呼吸系统疾病的病因临床表现及诊断

呼吸系统疾病的病因临床表现 及诊断 第一节呼吸系统疾病的病因 解剖特点与疾病的关系 呼吸系统是一个开放式系统 与外界直接相通 因此受环境影响很大 细菌 病毒 有毒烟雾 冷空气等均可以刺激呼吸道引起呼吸系统疾病 特别是城市工业化的迅猛进展 大气污染等因素加剧 更提高了呼吸系统疾病的患病率 呼吸系统有低压 低阻 高容量的生理特点 全身血液必须入肺脏进行气体交换 同时肺内的血液也必须回流至全身各个器官 所以全身的不良因子可以非常方便地进入肺脏 因此肺脏是全身肿瘤 细菌 栓子等的好转移器官 上述特点 导致呼吸系统疾病的发病率明显高于其他系统 呼吸系统疾病的病因和分类 呼吸系统病因复杂 病种繁多 其疾病谱可归纳为四大类 感染性疾病 包括结核病 慢性阻塞性肺病 慢阻肺 肿瘤 间质性肺病 这是近年独立出来的一类疾病 病因可分为 一 支气管 肺感染最常见 包括细菌 病毒 支原体 真菌等多种病原体 其中细菌感染最多见 支原体也不少见 二 理化因素包括大气污染 长期吸入职业性粉尘及有害气体 吸烟和被动吸烟等是引起慢阻肺 尘肺 肺癌和肺感染疾病重要原因 三 变态反应和免疫因素如支气管哮喘 过敏性肺泡炎 肺出血 肾炎综合征等均与过敏和变态反应有关 特发性肺间质纤维化 肺血管炎 某些肉芽肿疾病 如肺结节病 等均与自身免疫异常有关 四 肿瘤病因尚未阐明以原发性支气管肺癌多见 肺癌转移可源自乳腺 胃肠 肝 泌尿生殖器官等部位的肿瘤 胸膜间皮瘤 只于肺良性肿瘤较少见 此外还有一些疾病如原发性肺动脉高压 肺泡蛋白沉着症等病因和发病机制尚不明 第二节临床表现 一 咳嗽是呼吸系统最常见的症状 是气管 支气管受刺激的反射性活动 咳嗽的原因包括 1 气管 支气管分必物或异物的刺激 2 气管 支气管受到外压或牵拉 3 烟雾 过冷或过热的空气 4 肺部充血 5 胸膜受到刺激 过敏反应等 其中最常见的刺激是呼吸道中积聚的分必物 一般说来 1 急性病的咳嗽较慢性疾病为重 2 病变范围越大 咳嗽越重 3 病变发生在气管 支气管者 由于该处神经丰富 咳嗽比发生在肺实质者更为剧烈 4 有些疾病如咽炎 喉炎往往在临睡时或夜间加重 5 慢支 肺结核和肺脓肿等痰量较多的疾病多在早晨醒来时因排痰而咳嗽较剧 6 部分变异型支气管哮喘以长期咳嗽不愈 一般治疗无效为特点 二 咳痰正常人每日咳痰量少于10ml 如因某种原因使气管 支气管分必过多粘液则成为痰 多数痰液为白色泡沫状 如以脓性物或血液为主即成为脓性痰或血性痰 采集病史要问有无咳痰 以及痰量 性质 颜色等 1 慢支的痰量一般较多 为白色泡沫粘性痰 有黄色成分表明有细菌感染 2 呼吸道或肺组织感染性疾病的痰一般是较稠的黄绿色脓性痰 长期咳脓痰 兼小量或大量咯血 有时带腥臭味 要考虑厌氧菌感染 3 肺炎球菌性肺炎可咳铁锈色痰 4 克雷白杆菌肺炎痰粘稠呈砖红色 5 粉红色泡沫痰是肺水肿的特征 三 咯血是内科急症的一种常见症状 大量咯血可导致休克窒息死亡 咯血程度与疾病轻重有时无相关性 由轻到重的描述分别为痰中带血 血痰 小量咯血 中量咯血和大量咯血 应详细询问有关的咯血病史很重要 1 少量铁锈色的血痰可见于肺炎球菌肺炎 肺部手术或大咯血的恢复期 2 中年以上尤其长期大量吸烟者出现痰中带血很可能是肺癌的信号 3 呼吸系统疾病常见的咯血原因为支气管扩张 肺结核 肺癌 支气管炎和肺脓肿 其他尚有肺囊肿 肺栓塞及先天性毛细血管扩张等 四 胸痛是一个重要症状 很多原因可引起 呼吸系统疾病主要是胸膜肺性胸痛 由于胸膜受到刺激而引起 为一种局限性锐痛 与呼吸有明显关系 吸气时加重 胸膜痛以腋前部最明显 因为该处胸廓的扩张度最大 1 