病理生理学 病例分析

病例 分 析 病例讨论课 我们把它叫做CPBL CaseandProblem BasedLearning 为什么现在要开 我们病生的考试题 包括期末考试或考研的试题 一般都会出一个病例给大家分析 结果我们发现 许多同学不知道如何下手 如何回答 基本上没有掌握怎样分析一个病例的基本思路和方法 或者思路狭窄 不全面 不能将病理生理所学的知识融会贯通 进行综合分析 灵活运用 这对我们将来学临床课 做医生是极为不利的 这也许是我们教学过程中的一个薄弱环节 所以我们要给大家补上 我们想通过CPBL教学 既发挥老师在课堂上的主导作用 同时也要充分发挥同学们学习的主体作用 真正实现 学教并重 的目的 我们的基本目标 就是要在上完病理生理理论课后 通过病例讨论和同学们共同回忆复习所学的知识 使同学们能将所有的基本病理过程和器官系统病理过程的有关知识 融会贯通地分析思考 初步感受一下临床查房和会诊的气氛 怎样开好这一堂课 同学们多动脑筋 老师一起共同努力 我们的思路和安排 一 首先由教师给大家讲一讲分析一个病例的基本思路 引导同学们分析1个病例 教会大家分析病例的基本方法 二 我们的实验指导上有临床病例 我想同学们已经作好了准备 下面再给大家20min时间 相互沟通 讨论总结一下 分别由每组主持分析讨论一个病例 选出一个代表上台为主发言 其他同学可以补充 而其他组的同学交叉提问辩论 也就是说 我们用辩论赛的方法 一组主讲 另一组同学作为辩方 对主讲病例组的观点提问或质疑或辩论 当然 其他组的同学也可提问辩论 这样的病例讨论方法 使我们每组同学都有确定的任务要完成 每个同学都要分析思考 我们的讨论课才会活跃 有生气 三 每讨论完一个病例后 由老师小结这个病例 供同学们参考对照 拿到一个病例 怎样分析 我们应着重关注以下几个方面 病人的主诉症状体征和实验室检查结果病史将症状 体征 病史与所学病理生理学知识结合起来分析 一般可从主诉症状发展变化情况找到病因 注意病人所表述的症状有什么特点 是否是某些疾病所特有的 比如 病人主诉咳嗽 胸痛 多是呼吸道疾病 主诉心慌 呼吸急促多与右心衰有关 拉黑便一般是上消化道出血所特有 多见于肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡出血 当然 还有很多 将来大家学了诊断课和临床课后会了解更多 现在只要有一个初步的认识就可以了 比如 皮肤有出血点是出血热病人所特有的 而蜘蛛痣则是肝硬化所特有的体征 肺部叩诊浊音或听诊有罗音 是肺部炎症病变所特有的 心脏听诊有吹风样杂音是心脏瓣膜关闭不全所特有的 血压很低 说明有休克的存在 实验室检查WBC增高说明有感染 凝血时间延长说明有凝血功能障碍 提示有DIC的存在等等 医生对病人做物理检查所得出的体征及实验室化验结果 是诊断疾病的重要依据 主要了解过去的疾病史 是否是旧病复发 起病的缓急以及治疗过程中疾病的演变过程 从治疗过程中捕获有关疾病的诊断信息 比如 病人为什么咳嗽 胸痛 说明肺部有感染性炎症 为什么会咳铁锈色痰 是因为大叶性肺炎时 Cap通透性增加 RBC渗出后被破坏所致 病人心慌是因为心输出量不足 心脏代偿 心率过快所致等等 我们要仔细分析讨论相应症状体征出现的病理生理学基础 并分析它们之间的相互影响 这是至关重要的 是我们讨论病例正确与否的关键 这么讲 还是比较抽象 下面我们来具体分析一个病例 病人男性 64岁 因反复咳嗽 咯痰22年 心悸 气急 浮肿2年 10天来因 受凉 症状加重 发热 咯黄色脓性痰而住院 体格检查 体温37 8 脉搏104次 min 呼吸32次 min 血压12 0 8 0kPa 90 60mmHg 慢性病容 神志清楚 半坐卧位 呼吸困难 烦躁 唇发绀 咽部充血 颈静脉怒张 桶状胸 肋间隙增宽 两侧呼吸运动对称 叩诊两肺反响增强 呈过清音 两肺呼吸音较弱 呼气音延长 两肺上部可闻及干性罗音 两肩胛下区可闻及细湿罗音 剑突下可见搏动 范围较弥散 心率104次 min 律整 未闻及病理性杂音 腹平软 肝肋缘下3cm 剑突下5cm 质中 肝颈静脉反流征阳性 脾未触及 双下肢小腿以下呈凹陷性水肿 实验室检查 白细胞11 109 L 正常4000 10000 mm3 中性粒细胞0 83 正常0 70 淋巴细胞0 17 pH7 31 PaO26 7kPa 52mmHg PaCO28 6kPa 64 8mmHg BE 2 8mmol L 胸部X线片 两肺透亮度增加 纹理增多 肋间隙增宽 右肺下动脉干横径18mm 正常值 15mm 心影大小正常 心电图 右心室肥大 病人的主诉症状体征和实验室检查结果病史将症状 体征 病史与所学病理生理学知识结合起来分析 病人的主诉症状体征和实验室检查结果病史将症状 