肠梗阻护理查房最新版本

肠梗阻护理查房 肠梗阻的定义 肠内容物不能正常运行 顺利通过肠道 称为肠梗阻 Intestinalobstruction 是常见的外科急腹症之一 其发病率仅次于胆道疾病和急性阑尾炎 列第三位 按肠梗阻发生的基本原因可分为三类 病因及分类 1 机械性肠梗阻 机械性肠梗阻主要原因 1 肠腔堵塞 机械性肠梗阻主要原因 2 肠管外受压 粪石 肿瘤 扭转 嵌顿 粘连 肠套叠 机械性肠梗阻主要原因 炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致的肠梗阻 3 肠壁病变 动力性肠梗阻 由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱 使肠蠕动丧失或肠管痉挛 以致肠内容物不能正常运行 但无器质性的肠腔狭窄 常见急性弥漫性腹膜炎 腹部手术或感染引起的麻痹性肠梗阻 血运性肠梗阻 由于肠系膜血管栓塞或血栓形成 使肠管血运障碍 继发肠麻痹而使肠内容物不能运行 按有无血运障碍分为二类单纯性肠梗阻 仅为肠内容物通过受阻 无肠管血运障碍绞窄性肠梗阻 肠梗阻发生后 伴有肠管血运障碍 其他分类按部位分 高位肠梗阻低位肠梗阻按梗阻程度分 完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按发展快慢 急性肠梗阻慢性肠梗阻 肠梗阻的临床表现 共有表现 腹痛呕吐腹胀停止排气排便 姓名 王xx出生地 xxxxxxxxxx性别 女常住地址 xxxxxxxxxx入院方式 扶入年龄 89岁单位 无民族 汉族入院时间 xx年07月08日09时12分婚况 丧偶病史采集时间 xx年07月08日09时12分职业 无业病史陈述者 患者本人及家属发病节气 小暑后1天 主诉 晕厥后摔伤致胸痛2小时 现病史 患者及家属述于今晨7点左右患者在家附近田埂上行走时突发晕厥后摔倒 下落约2m 后出现胸部疼痛不适 患者几日大便未解 腹胀明显 肠鸣音亢进 入院时诉今晨晕厥时意识模糊 现胸部疼痛 呈刺痛 局部触摸及按压疼痛加重 伴有额部疼痛 头晕不适 无头痛 无视物旋转 无呕吐 无呼吸困难 稍有气紧 无咳嗽 咯痰 患者平素时有头晕多年 偶有心慌不适 偶有双下肢水肿 食纳一般 大小便正常 夜寐一般 既往史 既往有高血压病史多年 未口服药物治疗 血压不稳 有大脑动脉粥样硬化 慢性阻塞 性肺病 骨质疏松病史 否认肝炎 结核等传染病史 否认外伤手术史 预防接种史不详 否认静脉输血史 否认食物 药物过敏史 生命体征 T 36 8 P 86次 分R 22次 分BP 118 82mmHg阳性体征 额部局部压痛 胸部触摸痛 双下肢稍水肿 入院诊断中医诊断胸骨骨折 瘀血阻滞 西医诊断1 胸骨骨折2 肠梗阻3 额部软组织损伤4 短暂性脑缺血发作5 慢性阻塞性肺病伴右肺下叶感染6 大脑动脉粥样硬化7 骨质疏松伴病理性骨折8 颈椎病9 胸椎病10 脑萎缩11 高血压病12 高血压性心脏病 检查报告 检查报告 血常规 红细胞 3 68 10 12 L 血红蛋白105g L 肝功能检查 总胆红素33 86umol L 直接胆红素 8 35umol L 间接胆红素25 51umol L 凝血常规 D 二聚体1022 40ug L 风湿组合 76IU ml 彩超检查 胆囊结石腹部正位DR 慢性支气管炎 右下肺野感染性病变 心影增大 气管右移 双侧胸膜增厚 腹部肠道内可见积气及气液平影 检查报告 检查报告 血常规 红细胞 3 68 10 12 L 血红蛋白105g L 肝功能检查 总胆红素33 86umol L 直接胆红素 8 35umol L 间接胆红素25 51umol L 凝血常规 D 二聚体1022 40ug L 风湿组合 76IU ml 彩超检查 胆囊结石腹部正位DR 慢性支气管炎 右下肺野感染性病变 心影增大 气管右移 双侧胸膜增厚 腹部肠道内可见积气及气液平影 基本病情 急诊CT 左侧额部皮下组织肿胀 额骨内板下方似见稍高密度影 脑萎缩 脑白质脱髓鞘改变 心脏稍显增大 心包腔少许积液 主动脉弓及冠状动脉壁局部钙化 