胸膜肺性胸痛最常见于大叶性肺炎 病毒性胸膜炎 肺炎支原体肺炎 革兰氏阴性杆菌性肺炎则很少出现胸膜痛 2 肺梗塞时可出现剧烈针刺样胸膜痛 3 用力时突然发生的局部胸痛 伴有明显气短着 很可能是自发性气胸 4 另外还有神经肌肉疾病引起的胸痛 纵隔内脏器引起的胸痛 心血管疾病引起的胸痛等 应注意鉴别 五 呼吸困难供氧严重不足时产生呼吸困难 1 由于肺脏原因引起的呼吸困难以慢性阻塞性肺疾病为最多 常见于慢支 肺气肿 支气管哮喘 肺不张 过敏性肺炎及间质性肺疾病等 2 左心衰引起呼吸困难以活动时明显为特点 3 呼吸肌功能受损或神经肌肉接头的各种疾病如脊髓前灰质炎 重症肌无力 感染性神经原炎 肌肉营养障碍等也可引起呼吸困难 第三节呼吸系统疾病诊断 一 物理诊断是通过医生的询问 视 触 叩 听和嗅诊来判别病变的一种方法 是每一位从医者的基本功 用物理诊断方法可以了解病史 症状 治疗经过 病变程度 部位及大概范围 分必物的性质等 一 问诊主要了解病人的病史及主要症状 呼吸系统疾病的症状有咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难 胸痛等 1 问诊时要问明咳嗽时间长短 咳嗽的性质及其伴随症状 2 痰量的多少 颜色 有无异味 3 咯血量的多少 鲜红还是暗红 4 呼吸困难属于吸气性还是呼气性 与活动及体位是否有关 5 胸痛与呼吸的关系 疼痛是锐痛还是钝痛等 了解这些症状对疾病部位和性质判定有重要意义 二 体检通过对病人进行系统全面的体检 可以了解病变所在部位 性质及范围 1 如触及语颤增强 叩浊音 闻及病理性支气管呼吸音 应该想到局部有实变 可能是肺炎 2 如触语颤减弱或消失 叩浊音 肺泡呼吸音消失 应想到局部有肺不张或积液 可能是肿瘤 炎性不张 胸膜炎 3 对于分必物 特别是痰液 应当使用煽嗅法嗅诊 有特殊气味 1 如恶臭腥味多为厌氧菌感染 2 粪臭腐败味多为肠杆菌感染 二 实验诊断 一 放射线诊断普通x线可了解病变部位 范围及病变的基本性质 常用的放射线检查顺序是 普通x线正侧位片 ct mri 支气管造影 检查报告常用的描述语 纹理增强 减少 班片状影 薄雾状影 块影 肺透亮度增强 降低 膈肌抬高 降低 纵隔增宽 偏移 等 如果出现块状影 纵隔增宽及x普通线难以确定的影象 应进一步行ct检查 包括5mm进行一个层面扫描及2mm扫描一个层面 可以发现更小的病灶 再者螺旋ct可从不同角度进行扫描 对病变部位及性质的诊断更加精确 二 痰液检查检查的主要目的是做细菌培养和脱落细胞检查 1 收集标本时应避免唾液混入 一般采用早饭前清水漱口后咯出的新鲜痰液 收集后立即送检 细菌培养要求自气管深部咯出 标本置于洁净容器内 2 脱落细胞检查时痰中一定不能含杂物 挑取标本应选痰液中坏死组织 带血丝部分 透明而高度粘稠部分等 脱落细胞检查肿瘤细胞阳性率较低 一般要求连续3天 阴性无明显意义 阳性有确诊意义 三 肺功能检查主要判断病人的通气和换气功能情况 对小气道疾病的发现有重要意义 还可以对疾病程度的判断 疗效的观察 预后的估计提供线索 临床普及的是肺通气功能检查 依据结果可分为阻塞性和限制性通气功能障碍 限阻vc 肺活量 减低减低或正常rv 残气容积 减低增加tlc 肺总量 减低正常或增加rv tlc 残 总 正常或略增增加fev1 fvc正常或增加减低mmfr最大呼气中期流速正常或减低减低 四 纤维支气管镜检查其优点是可以直视下观察病变情况 选取所需标本及进行某些治疗 还可行支气管镜活检 肺泡灌洗等 适应症 有阴影怀疑肺癌 不明原因咳嗽咯血 性质不明弥漫病变 疑支气管腔阻塞病变 原因不明喉反神经或膈神经麻痹