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4煤矿典型事故案例分析课件 终稿v1 第一章煤矿事故的概念、分类及致因理论第一节煤矿事故的概念 一、事故的定义事故:造成人身伤亡或财产损失的意外事件。 1、非计划的，失去控制的事件。 2、在一定条件下随机发生的事件。 3、在生产劳动过程中，能预防而没能防止或不能预防而违背意愿发生的，并导致物质损失、人的身心伤害或二者并有的偶然现象。 二、事故形成的基本要素事故=环境的不安全条件、管理上的缺陷、物的不安全状态、人的不安全行为;四因素构成一个多面体，互相牵连。 管理物环境人系统中人、管理、物、环境之间的关系人的不安全行为物的不安全状态管理上的缺陷环境的不安全条件人、管理、物、环境之间相互牵连示意第二节煤矿事故分类 一、煤矿事故按成因不同可分为责任和非责任事故两大类。 1、责任事故是指人们在生产、建设过程中不执行有关安全法规，违反规章制度而发生的事故。 2、非责任事故，可分为三种 （1）自然事故是指地震、海啸、暴风、洪水等不可抗拒的天灾。 （2）技术事故是指人们认识不足，技术条件尚不能达到要求而造成的煤矿事故。 （3）意外事故是指突然发生、出乎意料，来不及处理而造成的事故。 二、根据生产安全事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级 二、根据生产安全事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级 1、特别重大事故，是指造成30人以上死亡（或者100人以上重伤，包括急性工业中毒，下同；或者1亿元以上直接经济损失的事故）。 2、重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡（或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故）。 3、较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡（或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故）。 4、一般事故，是指造成3人以下死亡（或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故）。 三、根据伤害损失工作日划分，将事故分为3类。 轻伤负伤后需休息一个工作日以上，但未达到重伤程度的伤害。 国家标准1天损失工作日105天。 重伤指负伤后，须经医疗部门鉴定，由医师诊断为重伤的伤害。 国家标准105天损失工作日6000天。 死亡国家标准损失工作日6000天（约16.4年以上）。 四、伤亡事故分析常用的计算公式百万吨死亡率（死亡人数）（原煤产量）106千人重伤率（重伤人数)（平均职工人数）103第三节事故调查的法规依（了解内容）生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令） 1、事故调查主体一般事故县级人民政府。 较大事故设区的市级人民政府。 重大事故事故发生地省级人民政府。 特别重大事故国务院或者国务院授权有关部门。 注意省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。 未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。 2、新安全生产法对发生事故企业负责人的处罚（节选）（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。 对事故单位（一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。 3、对事故原因分析（节选）企业职工伤亡事故调查分析规则GB6442-86直接原因机械、物质或环境的不安全状态、人的不安全行为。 机械、物质或环境的不安全状态、人的不安全行为。 间接原因设备状况、劳动管理、人员培训、制度建设、安全操作等不合理。 