双侧胸膜增厚 粘连 胸廓畸形 胸椎后凸畸形 胸椎退行性病变并骨质疏松 多个椎体陈旧性压缩性骨折改变 基本病情 6 3日20 04再次突发心跳减慢至停搏 呼之不即刻与以心肺复苏 至20 05患者心率恢复至124次 分 意识转清6 4日患者于19 04无明显诱因下突发心跳停搏 呼之不患者于 呼之不应 双瞳孔0 4cm 光反射消失 立即予胸外按压积极抢救6 5日予以心内科及全院大会诊后安装体外心脏起搏器6 6日患者脱机拔除口插管 并予气道雾化处理 密切监测患者神志 尿量 生命体征等变化情况6 11日鼻导管吸氧中 呼吸平稳 体温37 2 生命体征平稳 转回普外科病房 治疗原则 1 告病危 加强生命体征监护注意心电监测变化2 呼吸机道辅助通气 加强气道护理 3 抗感染 美平加万古霉素 4 辅助升血压 多巴胺 5 抗休克 晶体液 血浆 全血 6 预防应激性溃疡 兰索拉唑 7 化痰 氨溴索 治疗原则 8 监测鼻肠梗阻导管及腹部体征情况 监测心肌酶谱 心电图变化 及时联系普外科 心内科等专科诊治 9 补液支持治疗 维生素 电解质 能量合剂 10 完善相关检查 心电图 血常规 凝血功能 血电解质 血气分析 血糖 肾功能 降钙素原 心肌酶谱 CRP等 护理问题 1体液不足 与胃肠减压 肠腔内大量积液 术中失血失液有关2腹腔感染 与肠梗阻 肠壁水肿有关3营养失调 低于机体需要量 与禁食水 胃肠减压 呕吐有关4疼痛 与肠壁缺血 肠内容物不能正常通过 手术创伤有关5恐惧与焦虑 与担心预后 知识缺乏有关6舒适的改变 与切口疼痛 各种置管有关7口腔粘膜的改变 与长期禁食水 胃肠减压有关 护理措施 1维持体液平衡2遵医嘱合理使用抗生素控制感染 严格无菌技术操作 保持引流管的通畅3术后禁食 胃肠减压4缓解疼痛5心理护理6提高患者舒适度的护理7观察并记录 护理措施 8并发症的预防和护理1 突发的心跳骤停迅速正确地进行心脏复苏采用简易呼吸器 呼吸机等进行辅助通气遵医嘱使用复苏药物 必要时使用电击除颤复苏后进一步生命支持严密观察生命体征及时处理心律失常 安装心脏起搏器保持静脉的畅通及滴速 输液量的调节严密监测观察记录每小时尿量协助做好各种注意保暖 做好基础护理 护理措施 8并发症的预防和护理2 出血保持腹腔引流通畅 密切观察负压引流的色质量的变化观察 观察术后切口敷料及引流情况 及时发现有无切口渗血 渗液严密监测患者血压 CVP 尿量的变化情况3 肠粘连术后早期床上活动 鼓励病人早期床上活动 以促进肠蠕动恢复 防止肠粘连密切观察病情 病人是否再次出现腹胀 腹痛 呕吐等肠梗阻症状 及时通知医生予以相应处理 护理措施 8并发症的预防和护理4 肠瘘注意保持腹腔引流通畅 密切观察负压引流的色质量的变化营养 根据患者情况合理补充营养观察 观察术后腹痛 腹胀症状是否改善 注意切口敷料及引流情况 及时发现有无切口感染及肠瘘等并发症的发生 经鼻插入型肠梗阻导管护理 经鼻插入型肠梗阻导管可以插入梗阻小肠近端肠管内 随肠蠕动可自行到达梗阻肠管处 通过直接吸引位于梗阻段以上的气体及肠液 可有效缓解梗阻近端肠管内张力 减轻肠道水肿 促进扩张肠管的血运恢复 从而使良性梗阻达到解除梗阻的目的 恶性梗阻通过充分减压 腹胀缓解 即使梗阻不能解除 但利用近端胃肠道患者仍可恢复经口进流食 对患者的生活质量改善及生存期的延长具有重要意义 目前在国内外已逐渐开展 经鼻插入型肠梗阻导管 经鼻型肠梗阻导管 导管结构与功能 1 水囊注水阀 给前水囊注蒸馏水处 禁止用生理盐水 葡萄糖及造影剂等其他有结晶化可能的药液 注意 水囊内液体每周更换一次 注水 抽水时注射器要旋转半圈 防止阀门关闭不良 一次注水量为10 15ml 管前端标注英文F BALL 2 补气口 加快引流速度 防止肠壁损伤 禁止对此处使用生理盐水及其他有结晶化可能的药液 可能形成堵塞 造成减压吸引效率降低或无法引流 管前端标注英文VENT 3 后气囊阀 当需要造影时 给后气囊注入空气 防止造影剂反流引起图像不清 注意 造影后需将气囊排空 一次注气量为30 40ml 管前端标注英文B BALL4 吸引管接口 导管置入完毕 由此处通过负压吸引器引流 