新版病历书写规范表格解读

2013版病历书写规范解读（表格式病历部分） 南通大学附属医院倪松石,注：1、2002版病历书写规范（以下简称旧版）2、2013版病历书写规范（以下简称新版）,前 言,为了方便临床工作，尽量使病历简洁划一，容易记录及阅读，病历中许多内容可设计成为表格。可以设计为表格的病历资料有：各专科的病历、各种记录、各种检验、检查的申请单和报告单、会诊单、各种评分表、医嘱单以及与医患沟通相关的各种医疗文书。病历表格分为纸质表格和电子病历表格，电子病历的设计原则上按纸质表格的要求进行。,新旧版目录对比,旧版分4节，共计83个条目。新版分9节，共计176个条目，分节更细，新增内容较多，很多条目重新调整组合成一节。,新版目录,第一节：病历表格印制规范第二节：检查申请单、报告单印制规范第三节：首页（包括住院病案首页、中医病案首页、住院证）第四节：住院病历和入院录（共计34个专科或专病入院记录）第五节：专科（病）门诊病历（共计6个）,第六节：其他各项记录 新增条目：急诊观察病人出观察室记录、特殊手术审批单、手术安全核查表、手术风险评估表、角巩膜修补手术记录单、眼底手术记录、麻醉前访视记录、麻醉后访视及病人自控镇痛记录单、麻醉后监护室记录单、牙周病口腔局部检查记录、手术清点记录单、非手术科室护理记录单、手术科室护理记录单及相关专科护理记录单。,第七节：申请、报告记录单第八节：医患沟通相关记录第九节：日间病房病历,病历表格印制规范,1、病历表格的设计、印制由医务处（科）或信息科负责，并指定专人负责表格的设计、引进、征求意见、审定、决定印数、清样校对、质量验收及指导使用等工作。各级卫生行政部门和医疗规范所要求的内容应遵照执行，不得擅自更改。,病历表格印制规范,2、设计病历表格要注意做到通用化、系列化、标准化。3、进入病历的的医疗表格，必须是铅字印刷或电脑激光照排印制的表格，钢板蜡纸油印或打印的表格不得进入病历（个别需要的手绘表格例外）。,病历表格印制规范,4、医疗表格采用标准的A4、16开本、32开本或64开本（如住院证、处方），病历表格宜用A4或者16开本，但每家医疗机构须使用统一规格的纸张。5、进入病历的医疗表格特称“病历表格”，如其16开的切纸规格定为18.5cm26.5cm，以保证装订病历整齐。6、表格的页边距左右各1.0cm；上1.5cm，下1.0cm。,病历表格印制规范,7、每页表格的正面，必须在表头印医院名称（用3号楷体）、表格名称（用2号黑体字），表格内容文字一般用5号宋体，小标题或需特别提示的文字可用5号黑体。住院号印在表格右上角。版心下缘正中印“第 页”（见本书提供表格）。非16开表格表头文字可适当缩小号数，基本格式不变，要兼顾表格版面美观。,病历表格印制规范,8、单面书写病历表格用60g以上书写纸；双面书写病历表格用70g以上书写纸印刷；需复写的病历表格始各种检查报告单右用60g纸印制；病历首页宜用100g以上的双胶纸印制。为环保要求，节约纸张，病案表格提倡双面印制使用。,检验申请单、报告单印制规范,1、常用医学检验单分为血液检验、尿液检验、粪便检验、临床化学检验、临床免疫检验、临床微生物检验和其他检验单7大类。,检验申请单、报告单印制规范,2、为便于临床医师选用检验单和有利于检验单的分类整理，医学检验单应在上缘加有3mm的色彩标记带。色彩规定如下：临床血液学检验单为大红色，尿检验单为棕黄色，粪便检验单为深蓝色，临床化学检验单为桔黄色，临床免疫学检验单为深绿色，临床微生物检验单为棕色，其他检验单为无色。如实行报告单门诊自助打印和/或病区打印的单位，应在原色带的右侧用加粗五号宋体字标示专业和/或项目组合。,检验申请单、报告单印制规范,3、各种医学检验单核心部分（不包括记账联及标本联）12cm18cm。有条件的医院，检验申请单与检验报告单可分别印制。4、检验项目序号使用国家统一编码，项目名称用中文或通用的外文缩写（无正式中文译名者可以用外文全称）。5、医学检验单中的检验数值应以法定计时单位表示。,检验申请单、报告单印制规范,6、印刷纸张质量要求：彩用60g白色单胶纸，纸质颜色前后一致，用墨水书写不扩散、不渗透，遇水浸湿后不易破裂，便于粘贴。7、医学检验单提供的式样的两种：一种是申请单与报告单合一的式样。另一种是申请单与报告单分别印制的式样。,表格式记录式样,病历表格类型1：1、病历首页表格2、住院患者临床应用表格3、门诊患者临床应用表格4、允许意向表格，即患者知情同意书,表格式记录式样,病历表格类型2：1、医师应用表格 由临床医师使用，护理、检验检查表格除外2、护理病历表格 以护理人员使用为主，医嘱单由医师开具3、检验检查表格 以检验检查医技人员使用为主，申请单由医师 填写,表格式记录式样,具体包含项目：首页住院病历和入院录专科（病）门诊病历其他各项记录申请、报告记录单医患沟通相关记录日间病房病历,条目修订说明,首页 修订依据： 1、卫生部2012年1月1日起施行的“住院病案首页”。 