新型农村合作医疗基金财务制度 课程讲义 学习笔记.doc

新型农村合作医疗基金财务制度第一章总 则第一条 为规范新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金财务管理，根据国家有关规定，制定本制度。第二条 本制度适用于各统筹地区根据国家有关规定设立的新农合基金。第三条 本制度所称新农合基金（以下简称“基金”），是指通过参合农民个人缴纳、集体扶持、政府资助筹集的，用于对参合农民医药费用进行补偿的专项资金。第四条 统筹地区财政部门和卫生行政部门对基金实行监督管理，并由新型农村合作医疗经办机构（以下简称“经办机构”）具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。第五条 基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，合理筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，组织落实基金的计划、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。第六条 各统筹地区财政部门在社会保障基金财政专户中设立新型农村合作医疗基金专账（以下简称“财政专户”），专门管理和核算基金。基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何地方、部门、单位和个人均不得挤占、挪用，不得用于平衡财政预算，不得用于经办机构人员和工作经费。第七条 经办机构应配备取得会计从业资格证书的专职财务会计人员。财务会计人员应按照基金财务会计制度的相关规定做好财务管理和会计核算工作，准确反映基金运行情况，监督基金的安全、有效使用。财务会计人员发生变更时，应按照有关规定做好交接工作。第二章基金预算 第八条 基金预算是指经办机构按照新农合制度和管理政策编制的、经规定程序审批的年度基金财务收支计划。第九条 基金预算的编制。年度终了前，经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度基金预算执行情况和下年度影响基金收支的相关因素，编制下年度基金预算草案。第十条 基金预算的审批。经办机构编制的年度基金预算草案，由卫生行政部门审核汇总，经同级财政部门审核并报经同级政府批准后，财政部门应在15日内及时向卫生行政部门批复预算。卫生行政部门应在财政部门批复预算之日起15日内将预算批复经办机构。第十一条 基金预算的执行。经办机构要严格按照批准的预算执行，并认真分析基金的收支情况，定期向同级卫生行政部门和财政部门报告预算执行情况。财政部门和卫生行政部门应逐级汇总上报基金预算执行情况。省级财政部门和卫生行政部门要加强对基金预算执行情况的监控，发现问题立即督促统筹地区财政部门和卫生行政部门采取措施解决。第十二条 基金预算的调整。遇特殊情况需调整基金预算时，经办机构要及时编制预算调整方案，并按基金预算编制审批程序报批。第三章基金筹集 第十三条 基金按照国家规定按时、足额筹集。各级财政部门应根据财政补助标准和辖区内参合农民人口数安排补助资金，纳入同级财政年度预算并按规定程序及时办理拨付手续。统筹地区政府应组织参合农民按当地缴费标准缴纳参合费用。任何地区、部门、单位和个人不得截留和擅自减免。第十四条 基金收入包括：农民个人缴费收入、农村医疗救助资助收入、集体扶持收入、政府资助收入、利息收入和其他收入。农民个人缴费收入是指参合农民以家庭为单位，按照规定的缴费标准缴纳的资金收入。农村医疗救助资助收入是指农村医疗救助资金代资助对象缴纳的资金收入。集体扶持收入是指乡（镇）、村等集体经济组织扶持新农合的资金收入。政府资助收入是指各级政府按照规定标准和参合农民人数资助新农合的资金收入。利息收入是指基金存入银行所取得的利息收入。其他收入是指社会组织和个人对新农合的捐赠收入及经财政部门核准的其他收入。