导管结构与功能 置管方法X线透视下插入法胃镜下插入法术中插入法 经鼻型肠梗阻导管 经鼻型肠梗阻导管适应于 单纯性粘连性肠梗阻 可以行经鼻肠梗阻导管直接减压诊断 治疗 术中经肠梗阻导管行肠排列 防止术后复发 需手术治疗的粘连严重的肠梗阻 肠梗阻导管在治疗上的特点 直接在肠梗阻的上部进行减压 利于吸引潴留的食物和气体 从而有助于解决梗阻 可通过肠导管注入中药 生植物油等 直接作用于梗阻的上部 利于解决梗阻 与传统疗法相比 有治疗周期短 见效快 创伤小等特点 即使是完全梗阻 肠梗阻导管减压治疗后 可减轻梗阻以上的小肠的扩张和水肿 减少术中的污染 并利于行粘连松解和手术吻合 也利于行腹腔镜等手术 肠梗阻导管在治疗上的特点 对于粘连严重和反复粘连的肠梗阻 不仅可利用肠导管在术前进行减压 还可在术中进行肠排列 避免术后梗阻复发 通过腹部平片 肠梗阻导管可以有助于判断梗阻的具体部位 为手术解决梗阻提供方便条件 通过向肠梗阻导管注射造影剂 有助于判断是否为完全梗阻 有利于早期判断是否应行手术治疗 从而减少肠坏死等并发症 肠梗阻导管疗效的判定 临床疗效主要从以下几方面综合考虑 包括导管向下移行的情况 胃肠减压的量 腹部症状的缓解 临床辅助检查指标的好转 其中导管移行情况是判断疗效最主要 最直接的指标 即观察导管是否能迅速下移到梗阻部位吸出潴留在肠腔内的消化液 减轻肠腔压力 缓解腹胀 腹痛一般情况下插管成功后胃肠减压量明显增多 多时可达2000 3000mL d 1 2d后导管随着肠蠕动迅速向下移动 患者开始自觉腹胀腹痛减轻 恢复排气 说明导管治疗有效 如果插管后3d导管仍无明显下移 考虑导管治疗失败 需寻找原因并积极准备手术治疗定期腹部X线摄片 通过腹平片可以观察到肠管扩张情况 气液平大小和数目的变化 确定疗效查看导管上的刻度 需要注意的是刻度能直观地提供导管深度 经鼻插入型肠梗阻导管的护理 置管前护理护士应注意观察患者心理变化 向患者及家属讲解置入肠梗阻导管的目的 置入方法 置入后注意事项 床上翻身时勿用力过猛 避免造成气囊移位或破裂 勿自行拔管 取得患者的配合 增强治愈信心 并根据患者的接受能力做好导管自我防护的宣教 经鼻插入型肠梗阻导管的护理 一般护理根据病情最好采用半卧位 测生命体征 记录置入肠梗阻导管长度 腹部体征等病情 置管后护理 生活护理肠梗阻导管放置期间要注意口腔清洁 每日口腔护理2次 及时清除鼻腔分泌物 给予雾化吸入 经鼻插入型肠梗阻导管的护理 防止导管打折扭曲 用笔在导管上做标记 及时观察导管鼻腔外的长度 及时了解导管是深入或脱出 将负压引流器固定牢固 及时倾倒引流液并记录 防止引流液过多 过重引起导管脱出 由医生根据病情调整固定点 一般为3次 日 每次10 20cm 经鼻插入型肠梗阻导管的护理 讲解导管的自我防护方法 床上翻身时勿用力过猛 避免造成气囊移位或破裂防止意外拔管 导管意外包括导管脱出 导管破损 导管阻塞 气囊破裂等 禁忌用止血钳等锐器用力夹闭管道 以防止管壁破损 使用导管本身附带的塞子夹闭管道 导管意外 自我防护 禁忌 经鼻插入型肠梗阻导管的护理 并发症的观察 导管置入过程中的操作不当 经导管注入药物过量 肠道疾病发生变化 都可导致肠穿孔 出血 坏死 应密切观察腹痛腹胀是否减轻及排气 排便情况和X线检查结果 以协助医生判断肠梗阻好转情况 拔管条件及方法 对于单纯粘连性肠梗阻病例采用鼻肠减压管插入治疗后多数3d内即可起效 梗阻症状得到缓解或解除 肠梗阻症状改善后 对腹部的透视照片气体图像消失后也不要立即拔管 导管夹闭 透视症状没有恶化的情况下 开始饮水 再次通过透视观察如果症状没有恶化 即可以拔管 一般在吸引量小于24小时200至300毫升以下时可以考虑拔管 正常情况下前水囊在到达引流位置时要放掉部分水的 导管拔去时 要常规试抽净前水囊 拔管过程中尽量边拔边吸引肠内容物液体 不要在较强负压下拔管是非常重要的 容易吸附肠黏膜造成肠套叠 如果怀疑粘膜被吸附到侧孔上的时候可反向注入少量空气解除吸附 置管后中转手术指征 如果导管无法前行 肠管的扩张没有得到改善 肠梗阻导管插入后4 5天排液量大于500ml 需通