2、国家中医药管理局2012年2月1日起施行的 “中医住院病案首页”。 3、省卫生厅2012年2月10日下发的关于执行新住院病案首页有关问题的补充通知。,住院病历,根据卫生部2010年版病历书写基本规范要求，增加“婚育史、月经史”一栏，另外“系统回顾”也为新增项目。 既往史、系统回顾、个人史、婚育史、月经史、家族史内容更详实，具有可操作性。,住院病历,住院病历,住院病历,住院病历中“一般情况”栏依据第七版诊断学进行了修订，使用语也更加规范。如“体位：自主 半卧位 其他”改为“体位：自主 被动 强迫( ) ”。,住院病历,格式更加合理 如头颅 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅） 旧版格式为 头颅 畸形：无 有 尖颅 方颅 变形颅,住院病历,内容更全面，更方便临床医师填写 如：扁桃体：无肿大 肿大（左 右 脓性分泌物 ） 旧版中 “扁桃体”栏填写处为空白，须由临床医师填写,住院病历,在腹部触诊、肝、脾中增加“特征描述”一栏，对阳性体征一目了然。,住院病历,“神经系统”一栏内容更加具体，更加直观，减轻了医生工作负担，提高了工作效率。增加了“专科情况”一栏，使住院病历表格适用于更多专业。,专科（病）入院记录,结合各专科诊疗指南和技术操作规范和各家医院的实际情况进行了修订。如耳鼻喉科入院记录增加了“咽科”、“喉科”和“耳鼻喉科”通用的入院记录，内容更加翔实、具体，专科性更强。,如原神经内科入院记录中神经系统检查部分：“反射（深反射：-无 迟钝 +中等 +轻度增加 +中度增加 +极强）”修订如下：,新增了“感觉检查结果”一栏,颅脑外伤入院记录根据专科医院提出意见进行修订，如对“初步诊断”一栏进行了修订，删除了初步诊断内容，改由医生自行填写。,妇科入院记录删除了现病史、既往史的内容，改由医生自由录入。,根据新生儿诊疗指南，将新生儿入院记录有关条目作了修订。,妇产科、口腔科的其他各项记录根据各专科诊疗指南，并参考专科医院提出的宝贵意见，做了相应修订。,其他各项记录,如剖宫产手术记录中麦角新碱宫体 目前临床已不使用，改用卡前列素氨丁三醇。,其他各项记录,牙周病口腔局部检查记录由南京市口腔医院提供。,增加了特殊病例手术审批单。根据2010年手术安全核查制度及三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）的新要求修订了手术安全核查表。根据中国医院协会2009年关于发布和实施手术安全核查表与手术风险评估表的通知修订了手术风险评估表。增加了角巩膜修补手术记录和眼底手术记录 专科性较强的手术记录。,其他各项记录,特殊病例手术审批单,有利于管理部门对特殊病例手术进行监管，降低医疗风险。,其他各项记录,由于新技术的不断发展，手术方式的名称较长，于是在格式上做了调整，使表格更适用。,其他各项记录,其他各项记录,手术记录中中增加了“术中改变手术方式 否 是 理由： 签署知情同意书 是 否 ”两项，使内容更全面，更具有可操作性。,角巩膜修补手术记录和眼底手术记录是新增的两个专科手术记录，专科性较强，有图表，对手术过程的描述更直观。,麻醉记录单根据卫生部2011年颁布的中华人民共和国卫生行业标准进行了修订。,其他各项记录,出院记录下方增加了“门诊病历已交病人或家属，签收人： ”一栏，在24小时入出院记录也增加了此项内容。死亡记录中将尸体解剖一栏增加了家属签字，24小时入院死亡记录中也作了同样修改。,医患沟通相关记录,新增条目较多，具体如下：患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书。麻醉知情同意书门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书肿瘤化疗知情同意书放射治疗知情同意书产妇分娩方式知情同意书中、晚期妊娠引产知情同意书,新生儿疾病筛查知情同意书新生儿听力筛查知情同意书早产儿氧气治疗知情同意书收住日间病房知情同意书尸体解剖知情同意书围产儿尸体解剖知情同意书临床路径入组知情同意书原“输血治疗同意书”更改为“输血/血液制品知情同意书”。,日间病房病历,制定文件依据：省人力资源和社会保障厅省卫生厅省物价局关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见 （苏人社发2012555号） 省卫生厅关于印发血栓性外痔等12个日间手术病种临床路径的通知（苏卫办医201318号）,注意事项,参照卫生部病历书写规范和省卫生厅新版病历书写规范第一章“病历书写的基本规则和要