第十五条 经办机构一般不设立基金收入户（以下简称“收入户”），基金收入直接缴入财政专户。不具备直接缴入财政专户条件的统筹地区，经办机构可在财政部门和卫生行政部门认定的国有或国有控股商业银行设立收入户，但一个统筹地区至多开设一个收入户。收入户的主要用途是：暂存尚未缴入财政专户的各项基金收入。经办机构应按期将收入户存款汇缴财政专户。收入户除向财政专户划转收入外，不得发生其他支付业务。收入户月末无余额。第十六条 经办机构在收取农民个人缴费、收到集体经济组织扶持资金后，应向对方开具由省级财政部门统一印制的基金缴款专用收据。接受社会捐赠资金后，应向捐赠方开具由财政部门统一印制的捐赠收据。第十七条 实行大病统筹加门诊家庭账户的统筹地区，基金收入分别计入统筹基金和门诊家庭账户基金；实行大病统筹或住院统筹加门诊统筹的统筹地区，基金收入全部计入统筹基金。统筹地区应从统筹基金中提取风险基金，规模保持在当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。风险基金可由基金统筹地区或省级统一管理。【案例】目前筹资成本较高，筹资方式也很不规模。经验：县探索“定时间、定地点、定金额”筹资新方式“三定”筹资方式，即定筹资时间、定送缴地点、定缴费金额，变基层干部上门收取为参合农民主动送缴。定筹资时间是指每年年底确定下一年度参合农民筹资方案及缴纳基金时段，一段为20天，各村再确定13天本村农民主动送缴的日期并通知到户。定送缴地点是指在缴纳资金时段内，乡镇财政服务大厅设立缴费窗口，专门办理农民参合业务。同时各村分别确定12个农民缴费主代办点，并在村民小组组长家设立分点，做到窗口与代办点、主点与分点相结合。定缴费金额是以户为单位，每一参合农民年缴纳参合金10元，其中贫困户及重点优抚、救助对象的参合资金全部免缴。效果：采取“三定”筹资方式后，筹资时间缩短，建立了稳定、长效、良性的农民缴费机制，筹资成本降低，参合率升高，被基层干部和群众接受认可。以乡为例，启动第一年，筹资工作动用所有乡村干部，耗时3个月，直接成本达3.1万元。筹资第二年、第三年，用时分别为30天、15天，直接成本分别为1.8万元、1.5万元。2006年开始采取“三定”筹资方式，每村只定一天时间，全乡只用一周左右，直接成本降至0.8万元，而农民的参合率由三年前的81%上升到97.5%。第四章基金支出第十八条 基金支出应按照新农合制度规定的项目和标准执行，任何部门、单位和个人不得擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。第十九条 实行大病统筹加门诊家庭账户的统筹地区，基金支出包括统筹基金支出和门诊家庭账户基金支出；实行大病统筹或住院统筹加门诊统筹的统筹地区，基金支出全部为统筹基金支出，其中实行住院统筹加门诊统筹的统筹地区，统筹基金支出包括住院统筹基金支出和门诊统筹基金支出。统筹基金支出是指用统筹基金支付的对参合农民医药费用的补偿支出。其中，住院统筹基金支出是指用统筹基金支付的对参合农民住院费用的补偿支出，门诊统筹基金支出是指用统筹基金支付的对参合农民门诊和健康体检费用的补偿支出。门诊家庭账户基金支出是指设立家庭账户的地区，用于参合农民门诊费用、住院自负费用和健康体检的支出。可以结转使用，但不得提取现金。经办机构的人员经费、银行手续费等工作经费不得在基金中列支。第二十条 经办机构可在财政部门、卫生行政部门认定的国有或国有控股商业银行设立基金支出户（以下简称“支出户”），但一个统筹地区至多开设一个支出户。支出户的主要用途是：接收财政专户拨入的基金；支付基金支出款项；暂存该账户的利息收入；划拨该账户资金利息收入到财政专户。支出户除接收财政专户拨付的基金和该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。支出户除向定点医疗机构结算垫付医药费用、向参合农民支付补偿费用和向财政专户划拨该账户资金利息外，不得发生其他支出业务。