人格障碍的诊断及治疗策略

人格障碍的诊断及治疗策略,孙启武 博士华中师范大学心理学院 讲师武汉华中子和心理咨询中心,课程提纲,DSM-IV和DSM-V系统人格障碍诊断的变化精神动力学取向的诊断SWAP-200简介用SWAP-200做诊断不同的人格障碍和治疗策略案例研究（边缘、自恋和表演）,DSM-IV和DSM-V人格障碍诊断及变化,人格障碍的诊断及治疗策略,人格？,看电影迟到了，拿着票却被看门老头拦在门口，说必须等到下一场才让进。,迈克 泰森,韦小宝,许三多,林黛玉,Hippocrates Classification,维度类别,人格的维度系统,Interpersonal Circumplex - Leary, Wiggins, KieslerThree factors - Eysenck & EysenckFour factors - Livesley et al., Clark et al.Five factors - Costa & McCraeSeven factors - Cloninger et al.,Three Major Brain Systems Influencing Stimulus Response Characteristics,Cloningers Seven-Factor Model,Temperament Domains (Moderately heritable, not greatly influenced by family environment)Novelty SeekingHarm AvoidanceReward DependencePersistence2.Character Domains (Moderately influenced by family environment, only weakly heritable)Self-transcendence （超越）CooperativenessSelf-directedness,DSM 类别系统,DSM-IV Personality Disorders,人格和人格障碍连续谱,DSM-IV 人格障碍的定义,A.明显偏离了患者所在文化所应有的持久的内心体验和行为类型，表现为下列二方面以上： （l）认知（即对自我、他人、和事件的感知和解释方式）； （2）情感（即：情绪反应的范围、强度、脆弱性、和适合性）； （3）人际关系； （4）冲动控制。,DSM-IV 人格障碍的定义,B.这种持久的类型是不可变的，并且涉及个人和社交场合的很多方面。 C.这种持久的类型导致临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。 D.这种类型在长时间内是相当稳定不变的，至少可以追溯到青少年或早期成年时。 E.这种行为类型不可能归于其他精神障碍的表现或后果。 F.这种行为类型并非由于某种物质（例如某种滥用药物，治疗药品），或一般躯体情况（例如颅脑外伤）所致之直接生理性效应。,Prevalence of PDs in a Community Sample(N=2053)Overall 13.4%Torgersen, Kringlen, Cramer, 2001,Prevalence of PDs in a Community Sample(N=2053),Personality Disorder Present PrevalenceParanoid2.4Schizoid1.7Schizotypal0.6Antisocial0.7Borderline0.7Histrionic2.0Narcissistic0.8Avoidant5.0Dependent1.5Obsessive-Compulsive2.0Passive-Aggressive1.7Self-Defeating0.8,Torgersen, Kringlen, Cramer; 2001,轴I和轴II,轴I和轴II障碍的共同点,人格障碍的治疗,心理动力治疗认知治疗For psychodynamic therapy, the effect sizes indicate long-term rather than short-term change in personality disorders (mean follow-up period = 1.5 years 78 weeks vs CBT mean follow-up = 13 weeks),Leichsenring F, Leibing E, Am J Psychiatry 2003; 160:1223-1232,人格障碍的生物学基础,心理治疗可至脑功能的改变，此种改变可通过脑成像技术检验。,Psychopathology Over Time: Hypothetical Data for One Subject,from Pfohl B, 1999,精神动力学取向的诊断,人格障碍的诊断及治疗策略,精神动力学概述,人类行为下心理驱力的系统研究和系统理论，强调有意识动机和无意识动机的交互作用，以及情绪的功能性价值。历史研究及认知神经基础,Gordon, R.M. (2008a) An Expert Look at Love, Intimacy and Personal Growth. Second edition. (Chapter 9 Integrating Theories),Not historical, Not developmental, Learned Historical , Structural, Gestalt, Developmental,历史,32,心智的动力学理解,33,Morokoff (1985)Women highest on indexes of sex guilt showed more physiological arousal to erotic pictures, however, they denied being aroused.,反向形成的研究-无意识防御,34,无意识移情研究(Eagle, 1959),35,Eric Kandel,神经-精神分析学 我们的大多数行为是无意识的。Rudnstsky, P.L. (2008) “Nitty-Gritty Issues: An Interview with Eric R. Kandel” The American Psychoanalyst, 42,2, pp.6-7,15 and 16.,超我、自我和本我的冲突,Bechara, A., 2007. Decision-making, impulse control and loss of willpower to resist drugs: A neurocognitive perspective. Nature Neuroscience 8(11):1458-1463.,VMPC A,S,精神动力取向诊断系统,精神动力性诊断手册（PDM）操作性动力性诊断手册（OPD-II）,PDM的结构,多轴诊断P轴（人格轴）M轴（心理功能轴）S轴（症状轴）人格人格是相对稳定的思考、感受、行动以及与他人联结的方式。,Healthy Neurotic,Psychotic,Borderline,Level of personality organization,Level,Personality Style,hysterical,obsessional,paranoid,psychopathic,etc.,Healthy Neurotic,Psychotic,Borderline,hysterical,obsessional,paranoid,psychopathic,Etc.,Personality Style,Borderline Personality Organization,Affect DysregulationDefenses based on SplittingSplittingPrimitive ProjectionProjective IdentificationIdentity Diffusion,PDM中的心智功能,调节、注意和学习关系能力（深度、广度和一致性）内部体验的质量（确定性和自我关注的水平）情感体验、表达和交流防御方式和能力形成内部表征的能力自我观察的能力（ mindedness）内部标准和理想：道德感,PDM中的心智功能,M201 超过年龄阶段的卓越心智功能M202 适合年龄阶段的优秀心智功能M203 适合年龄阶段的心智功能M204 轻微的限制和不灵活M205 中度的限制和心智功能的改变M206 严重的限制和心智功能的改变M207 自我和他人表征的整合和组织，和（或）分化的缺陷M208 基本心智功能的严重缺陷,OPD-II的结构,轴I 疾病的体验和治疗条件轴II 人际关系轴III 冲突轴IV 结构轴V 心理和躯体障碍轴间交互,几个问题,如何理解症状？同样的心理疾病症状，其内在的原因可能并不相同。换句话说，“人格结构”和人格结构的“动力过程”中存在的问题才是心理疾病症状的根本原因。诊断的目的?形成治疗计划，提高治疗效益更为广泛的经验基础（不来自个案治疗，还来自偱证研究的结果）诊断的条件？,治疗师做诊断的条件,是否建立了足够好的治疗关系，进入了工作状态？是否能准确觉察当事人的特点；是否收集到足够资料；治疗师是否“中立、节制”、是否了解与当事人互动中哪些来自自身、哪些来自当事人，哪些来自与当事人的共同创造？,心理性,材料的心理性：诊断依据的基本要求如何达到“心理性”的要求？详尽的事实描述，未有重要遗漏情境+反应+感受治疗师的理解是介于材料和概念化之间的小单元,治疗过程的阶段,Clara Hill(2009)探索领悟行动或许，只能将探索+领悟所得的材料看做治疗师和当事人的共同创造物了。,无论是良好的治疗关系，还是具有“心理性”的材料，治疗师的反应都是必不可少的前提。这一方面来自治疗师个人的修养，另外一方面来自治疗师间共同分享的语言（或理论体系）。,讨论,应该相信当事人多少？应该相信自己多少？ 直观地看到如何才叫治疗师的修养？人格的成熟相应的体验对他人反应背后模式的敏锐度,讨论,治疗师作为“镜子”；治疗师作为参与者；