特殊旁路的射频消融--上海市胸科医院心内科

特殊房室旁道的射频消融 上海市胸科医院心内科刘旭 关于旁道位置的定义 右侧游离壁右前侧壁 RAL 9 30 12 30正右侧壁 RL 8 30 9 30右后侧壁 RPL 6 00 8 30间隔部前间隔 靶点图有可分辨的希氏束电位 右侧希氏束旁 RPH 左侧希氏束旁 LPH 中间隔 冠状窦口以上 希氏束旁以下右中间隔 RMS 左中间隔 LMS 心中静脉 MCV 后间隔右后间隔 RPS 三尖瓣环6点 冠状窦口上缘以下左后间隔 LPS 左侧距冠状窦口1 5cm范围内左游离壁正前壁 LA 二尖瓣环正上方正前侧壁 LAL 正侧壁以远 但不到二尖瓣环正前方正左侧壁 LL 二尖瓣环正侧壁左后侧壁 LPL 左后间隔与正左侧壁之间 几类特殊旁道 希氏束旁旁道中间隔旁道慢传导旁道Mahaim纤维其它 如心外膜旁道 希氏束旁旁道 指旁道的有效靶点可记录到希氏束电位 包括左侧和右侧 通常也包括消融距离希氏束导管5mm以内的右前间隔旁道特殊性 心房逆行激动顺序接近向心性 与正常传导途径混淆 机械损伤易导致一过性旁道传导阻滞 消融易导致房室传导阻滞并发症心动过速放电消融 窦律下消融 心室起搏下 小于5秒 放电只起辅助和验证作用 病例1 林 男 36岁 右侧希氏束旁显性旁道 体表心电图 消融靶点图 AVAV 放电后预激波消失 消融成功后靶点图 AHVAHV 消融成功后靶点图可见极小H波 X线影像学 RAO30 LAO45 ABL HIS 病例2 李 女 21岁 左侧希氏束旁隐匿性旁道 大头导管在左侧希氏束旁机械刺激终止AVRT 大头导管终止心动过速处记录为小A大V图形 并有希氏束电位 AHVAHVAHV 心室S1S1起搏标测 AAA A 最早逆行心房激动点位于左侧希氏束旁 消融后心室S1S1 S1S2检查 S1VA S1VAS1VAS2VA X线影像学 大头导管头端位于左希氏束旁 中间隔旁道 包括右和左中间隔旁道 左中间隔旁道少见 易被漏诊 成为左侧旁道消融失败的主要原因之一诊断线索 1右侧希氏束旁 左后间隔 左前壁逆行心房激动时间差别小2左侧中间隔部位逆行心房激动最早 3在左中间隔部位反复机械损伤阻断旁道 病例1 王 男 14岁 左中间隔隐匿性旁道 静息心内电图 心动过速发作 心室起搏 右侧希氏束旁 左后间隔 左前壁逆行心房激动时间差别小 右侧希氏束旁 左后间隔 左前壁逆行心房激动时间差别小 消融成功后心室起搏室房分离 VVAVAVVAVAVVA 影像学特征 RAO30 LAO45 病例2 胡 女 46岁 左中间隔隐匿性旁道 心动过速发作时心内电图 静息心内电图 X线影像学 ROAO30 LAO45 慢传导旁道 具有慢传导特性的隐匿性旁道 后间隔部位慢传导旁路参与的AVRT称为PJRT 此外可分布于瓣环的任何位置电生理特点 旁道只有较慢的逆传 且逆传有递减性需鉴别 快 慢型AVNRT间隔部位房速标测与消融 以最早逆传心房激动点为靶点 成功标准 旁道传导证据消失 病例1 患者 男 20岁 右后间隔慢旁道 心动过速体表心电图R P P R 心动过速时心内电图 A A A A 靶点图 VA AAA 旁道阻断 消融后心室S1S1刺激示室房分离 病例2 吴 女 46岁 左侧壁慢旁道 心动过速时心内记录显示V A距离较远 逆行A波以冠状窦中远端最早 HR 168次 分 VAVAVAVA VAVAVAVA 慢旁道型 向 快旁道型 转变 VAVAVAVA 心内记录显示V A距离拉近 逆行A波仍以冠状窦中远端最早 HR 134次 分 旁道性质不稳定 心室S1S1起搏拖带 V1导联QRS波逐步呈融合波冠状窦A波激动顺序不变 心动过速放电终止记录 VAVAVAVAV 可见V A逐渐延长 直至A波逆传阻断 RFon 房 束纤维 Mahaim纤维 结 室纤维 静息体表心电图 心动过速体表心电图 心房超速起搏显示预激 心房S1S1刺激 窦律下H V间期56ms起搏下H V间期 11ms 机械损伤阻断Mahaim纤维 ABL机械刺激三尖瓣环8点时心房S1S1起搏预激波消失 消融成功后记录 X线影像学 左侧Mahaim纤维 一般Mahaim纤维位于右侧本例Mahaim性质纤维位于左侧游离壁迄今未见国内类似报道 静息心电图 窦律下未见预激表现 心动过速发作体表心电图 宽QRS波心动过速 心内电生理检查 心室S1S1 心内电生理检查 心室S1S2 心房颤动时体表ECG 心内电生理检查 心房S1S2 心动过速时的心内电图 心动过速时静注ATP20mg后 心动过速大头导管标测电图 心动过速放电时的心内电图 心内电生理检查 心房S1S2 X线影像学 RAO30 LAO45 心外膜旁道 包括左和右侧心外膜旁道左侧心外膜旁道与冠状窦 心中静脉 憩室 左室分支静脉有关右侧心外膜旁道在三尖瓣水平远离心内膜 在旁道心房侧入口与心内膜距离短 心房侧心内膜消融易成功 体表心电图 心动过速心内电图 放电心动过速终止 影像学 ABL位于心中静脉 ABL位于心中静脉 RAO30 LAO45 特殊情况下旁道消融 合并房颤持续发作 心动过速体表ECG 心动过速心内电图 房