全部补偿支出实行财政专户与医疗机构直接结算的地区，可不设支出户。第二十一条 经办机构应根据财政部门核批的基金年度预算及分月支出计划，按月填写财政部门统一印制的用款申请书，并加盖本单位用款专用章后，在规定的时间内报送同级财政部门。财政部门对用款申请审核无误后，应在规定的时间内将基金从财政专户拨入支出户，或由财政专户与定点医疗机构直接结算。对不符合规定的凭证和不符合用款手续的，财政部门有权责成经办机构予以纠正。第二十二条 经办机构要加强对定点医疗机构医药费用的监管，及时结算定点医疗机构垫付的医药费用。探索通过采取单病种付费、费用总额预付、预付制与后付制相结合等措施，控制医药费用支出，提高基金使用效益。【案例1】：李某，2005年11月2日全家参加路桥区新型农村合作医疗保障，保障期为一年。2006年2月因患肝病入住路桥区中医院，住院25天，共用医疗费用12800元，其中自负医疗费用1300元。2006年2月李某因旧病复发，到台州医院临海院区诊治，住院26天，共用医疗费用63880元，其中自负医疗费用3600元。2006年3月向业管中心提出补偿，根据实施办法，作如下补偿：第一次住院：申请补偿医疗费用=总医疗费用-自负医疗费用=12800-1300=11500元本次补偿金额160020%+200030%+200045%+400055%+150065%=4955元第二次信院：申请补偿医疗费用=总医疗费用-自负医疗费用=63880-3600=60280元本次补偿金额=160020%+200030%+200045%+400055%+5028065%70%=25691.4元因本次住院在区外的台州区院临海院区，因此补偿按区内标准的70%进行计算，并且第一次已经补偿了4995元，故此次补偿金额是2505.0元（每年最高补偿金额3000元）。【案例2】农村医保也存在医疗机构的大处方、贵处方问题，如何控制参合农民医药费用的不合理上涨、减少定点医疗机构违反合作医疗用药事件成为目前新农合看病贵亟待解决的问题。经验：县多管齐下控制不合理医疗费用不但对参合农民医疗费用支出行实总量控制，而且对一次性医用卫生材料、抗菌药物使用等都进行规范，有效降低了农民住院及门诊费用。县规定，参合农民次均住院费用增长幅度与上年度相比、与未参合患者次均住院费用相比都不得超过5%。同时门诊平均处方值、次均费用与上年度相比、与未参合患者相比增长幅度也不得超过5%。针对定点医疗机构部分一次性医用卫生材料定价较混乱的情况，县对最常用的12种规格的一次性注射器实行最高限价，如发现定点医疗机构高于限价标准的，超过部分由其自行承担并扣减考核分和保证金。对于抗菌药物严格控制多联用药，抗菌药占药品费用比例不得超过30%。同时对抗菌药实行一、二、三线及目录外用药分类管理，三线抗菌药只有副主任医师以上才有资格使用，目录外用药使用前必须经患者或家属签字同意。对于贵重药物，必须在使用其它剂型相同药物效果不佳的前提下才能使用，每人次住院使用量一般控制在总药费的12%以内，未按规定使用或超过规定标准以上部分的费用由定点医疗机构承担。效果：上半年次均住院费用为4747元，与上年同期相比下降了6.06%，而住院医疗费用有效费用率上升到88.34%，上升了近11个百分点。同时参合农民的次均门诊费下降、门诊有效费用率上升。难题五：如何整合农村医疗救助等相关制度和政策，充分利用农村现有各种资源和社会资源，协同推进新农合发展，是新农合制度推进过程中遇到的新问题。江苏省江阴市形成了委托保险公司参与经办农村合作医疗的新思路。通过市、镇两级政府、个人三方筹资，政府组织征缴各项基金，卫生行政部门监管，保险公司承办支付业务，医疗机构提供医疗服务，实现了“征缴、经办、监管、服务”相分离的运行模式。这一模式使政府及其职能部门从繁杂的补偿结报业务中解脱出来，实现了经办农保向监管农保的职能转变。效果：江阴市保险机构参与农保工作取得了“利民、利保、促改革、促医疗”的效果。