肢端肥大症诊断和治疗

肢端肥大症诊断和治疗,江苏省中医院内分泌科安晓飞,法老的故事,埃及法老阿克汉顿（公元前1372-1354年）历史对他容貌的记载：突出的颧骨，前伸的下巴和嘴唇，很大的鼻子，宽厚的手掌。专家分析出阿克汉顿法老可能是有史料记载的第一个肢端肥大症患者。,他是谁？,病 因,脑垂体（神经内分泌）,垂体肿瘤(腺瘤),生长激素过量分泌,身体生长、代谢异常,肢端肥大症,主要病因,病理机制,GH （生长激素）、IGF-I（生长介素）超常分泌对躯体、脏器的影响：实质细胞和结缔组织增生躯体过度生长，导致容貌、四肢的改变。心室壁增厚，引起难治性高血压；骨和结缔组织过度生长，引起骨骼疾病和周围神经压迫症状等。对内分泌代谢的影响：胆固醇、脂肪酸增高，胰岛素抵抗导致糖尿病等垂体肿瘤对颅内的压迫头痛、偏盲等症状,临床表现,初期表现容貌变丑：头、鼻子变大，颧骨突出，嘴唇肥厚且突出，下颌突出四肢过度生长：手脚掌肥厚宽大，手指、脚趾变粗（患者经常要更换大码鞋帽手套）舌增大、喉部软骨增生导致声音变低沉，睡眠打呼噜,后期表现,头痛 视力模糊 语言障碍,肿瘤压迫症状,多系统病变心脑血管病变（高血压、心脏病，甚至发生心衰；脑溢血）呼吸系统病变（上呼吸道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暂停等）糖耐量异常（糖尿病等）肿瘤危险性增加（结肠癌、胃癌和乳腺癌）并发症严重，威胁生命（晚期）肢端肥大症患者的平均寿命比正常人减少约10年,华山医院198例肢端肥大症有检查记录可查者的临床征象,表 2,表 3,肢端肥大症生命健康的隐匿杀手,早期发现,一、自身表现（ 3050岁之间的成年人） 容貌逐渐变丑。头、鼻子变大，颧骨突出，唇厚，舌大，嗓音变化。四肢过度生长、粗大。二、如有以下表现，也要予以警惕患有难治性糖尿病一直伴有难治性高血压、心脏病等视力偏盲,诊断方法,1 临床表现（典型面容，压迫症状，腺垂体功能减退，GH过多分泌表现）2 影像学诊断 (头颅碟鞍部CT,MRI)3 生化检查 (血清GH，血清IGF-I,尿GH，OGTT抑制实验， TRH200ug兴奋实验，血清PRL,血Ca,血P),肢端肥大症的治疗历史,1906年，手术治疗开始产生,1909年，放射治疗出现,药物治疗开始越来越多被应用,没有有效的治疗方法，只能听之任之,20世纪以前,20世纪初,20世纪60年代,20世纪70年代,至今,1973年，生长抑素开始应用,6070年代手术和放射治疗不断改善,治疗策略不断发展，基本确定以手术治疗为基础，以药物和放疗进行辅助治疗,治疗目标,1 缓解症状，恢复容貌及躯体改变。2 降低死亡率，达到正常寿命。3 生化指标（GH，IGF-I等）恢复正常水平。4 消除肿瘤组织，无复发。,肢端肥大症的治疗手段,手术治疗药物治疗放射治疗,手术治疗,地位手术治疗为肢端肥大症的首选治疗方法。优势有根治疾病的可能，为治愈奠定基础。手术前后予以药物治疗辅助，还可进一步增加疗效。劣势并发症（颅内潜在损伤，脑膜炎，垂体功能下降等）。肢端肥大症患者中70-80都是由大腺瘤引起的，对于这部分患者，手术治疗后有55不能达到治愈标准（GH值5g/l）。术后应定期测定空腹及OGTT后的GH水平并定期随访垂体MRI。,放射治疗,地位 放疗目前被视为初始的手术和药物干预之后的辅助治疗方法，通常不作为常规治疗方案 优势费用低，治疗简单。疗效持续时间长。劣势起效缓慢，一般1-3年方能明显起效。副作用较多，患者难以耐受。（如白细胞减少、脱发、垂体功能减低等副作用）,药物治疗,术前用药治疗可增强手术效果，提高手术成功率术后药物治疗可有效控制患者GH/IGF-I水平可替代手术治疗（非手术患者首选治疗）使大部分药物敏感患者血GH / IGF-I水平恢复正常肿瘤生长得到控制/缩小。 用作放射疗法的过渡治疗。,药物治疗,1 多巴胺激动剂 (一代)溴隐亭 (1.25mg,qn)(2.5mg,qn)(10mg,tid)（二代）硫丙麦角林，麦角乙胺2 生长抑素类似物 善宁（奥曲肽） （50ug,bid)(100ug,tid)善龙（长效奥曲肽）等。3 长效生长抑素激动剂：兰瑞肽（ 20mg, q15d),各种治疗的特点,治愈标准,随机或平均GH5g/L OGTT抑制实