设备状况、劳动管理、人员培训、制度建设、安全操作等不合理。 第四节事故的致因理论事故致因理论事故致因理论即事故的理论模式，是人们认识事故本质的模式，它对指导事故调查、事故分析、事故预防及事故责任者的处理有重要作用。 事故都是人的失误造成的（过分强调人的作用）。 实际上，在生产过程中，不仅有人的因素，而且有物的因素在起作用。 目前世界上的事故模式有12种，而我国广为认同的主要有3种人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全条件及管理上的缺陷。 12345事故致因多米诺骨牌模型1-社会环境和管理缺陷；2-人的过失行为；3-不安全行为；4-以外事件；5-对人的伤害安全管理政策和决策人的因素和环境因素安全管理政策和决策人的因素和环境因素不安全行为不安全环境能量和危险物质意外的释放能量和危险物质意外的释放事故人身损伤、财产损失急救复修，人员替换事故调查危险分析注意安全点急救复修，人员替换事故调查危险分析注意安全点减少有害物的数量减少有害物的数量防护装备和装置防护装备和装置工作安全分析教育培训重视安全合理分工人的行为研究工作安全分析教育培训重视安全合理分工人的行为研究工作安全分析修改设计提高监察水平改进技术支持提高管理水平加强维修现场勘察工作安全分析修改设计提高监察水平改进技术支持提高管理水平加强维修现场勘察煤矿事故防治过程示意图海因里希法则又称“海因里希安全法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的300291法则。 这个法则意为当一个企业有300个隐患或违章，将会发生29起轻伤或故障，另外还有一起重伤、死亡或重大事故。 海因里希法则是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有29件轻度的事故，还有300件潜在的隐患。 第二章煤矿典型事故案例案例八宝煤矿瓦斯爆炸事故（视频）xx年八宝煤矿发生“3.29”特大瓦斯爆炸事故经过3月28日1600发生第一次爆炸、无伤亡、未汇报；3月29日1455发生第二次爆炸、无伤亡、向上汇报；2156发生第三次爆炸、被困井下48人；向上汇报；3月30日610确定实际遇难30人，但是上午汇报28人遇难（隐瞒2人）、13人受伤，救援基本结束。 4月1日1012发生第四次爆炸、被困井下17人，下午搜救时发现5人遇难，决定隐瞒不报，合计隐瞒遇难人员7人。 4月3日810第五次爆炸、无伤亡；原因是井口封闭，无人入井。 事故直接原因该矿忽视防灭火管理工作，措施严重不落实，采煤面上区段采空区漏风，煤炭自燃发火，引起采空区瓦斯爆炸，爆炸产生的冲击波和大量有毒有害气体造成人员伤亡。 事故存在问题系统性错误预防、预警、事故处理、应急救援各个缓解和程序均存在问题。 既有人为因素造成的，也有环境问题造成的。 归根结底是管理制的无知、无能和无畏。 xx年11月11日，更名为“江源煤业有限责任公司”（经过9个月矿井火灾隐患整改、恢复重建工作）。 xx年12月26日，矿井正式恢复生产。 xx年12月7日7:25，该矿-415东一采区一分层采煤工作面上方采空区发生遗煤自燃，引起采空区瓦斯爆炸，造成2人死亡、5人受伤。 xx年2月3日，-415和-380石门密闭墙外发生3人窒息死亡事故（火区密闭墙出现裂隙，其内低氧浓度的有毒有害气体渗出；采用通风机稀释，通风机停止运转；人员误入引起事故）。 同一煤矿在两年内发生4起事故，官方只总结为:“管理不严，没有红线意识”。 八宝煤矿新传奇案例朱集东矿“1.14”顶板事故?xx年1月14日9时55分，朱集东矿1122 （1）工作面上风巷巷修时发生一起顶板事故，冒顶长度13.5m、宽度4.8m。 事故造成2人死亡、4人受伤，21人被堵（经全力救援脱险）。 ? 一、基本情况?1122 （1）工作面上风巷于xx年7月份开始掘进，xx年5月完工，其中冒顶段巷道为xx年12月份施工，该段巷道距冒顶时已使用25个月。 1112 （1）工作面于xx年7月1日正式回采，xx年10月25日收作，xx年11月6日开始对沿空留巷从外向里进行修巷。 ?巷修由外向里依次进行，迎头采用卧底、拆除木垛、延车并加强顶板管理后续采用卧底、人工或放炮方式扩刷最后采用支护补强和卧底成巷，分段多茬多工序平行作业。 ?1122 （1）工作面上风巷巷修支护设计?根据矿计划安排，1112 (1)工作面下顺槽作为1122 （1）工作面上风巷，该条巷道设计为1122 （1）工作面的运输顺槽。 ?1122 （1）工作面上风巷修巷方案设计类比中国矿大（徐州）编制的1121 （1）工作面轨顺修巷设计方案，见右图所示。 1121 （1）轨顺巷修支护设计图（刷扩时前超前20m布置两排单体支柱）?1122 （1）工作面上风巷巷修设计为矩形断面，宽高=4.82.8m，顶板采用锚梁网（索）联合支护。 先施工锚杆加固，再使用锚索梁加固，梁采用20#槽钢，横向布置，一梁三孔，孔间距为800mm；帮部采用锚杆配合钢带加固，锚杆间排距为800800mm，钢带横向放置，详见下图所示。 1122 （1）工作面上风巷巷修支护设计图?1122 （1）工作面上风巷修巷措施?1122 （1）上风巷修巷采用锚梁网（索）支护，局部顶板压力大处采用工字钢棚和点锚索加强支护。 扩刷处顶板采用锚杆、锚索交替布置配合20#槽钢支护，间排距800800mm。 帮部采用锚杆配合L=2800mm的横向钢带加固，锚杆间排距为700800mm，详见右图所示。 1122 （1）工作面上风巷刷帮支护示意图?1122 （1）上风巷修护措施中的支护参数与修巷方案设计不相同，修巷方案设计中的顶部槽钢横向布置，修巷安全技术措施为沿走向布置，且锚杆（索）数量也不相同；修巷方案设计要求，“巷内超前20m布置两排单体支柱，一排距离充填墙体1000mm，另一排距离实体煤壁800mm。 ，但编制的修巷安全技术措施未采纳该条款。 修巷安全技术措施中要求，“在原巷道内顶板条件较差的地方，靠近扩刷侧顶板补打一排点锚索进行补强加固，锚索规格为22-8300mm”，措施审批时，会审意见中取消了该锚索规格，更改为22-6300mm。 ?事故原因? 1、设计管理不规范? （1）采后留巷二次复用巷道布置方式不合理，传统的巷道是工作面推过去后就废弃了，而留巷要受到两次采动影响，服务时间长，巷道支护没有相应的行业标准，生产过程中难以满足安全需要。 ? （2）瓦斯治理方式由1121 （1）工作面的底抽巷更改为1122 （1）工作面的顶抽巷布置方式，穿层钻孔的密集施工及施工工艺对顶板的支护带来很大影响，由此带来了顶板岩性的破碎及顶板支护强度的削弱（顶板巷内每隔10m施工一组穿层钻孔，每组钻孔设计9个，控制巷道两帮各15m，终孔间距5m）。 ? （3）根据关于采煤工作面设计管理的补充规定（集政【xx】291号），要求保护层为突出煤层的综采工作面设计必须报集团公司审批，矿未履行报批手续。 ? （4）1122 （1）工作面上风巷为沿空留巷修巷，作为工作面运输顺槽使用，该巷巷修不同于常规巷修，其主要是为了成巷，做为工作面回采巷道使用。 巷修设计应该由矿总工程师组织会审，实际情况是仅由矿技术科分管科长编制，未经审批就组织实施，设计管理不规范。 ? 2、技术管理不到位。 ? （1）1122 (1)上顺槽修巷方案设计和1122 （1）上顺槽修巷安全技术措施违反集团公司进一步加强顶板安全管理规定（集办【xx】98号）第四条、淮南矿业集团煤巷锚杆支护及沿空留巷支护的若干规定（集技【xx】99号）第二条第四项、第五项和淮南矿业集团煤巷锚杆支护管理暂行规定（集政【xx】244号）第四条第八项等有关规定，具体条款内容详见附件3。 ? （2）1122 （1）工作面上风巷与1121 （1）工作面上风巷相比较，南盘区相对于北盘区埋藏深、构造复杂，巷修断面增加，其原始支护、采前加固、巷修方案参照1121 （1）上风巷，本应该提高支护强度，但实际上未能加强。 与1121 （1）工作面上风巷相比，1122 （1）工作面上风巷顶部锚索减少，帮部锚杆变短、间距增加，且取消了锚索梁，降低了支护强度；采前加固锚索垂直施工，减小了对顶板的牵引能力；巷修措施中减少了部分加强支护程序，加速了顶板的离层和断裂。 ? （3）在安徽省煤矿安全监察局组织的事故调查组调查取证期间，调查组要求矿提供1111 （1）首采面两巷锚杆支护设计集团公司的批复，矿因资料丢失未能提供，技术及基础资料管理不到位。 ? 3、劳动组织不合理?同一地点安排不同工种平行作业，相互干扰、相互影响，安全退路不畅通；独头巷道修巷违反规定，安排多茬长距离（大于50米）平行作业。 事故当班，1122 （1）上风巷有综采二队、机电安装队两个单位57人现场作业（其中采煤队7人延链板机、3人施工点柱、3人扩刷、迎头12人卧底，机电安装队6人拆除瓦斯管），事发时冒顶区域下方有13人同时工作，由于劳动组织不合理，多茬、多工种平行作业，造成一次冒顶埋压、被堵多人的恶性顶板事故发生。 ? 4、现场管理不到位?修巷安全技术措施执行不到位。 帮部刷扩没有及时完成永久支护；刷扩期间，3#联巷向前30m范围内顶板没有采取加强支护措施；扩刷卧底期间，巷道两侧单体临时支护没有达到措施规定的数量。 多单位多人多茬多工种平行作业，且后路不畅、撤无退路，现场缺乏统一指挥，管理不到位。 ? 5、其它?现场顶板离层监测数据不能真实有效的反映顶板离层情况。 冒顶区向外90m（G138点）处有一台顶板离层仪（xx年12月底安装），显示顶板离层位移量为19mm，实际上顶板离层仪安装时顶板已经下沉约1m。 ?事故教训?（一）采后沿空留巷二次复用技术不成熟，理论支撑不够，不能保证安全生产需要。 ?（二）没有按照集团公司下发的相关技术管理规定执行，矿总工程师没有组织综采工作面、巷修设计审查，巷修时没有根据围岩结构、顶板下沉速度、矿压观测数据等变更设计和完善修巷安全技术措施，用于指导安全生产，技术管理基础工作不扎实。 ?（三）事故反映了工程技术人员和管理人员对集团公司相关文件不了解，对锚杆支护原理不清楚，技术管理不到位。 ?这次事故，对生产部而言，教训深刻。 综采工作面设计没有督促矿上报审批，沿空留巷修巷2个多月，生产部无人到过现场，没有及时捕捉到信息，监管失控，对这次事故负有重大的监管不到位责任。 ?防范措施? 1、采用沿空留巷的巷道只准使用一次，严禁修复使用。 ? 2、严格执行集团公司关于印发顶板管理安全动态监管考核办法的通知（淮矿生xx92号）的文件要求，加强顶板管理。 ? 3、加强技术管理，重点检查监管设计、规程、措施的编制、审批、贯彻、落实，对需要报集团公司审批的各类采掘设计及时监管，不得出现漏报、迟报，发现违反规定的，对矿总工程师、分管领导严肃处理。 ? 4、加强学习培训，采取多种手段，提高工程技术人员和管理人员的业务技能和综合管理水平。 一是要确保各项规章制度、规程措施在现场的落实，二是加强学习，提高工程技术人员和管理人员的前瞻性、“眼力头”，增长本事。 ? 5、推广巷修机械化作业，减少作业人数，提升安全保障。 矿井水灾事故案例分析?案例姜价湾“419”透水事故?1.事故单位简介姜家湾煤矿位于大同市南郊区，建于1964年是个典型的老矿，xx年被同煤集团整合，年生产能力90万吨。 现开采8#煤层，煤层厚1m左右，上部7#煤层上世纪九十年代小煤矿开采过，由于采用刀柱式、仓房式采煤方法，形成大量不连续的采空区，给8#煤层的开采留下了隐患。 事故发生地点是8446采煤工作面。 2.事故经过xx年4月14日夜班，8446采煤工作面曾发现涌水量突然增大，但该矿未停产进行认真分析、查明原因、采取有针对性的措施进行治理，只是安装水泵进行排水，未采取有效撤人制度。 致使4月19日18时50分，8446采煤工作面发生透水事故。 发生事故时，当班入井作业人数为247人，223人升井，24人被困。 事故发生后经过紧急救援，其中3人获救，21人遇难。 经估算井下透水约6000m3。 ?3.事故原因没有及时有效地处理工作面上方老空积水的透水征兆。 8446采煤工作面自开切眼向前推进42米后，老顶来压，顶板垮落，与上部采空区积水导通，涌入采煤工作面和相邻的两个掘进工作面。 4.事故教训 （1）各煤矿要认真执行煤矿防治水规定，对煤矿范围内隐蔽致灾因素逐一排查。 凡未开展隐蔽致灾因素普查、周边老窑积水等水文地质情况不清，存在承压水威胁、未查清构造和隐伏导水陷落柱的煤矿，要立即停产停建，停止复产复工验收，采取综合手段进行补充勘探