农村居民参保率达到100%，次均住院费用补偿比达到31%，次均补偿费用为967.5元。而保险公司通过其专业的服务和理赔也得到了农民和政府的肯定，树立了良好的形象和品牌。这种新的管理模式从机制上确保了农保的运作效率，从技术上保证了补偿政策的公开统一，提高了农保制度的公平性和透明度。医疗机构不合理的医疗费用也得到有效控制，农民次均住院费用比2004年降低410元。第五章基金结余 第二十三条 基金结余是指基金收支相抵后的期末余额，包括统筹基金结余（含风险基金）、门诊家庭账户基金结余。实行大病统筹加门诊家庭账户的统筹地区，基金结余包括统筹基金结余和门诊家庭账户基金结余；实行大病统筹或住院统筹加门诊统筹的统筹地区，基金结余全部为统筹基金结余。第二十四条 基金管理应遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。任何地区、部门、单位和个人不得动用基金结余进行任何形式的投资。第二十五条 基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：（一）动用统筹基金历年结余中的存款；（二）按程序申请动用风险基金；（三）经统筹地区人民政府批准的其他资金渠道。【案例】某县2010年基金共补偿金额为4291.68万元，占当年总基金的107.23%。经督查分析造成基金使用过快的原因有：一是扩大门诊统筹面，08年7月起开展了门诊统筹试点工作，只有县、乡级和35家村卫生室开展了门诊统筹工作，到2010年全县所有定点医疗机构和132个村卫生室均开展了门诊统筹工作，门诊补偿由08年不足20万元达到375.08万元。二是农民的健康意识在提高，健康的需求得到了释放，小病不再拖，有病就要看。三是少数医疗机构对控制疾病费用的意识和动力不足，存在降低住院标准、挂床等不合理的诊疗行为，造成住院率上升过快。县2011版的实施办法的制定主要是根据省财政厅、卫生厅联合制定补偿方案的总体要求修订的，在2010年实施方案上作了13个方面的修改。实质主要体现在三个方面：一是巩固基层医药卫生体制综合改革成果，提高基层医疗机构补偿比例。将乡镇定点医疗机构100元起付线以上300元以下低比例段取消，即进入统筹的部分扣除起付线后，进入补偿部分的按70%给予参合农民补偿，提高了住院补偿率；门诊基层医疗机构报销比例提高到40%，单次封顶由11元提高到13元；这些调整将引导参合农民就近就诊，使大量的常见病、多发病尽量在基层解决，努力实现“小病不出村，大病不出镇，疑难重病到县城”的目标。二是定点医疗机构实施分类管理，根据前几年的次均住院费用的高低等指标设置不同的起付线，合理引导病人的流向。根据省农合办的部署，全省的定点医疗机构分类，县只有和类医疗机构，类医疗机构的起付线由县卫生行政部门制定，类医疗机构的起付线由省农合办确定，具体如下：县医院500元、县中医院360元、县计生服务站300元。不同起付线的设定，必将引导参合农民向起付线低的医疗机构就医，在一定程度上也促使起付线高的医疗机构采取措施，降低次均住院费用，减缓基金使用的进度。三是全面实施新农合基金支付方式改革，由后付制改为预付制，确保基金的安全运行。按照“总额预算，分期支付，绩效考核”的原则全面推行门诊统筹支付方式改革和“以收定支，收支平衡、保障适度”原则推行住院费用支付方式改革，核心就是将基金全年的“蛋糕”切块，根据各定点医疗机构前三年的相关指标，事先确定各机构的门诊和住院的份额，同时建立激励与约束机制，全面提高各定点医疗机构疾病费用控制的意识与动力，切实降低基金超支的风险。县对住院预算的总额结余部分的20%追加给各定点机构，超支部分由定点医疗机构与县合管中心按8：2的比例分担；门诊预算结余滚存给各定点机构，超支部分由定点医疗机构与合管中心按7：3比例分担。这各机制的建立与完善，必将促使各定点医疗机构加强管理，强化费用控制，真正做到因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗。