有其中一项 与其说哮喘是一种疾病 不如说是一种由多种 独立的综合征重叠在一起的复合体 Lancet2006 368 804 13 哮喘表型分类 Lancet2006 368 804 13 利用聚类分析的方法进行哮喘表型分类 同时指导临床治疗 AmJRespirCritCareMed2008 178 218 224 Endotypes 新的哮喘分类方法 JAllergyClinImmunol2011 127 355 60 分类要点 基于不同的病生理机制 六种Endotype 至少符合7项指标中的5项 JAllergyClinImmunol2011 127 355 60 同是哮喘 不尽相同需要给予个体化治疗 理想的哮喘治疗 基于药物遗传学的个体化治疗 药物遗传学的基础 基因变异导致个体对特定治疗的反应不一 副作用和治疗作用 目前主要研究方向 受体介导事件 2肾上腺素能受体多态性合成途径 5 脂氧化酶启动子多态性生物学通路 皮质激素 上述方向的研究尽管都取得了进展 但从研究到临床应用 还有漫长的道路 临床可实施的个体化治疗策略 EurRespirJ2008 32 545 554 ClinicalCornerstone 2008 8 4 26 43 哮喘严重程度与个体化治疗 EurRespirJ2008 32 545 554 满足ICS不同治疗强度的日治疗剂量 GINAPocketGuideupdated2010 www ginasthma org DrugLowDailyDose g MediumDailyDose g HighDailyDose g 5yAge5yAge5yAge 5y 阶梯1 阶梯2 阶梯3 阶梯4 阶梯5 降级 升级 ICS 吸入糖皮质激素LABA 长效 2 激动剂 常规短效和长效 2 激动剂的剂量不作建议除非联合规律使用吸入糖皮质激素 GINA2010 基于哮喘控制的个体化治疗方案 筛选期 治疗期 EUROSMART研究 临床实践中评估布地奈德 福莫特罗不同维持剂量的疗效 Aubieretal ERSSeptember14 2009 P2032 2x2vs 1x2相比降低18 风险 p 0 03 1x2组264名患者出现急性发作2x2组219名患者出现急性发作 研究前治疗 145次急性发作每100名患者每年19 4和15 9次急性发作每100名患者每年 与研究前治疗相比 布地奈德 福莫特罗1吸BID或2吸BID维持 按需均降低哮喘急性发作 2吸BID更显著 临床未控制的患者 支气管舒张剂使用后PEF 80 PN 布地奈德 福莫特罗2吸BID显著减少哮喘严重发