术中低血压和外科手术患者转归

术中低血压和外科手术患者转归,天津市第三中心医院麻醉科 马纪,术中低血压（intraoperative hypotention，IOH）IOH定义IOH发生率IOH与外科手术患者转归IOH的预防小结,内容,定义,绝对值定义：SBP80mmHg相对值定义：SBP较基线值降低20%组合定义：SBP100mmHg 和（或）SBP较基线值降低30%最严格的定义：SBP70mmHg，至少持续5分钟最宽松的定义：SBP较基线值降低10%,文献报道发生率范围从5% 99%非心脏手术中，64%的患者至少有一次SBP 90mmHg， 41%的患者至少有一次SBP 80mmHg， 93%的患者至少有一次SBP较基线下降 20%,IOH发生率,近年来，IOH对于非心脏手术术后发生心肌梗死、卒中、肝脏或肾移植术后功能延迟恢复甚至1年内死亡等不良结局的潜在因果效应越来越受到关注。,IOH与外科手术患者转归,术后卒中是一种罕见但严重的术后并发症。缺血性卒中在0.1 3%的接受普通手术的患者中发病，在接受复杂的心脏手术术后发病率甚至达10%。大样本国际多中心POISE临床实验研究，该实验是在8531例接受非心脏手术的患者中研究美托洛尔和安慰剂比较对于心血管事件的影响，结果发表以后，IOH增加卒中发生率（自对照组中的0.5%升高至美托洛尔组中的1%）。,（一）IOH与术后卒中,该研究进一步证实，在非心脏手术患者中，术中低血压可能在术后缺血性卒中的发病中发挥作用。IOH引起卒中风险大约增加1.3%，即低血压每延长1分钟，风险增加1.013倍，尤其是平均动脉压相对于基线血压下降 30%的患者。该研究认为IOH与缺血性卒中风险之间存在正相关。,术中低血压引起的低灌注损伤可能导致术后心肌损伤。近期有报道称，无论心脏还是非心脏手术患者，IOH是术后发生心肌缺血和心肌梗死相关的重要相关因素之一。2006年法国进行麻醉相关死亡率的调研中显示低血压和贫血是术后缺血并发症的最常见最重要的相关因素，特别是合并有冠状动脉疾病患者，术中低血压和低血容量休克，容易导致术后心肌缺血和梗死。,（二）IOH与术后心肌缺血和心肌梗死,在非心脏手术经历心搏骤停的患者，如果在心搏骤停前： 1、低血压（SBP80mmHg）超过10分钟，患者生存率降低，即刻生存率28.2%，住院生存率17.7%。 2、持续输注血管活性药物的患者生存率也低，即刻死亡率28.8%，住院死亡率13.7%。多因素分析显示，心搏骤停前出现低血压是患者死亡率的主要预测因素。,2013年克利夫兰医学中心进行的回顾性研究显示对于非心脏手术患者，随MAP55mmHg的时间延长，心肌损伤危险升高。当MAP55mmHg，维持15min，心肌损伤风险增加30%。当MAP55mmHg，维持20min，心肌损伤风险增加82%。,术中低血压引起的低灌注损伤可能导致术后急性肾损伤（AKI）。在心脏手术患者，术中收缩压相对于基线降低，与术后发生AKI的发生独立相关。在非心脏手术患者，随MAP55mmHg的时间延长，术后3天内AKI危险升高。当MAP55mmHg，维持15min，AKI风险增加18%。当MAP55mmHg，维持20min，AKI风险增加51%。,（三）IOH与术后肾脏损伤,1.住院期间死亡率2.术后30天死亡率3.术后1年死亡率4.中期（3年）死亡率,（四）IOH与术后死亡率,David L等对2046例有预后资料的所有类型手术患者分析发现，麻醉诱导后出现低血压的患者比无低血压的患者住院时间延长和死亡发生率更高。诱导前低血压、年龄50、ASA 、使用丙泊酚诱导是麻醉诱导后低血压的独立预测因素。全麻诱导时芬太尼和丙泊酚的用量减少，低血压的发生率会降低。,1.住院期间死亡率,克利夫兰医学中心进行的三低研究（低血压、低BIS、低MAC）显示，非心脏手术的患者，当低血压和低BIS或低MAC同时存在时，患者30d死亡率至少增加1倍。三低同时存在时，死亡率大幅度增加。三低持续时间60min是持续时间15min患者死亡率的4倍。,2.术后30天死亡率,没有三低的情况下，非心脏手术患者：1.随MAP55mmHg时间延长，术后30d死亡率升高。2. 当MAP55mmHg维持1 5min时，术后30d死亡风险增加16%。3.当MAP55mmHg维持20min时，术后30d死亡风险增加79%。,Monk TG的研究显示，术中低血压是术后1年死亡率的独立预测因素，收缩压低于80mmHg时，非心脏大手术之后1年内死亡的相对风险每分钟增加3.6%。除了绝对和相对低血压的临界值之外，低血压的持续时间在术中低血压与不良结局之间的潜在相关性中同等重要。此外，患者和手术特征，尤其是年龄和手术时间也会影响术中低血压与不良结局的相关性。,3.术后1年死亡率,Kertai教授于2011年和2014年分别进行了两次大样本病例随访发现术中低血压与非心脏手术患者中期死亡率无相关性。,4.中期（3年）死亡率,术中低血压最常见的诱因是静脉麻醉诱导药物，因此，选择对心血管影响小的药物，是避免IOH发生至关重要的一点。同时需要实施麻醉深度检测，个体化和精确化使用镇静药物。同时一些新技术和新理念的出现，例如高危患者BIS导向血流动力学治疗、微创心输出量检测技术和目标导向液体治疗等，有可能会降低术后并发症及死亡率，这点对于高风险外科患者尤为重要。,IOH的预防,术中低血压频繁发生，目前无普遍接受的IOH的定义。大部分研究表明，IOH与多种围术期不良结局独立相关。包括术后