县实施新农合五年来，运行平稳，每年都有节余，09年超支800万元，将前三年的节余全部用完，今年截止11月底已使用3916.02万元，已经超支。2011年元月一日，新农合的实施办法将正式实施，这是六年来内容最多的一次修订，是参合农民、定点医疗机构等方方面面利益的一次大调整，需要我们全委会各部门的通力协作，各负其职，各司其责，全面促进新农合的健康可持续运转。第六章财政专户第二十六条 本制度所称的财政专户是指统筹地区财政部门按规定在社会保障基金财政专户中设立的新农合基金专用计息账户。统筹地区只能在国有或国有控股银行开设一个财政专户。第二十七条 财政专户的主要用途是：接收参合农民个人缴费收入、农村医疗救助资助收入、集体扶持收入、政府资助收入、利息收入和其他收入；设立收入户的统筹地区，接收从收入户转来的收入；根据经办机构的用款计划，向支出户划拨基金或直接与定点医疗机构办理基金结算。 第二十八条 政府资助收入由财政部门从国库直接划入财政专户，农村医疗救助资助收入通过农村医疗救助资金财政专户直接划转到基金财政专户。 第二十九条 财政专户发生的利息收入直接计入财政专户，经办机构支出户的利息收入定期转入财政专户，财政部门凭银行出具的原始凭证记账。第三十条 未经过经办机构收入户直接划入财政专户的收入，财政部门要出具财政专户缴款凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交经办机构记账和备查。第三十一条 从财政专户直接划拨到定点医疗机构的结算支出，应将支付凭证的其中一联或将支付凭证复印件加盖印章后交经办机构记账和备查。 【案例1】在各部门的通力合作下，通过清产核资、结余清理等工作，2008年怀柔区已将新农合基金18337953.66元纳入社会保障基金财政专户管理。其中合作医疗基金15037953.66元、合作医疗风险基金3300000元。【案例2】按照“资金直达、操作规范、信息透明、监控有力”的原则，中央财政对中西部地区参合农民按40元/人给予补助，并对东部地区按照一定比例给予补助。市2009年度参加新型农村合作医疗农民总人数为289540人，参合率达97.98%。其中省级财政按照30元/人配套合作医疗资金868.62万元，本级财政按照15元/人配套资合作医疗资金434.31万元，已全部配套到位。日前，中央财政补助资金已通过省财政厅国库支付中心以统一支付的方式，向我市合作医疗财政专户预拨了配套资金830.80万元。第七章资产与负债第三十二条 资产包括基金运行过程中形成的现金、银行存款（含财政专户存款、收入户存款、支出户存款）、暂付款项等。经办机构应建立健全内部控制制度，严格按照国务院发布的现金管理暂行条例进行现金的收付和管理。经办机构应及时办理基金存储手续，按月与开户银行对账，同时，经办机构、财政部门要定期对账，保证账账相符、账款相符。暂付款项应定期清理，及时结清。第三十三条 负债包括基金运行过程中形成的暂收款项等。暂收款项应定期清理，及时偿付。因债权人等特殊原因确实无法偿付的，经财政部门批准后作为基金的其他收入。第三十四条 新农合提高统筹级次及其他特殊情况发生时，应当对本级基金进行清算。基金清算前应对基金的财务情况进行清理。基金清算时按照补偿参合农民医药费、支付定点医疗机构垫付的参合农民医药费、支付其他应付款项和暂存款项的顺序进行清偿。基金清算后的余额和基金运行中形成的其他资产、未清偿的债务及有关资料一并转入指定的部门或单位。 第八章基金决算第三十五条 年度终了后，经办机构应根据国家统一的会计制度规定的表式、时间和要求编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。财务情况说明书主要说明和分析基金的年度财务收支及管理情况；对本期或下期财务状况发生重大影响的事项；以及其他需要说明的事项。编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。