肠内营养与肠外营养

肠内营养与肠外营养 云南省第一人民医院肝胆外科李兆连 肠内营养还是肠外营养 Ifthegutworksandcanbeusedsafely useit 肠内营养 肠内营养的适应证 胃肠道功能正常 但营养物质摄入不足或不能摄入者 如昏迷 大面积烧伤 非胃肠道大手术后 危重症患者 胃肠道功能不良 如短肠综合征 急性胰腺炎 部分肠瘘患者 胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者 如糖尿病 肝肾功能衰竭者 肠内营养的禁忌症 重症病人出现肠梗阻 肠道缺血时 肠内营养往往造成肠管过度扩张 肠道血运恶化 甚至肠坏死 肠穿孔 严重腹胀或腹腔间室综合症时 肠内营养增加腹腔内压力 高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率 并使呼吸循环等功能进一步恶化 对于严重腹胀 腹泻 经一般处理无改善的病人 建议暂时停用肠内营养 1 要素饮食 蛋白质来源为蛋白水解产物 短肽或结晶氨基酸 适用于胃肠道消化 吸收功能不良的患者 结晶氨基酸为氮源 不需消化直接吸收 短肽为氮源 需部分消化即可吸收2 整蛋白饮食 蛋白质来源为酪蛋白或大豆蛋白 适用于胃肠道消化吸收功能正常的患者 肠内营养的成分 肠内营养的成分 疾病特异性的肠内营养制剂 如糖尿病 恶性肿瘤 免疫增强肠内营养制剂 如添加谷氨酰胺 牛磺酸 肉毒碱 膳食纤维等 高能量密度的肠内营养制剂 组件营养 肠内营养制剂的选择 对糖耐受的情况胃肠道功能正常 整蛋白为氮源的膳食中等低下 肽类 水解蛋白 为氮源的配方显著低下 结晶氨基酸为氮源的配方病人疾病状况 根据疾病 采用特别饮食 糖尿病 肺病等 特殊营养素 谷氨酰胺 膳食纤维等 肠内营养的途径 鼻胃管鼻十二指肠管或鼻空肠管胃造口管空肠造口管 肠内营养的途径 鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常 非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人 优点是简单 易行 缺点是返流 误吸 鼻窦炎 上呼吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管喂养 优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠 使返流与误吸的发生率降低 病人对肠内营养的耐受性增加 肠内营养的途径 经皮内镜下胃造口 PEG 在纤维胃镜引导下行经皮胃造口 将营养管置入胃腔 优点是去除了鼻管 减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症 可长期留置营养管 适用于昏迷 食道梗阻等长时间不能进食 但胃排空良好的重症病人 经皮内镜下空肠造口术 PEJ 在内镜引导下经皮胃造口 并将营养管置入空肠上段 可长期留置 其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外 减少了返流与误吸风险 并在喂养的同时可行胃十二指肠减压 尤其适合于有误吸风险 胃动力障碍 十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人 肠内营养途径的选择 肠内营养输注的实施 尽可能采用匀速持续滴注的方式 逐渐增加输注速度和输液量 注意营养液的温度不能太低 注意操作卫生 每次管饲前后用清水冲洗管道 胃内喂养时应定时检查胃残余量 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理 重症病人在接受肠内营养 特别经胃 时应采取半卧位 最好达到30 45度 影响肠内营养耐受性的因素 肠道功能状态 长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度营养液温度营养液浓度无菌 1 消化道并发症 腹泻 腹痛 胃肠胀气 恶心 呕吐 便秘2 机械性并发症 吸入性肺炎 咽部刺激 耳炎 鼻窦炎 鼻唇 食道粘膜刺激及糜烂 胃肠造口处粘膜糜烂及液体外漏 营养管梗阻3 代谢性并发症 水负荷 高血糖 高钠血症 低钠血症 低磷血症 高磷血症 高碳酸血症 高钾血症 低钾血症 肠内营养支持治疗的并发症 肠外营养 全肠外营养 totalparentalnutrition TPN 系指营养素 如蛋白质 碳水化合物 脂肪 电解质 维生素 微量元素和液体 经过胃肠道以外途径 静脉系统补充的营养支持形式 allinone 全合一溶液 肠外营养支持 TPN 肠外营养支持的适应证 1 胃肠道功能障碍的重症病人 2 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 3 存在有尚未控制的腹部情况 如腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等 4 不能或不宜经口摄食超过5 7天 肠外营养支持的禁忌 早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 非蛋白质热量 25 35kcal kg d 体重为理想体重 CHO FAT 7 3 5 5 葡萄糖 主要能源物质 3 4g kg d是红细胞 白细胞 神经细胞等必需的能量物质 每日最低需要量为100 150g 在应激时 为减少高血糖带来的不良反应 每日供给量不超过200g 肠外营养液的制剂成分 脂肪乳剂 1 1 5g kg d占非蛋白质热量的30 50 LCT MCT 氨基酸 肠外营养的唯一氮源 1 5 2 5g kg d 氮 0 2 0 25g kg d热氮比 100 150kcal 1gN平衡氨基酸 高支链强化氨基酸 肝病氨基酸 肾病氨基酸等 肠外营养液的制剂成分 肠外营养液的制剂成分 电解质 钾 钠 氯 钙 镁 磷 维生素 水溶性 脂溶性 微量元素 复方注射液 含锌 铜 锰 铁 碘等 水 胰岛素 经外周静脉 短期 葡萄糖浓度小于10 渗透压不高 PN支持 2周 经中心静脉 颈内静脉 锁骨下静脉PICC 经外周静脉中心静脉插管 适于较长期治疗 葡萄糖浓度可在10 23 可耐受高渗透压 液体量受限时可应用 肠外营养的输入途径 肠外营养的并发症 肠外营养 技术性并发症 肠外营养本身并发症 代谢性并发症 感染性并发症 技术性并发症 与中心静脉导管留置相关 气胸 血胸 大血管损伤等 空气栓塞 导管栓塞与静脉栓塞 神经损伤等 肠外营养的并发症 代谢性并发症 糖代谢紊乱 原因 营养液输注速度过快 原发疾病影响胰岛素分泌及糖代谢 某些药物对血糖影响 处理 减低葡萄糖的输注量 适当提高脂肪乳剂在非蛋白质热量中的比例 补充外源性胰岛素 营养液持续 匀速输入 密切监测血糖浓度变化 肠外营养的并发症 脂代谢异常 必需脂肪酸缺乏原因 必需脂肪酸及维生素E补充不足 外源补充胰岛素使脂肪动员受抑制 处理 输注脂肪乳剂补充维生素E 肠外营养的并发症 蛋白质和氨基酸代谢紊乱 血清氨基酸不平衡 高氨血症 血BUN升高 电解质失衡 低钾 高钾 低镁 低磷 低钙等 微量元素改变 维生素变化 肠外营养的并发症 肠外营养的并发症 肠外营养本身引起的并发症肝功能损害胆汁淤积胆囊内胆泥和结石形成肠道屏障功能减退 肠外营养的并发症 感染性并发症 主要为中心静脉导管相关性感染发病因素 置管技术 导管使用及护理预防 放置导管应严格无菌操作避免中心静脉导管多用途使用定期导管护理 1 合理供给能量 避免过度营养 2 降低热氮比 3 只要胃肠道功能和解剖允许 首选肠内营养 4 危重病人早期不能耐受肠内营养 应早期给予肠外营养 逐渐过渡到肠内 5 营养支持