第三十六条 经办机构编制的年度基金财务报告应在规定期限内经卫生行政部门审核并汇总，报同级财政部门审核后，由同级政府批准。批准后的年度基金财务报告作为基金决算。第三十七条 卫生行政部门、财政部门应逐级汇总上报本级决算和下一级决算。经办机构的年度基金财务报告不符合法律、法规、制度规定的，应予以纠正。 第九章监督与检查第三十八条 经办机构要建立健全内部管理制度，定期或不定期向社会公告基金收支和结余情况，接受社会监督。第三十九条 卫生行政部门、财政部门和审计部门等要定期或不定期地对财政专户、收入户和支出户的基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向同级政府和基金监督组织报告。 【案例】 “新农合”资金屡成非法套骗目标苏某因为涉嫌诈骗“新农合”资金，最近受到当地检察机关的审查。据初步调查，今年4月苏某找到邻村农民陈某，称“有朋友在医院”“可以想办法报销一些医疗费用”。在许诺付给几千元好处费之后，苏某拿到了陈某的“新农合”医疗证和户口本，几天后果真弄来一套陈某的虚假住院证明、住院发票清单等报销凭证。今年5月下旬，陈某得以报销2万多元住院医疗费，陈某分得4000元，余下金额全部被苏某拿走。事后西乡塘区有关方面在对报销“新农合”原始凭据核查过程中，苏某涉嫌使用伪造报销票据诈骗“新农合”资金一事浮出水面。公安机关调查显示，苏某至少“操办”了3名当地农民“住院”，成功到手的“新农合”报销费用至少有8.6万元。买药套取补偿也成为少数人非法牟利的手段。冒用他人名义住院治疗，共骗取“新农合”住院补偿款。一些“新农合”定点医疗机构工作人员也打上了“新农合”资金的主意。两个乡镇卫生院借年底“新农合”基金结算之机，以给参合者体检的名义进行报销，共套取“新农合”门诊基金4.9万元。参合农民报销补偿时除了要提供医疗证、户口簿、身份证等材料，还要提供有效发票、住院证明、住院费用清单、自费药清单、转诊证明等资料，后者是“新农合”获取补偿的最核心依据。一旦予以认可，参合农民住院、门诊或大病治疗发生的医疗费用大部分都可以得到补偿。目前已查处的套取、诈骗案件应该只是一部分，不排除还有类似案件存在。如何把“新农合”做好、让真正有需要的农民切实享受到这项利民政策，尚需进一步完善监管措施。随着参合农民增加和国家投入比例的加大，腐败现象也在向新农合管理机构蔓延。应尽快出台“新农合”医疗管理监督条例。第四十条 单位和个人有下列行为之一的，责令限期改正。对单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依照财政违法行为处罚处分条例等有关法律、法规追究法律责任：（一）截留、挤占、挪用、贪污基金；（二）擅自提高或降低农民个人缴费标准，擅自变更支出项目、调整支出标准；（三）未按时将基金收入存入财政专户；（四）未按时足额将基金从财政专户拨付到支出户或办理结算；（五）未按规定及时足额补偿医药费用；（六）其他违反国家法律、法规规定的行为。 【案例】一、审计项目概述（一）审计项目背景区审计局组织对区新型农村合作医疗（下简称新农合）基金进行了专项审计调查。（二）效益审计目标通过调查了解区新农合项目资金拨付管理、使用及政策执行情况，了解执行新农合政策过程中参合对象的受益状况；（三）审计调查范围及对象由于区新农合管理中心从账务处理审计调查对象为区新农合管理中心、定点医疗机构及参合农民。（四）效益审计的主要内容1.调查了解新农合政策的落实情况。2.调查新农合基金筹集、管理和使用情况。3.调查新农合的运行情况，包括新农合的组织管理、参合方式、报销政策、报账方式、报销公示等情况。4.重点调查新农合基金使用的绩效情况及参合农民的受益情况。二、效益审计评价标准评价的问题及依据是：（一）区级新农合制度与机构的建立与完善情况评价（二）基金筹集、管理、提取风险金、结余情况评价（三）基金使用效益评价三、审计程序与方法（一）审计的主要思路本次审计主要以绩效审计的思想为指导， 1.对各镇办参合受益人群及报