体征 病史与所学病理生理学知识结合起来分析 病人男性 64岁 因反复咳嗽 咯痰22年 心悸 气急 浮肿2年 10天来因 受凉 症状加重 发热 咯黄色脓性痰而住院 体格检查 体温37 8 脉搏104次 min 呼吸32次 min 血压12 0 8 0kPa 90 60mmHg 慢性病容 神志清楚 半坐卧位 呼吸困难 烦躁 唇发绀 咽部充血 颈静脉怒张 桶状胸 肋间隙增宽 两侧呼吸运动对称 叩诊两肺反响增强 呈过清音 两肺呼吸音较弱 呼气音延长 两肺上部可闻及干性罗音 两肩胛下区可闻及细湿罗音 剑突下可见搏动 范围较弥散 心率104次 min 律整 未闻及病理性杂音 腹平软 肝肋缘下3cm 剑突下5cm 质中 肝颈静脉反流征阳性 脾未触及 双下肢小腿以下呈凹陷性水肿 实验室检查 白细胞11 109 L 正常4000 10000 mm3 中性粒细胞0 83 正常0 70 淋巴细胞0 17 pH7 31 PaO26 7kPa 52mmHg PaCO28 6kPa 64 8mmHg BE 2 8mmol L 胸部X线片 两肺透亮度增加 纹理增多 肋间隙增宽 右肺下动脉干横径18mm 正常值 15mm 心影大小正常 心电图 右心室肥大 病人的主诉症状体征和实验室检查结果病史将症状 体征 病史与所学病理生理学知识结合起来分析 病人男性 64岁 因反复咳嗽 咯痰22年 心悸 气急 浮肿2年 10天来因 受凉 症状加重 发热 咯黄色脓性痰而住院 体格检查 体温37 8 脉搏104次 min 呼吸32次 min 血压12 0 8 0kPa 90 60mmHg 慢性病容 神志清楚 半坐卧位 呼吸困难 烦躁 唇发绀 咽部充血 颈静脉怒张 桶状胸 肋间隙增宽 两侧呼吸运动对称 叩诊两肺反响增强 呈过清音 两肺呼吸音较弱 呼气音延长 两肺上部可闻及干性罗音 两肩胛下区可闻及细湿罗音 剑突下可见搏动 范围较弥散 心率104次 min 律整 未闻及病理性杂音 腹平软 肝肋缘下3cm 剑突下5cm 质中 肝颈静脉反流征阳性 脾未触及 双下肢小腿以下呈凹陷性水肿 实验室检查 白细胞11 109 L 正常4000 10000 mm3 中性粒细胞0 83 正常0 70 淋巴细胞0 17 pH7 31 PaO26 7kPa 52mmHg PaCO28 6kPa 64 8mmHg BE 2 8mmol L 胸部X线片 两肺透亮度增加 纹理增多 肋间隙增宽 右肺下动脉干横径18mm 正常值 15mm 心影大小正常 心电图 右心室肥大 病人的主诉症状体征和实验室检查结果病史将症状 体征 病史与所学病理生理学知识结合起来分析 病人男性 64岁 因反复咳嗽 咯痰22年 心悸 气急 浮肿2年 10天来因 受凉 症状加重 发热 咯黄色脓性痰而住院 体格检查 体温37 8 脉搏104次 min 呼吸32次 min 血压12 0 8 0kPa 90 60mmHg 慢性病容 神志清楚 半坐卧位 呼吸困难 烦躁 唇发绀 咽部充血 颈静脉怒张 桶状胸 肋间隙增宽 两侧呼吸运动对称 叩诊两肺反响增强 呈过清音 两肺呼吸音较弱 呼气音延长 两肺上部可闻及干性罗音 两肩胛下区可闻及细湿罗音 剑突下可见搏动 范围较弥散 心率104次 min 律整 未闻及病理性杂音 腹平软 肝肋缘下3cm 剑突下5cm 质中 肝颈静脉反流征阳性 脾未触及 双下肢小腿以下呈凹陷性水肿 实验室检查 白细胞11 109 L 正常4000 10000 mm3 中性粒细胞0 83 正常0 70 淋巴细胞0 17 pH7 31 PaO26 7kPa 52mmHg PaCO28 6kPa 64 8mmHg BE 2 8mmol L 胸部X线片 两肺透亮度增加 纹理增多 肋间隙增宽 右肺下动脉干横径18mm 正常值 15mm 心影大小正常 心电图 右心室肥大 病人的主诉症状体征和实验室检查结果病史将症状 体征 病史与所学病理生理学知识结合起来分析 病人男性 64岁 因反复咳嗽 咯痰22年 心悸 气急 浮肿2年 10天来因 受凉 症状加重 发热 咯黄色脓性痰而住院 体格检查 体温37 8 脉搏104次 min 呼吸32次 min 血压12 0 8 0kPa 90 60mmHg 慢性病容 神志清楚 半坐卧位 呼吸困难 烦躁 唇发绀 咽部充血 颈静脉怒张 桶状胸 肋间隙增宽 两侧呼吸运动对称 叩诊两肺反响增强 呈过清音 两肺呼吸音较弱 呼气音延长 两肺上部可闻及干性罗音 两肩胛下区可闻及细湿罗音 剑突下可见搏动 范围较弥散 心率104次 min 律整 未闻及病理性杂音 腹平软 肝肋缘下3cm 剑突下5cm 质中 肝颈静脉反流征阳性 脾未触及 双下肢小腿以下呈凹陷性水肿 实验室检查 白细胞11 109 L 正常4000 10000 mm3 中性粒细胞0 83 正常0 70 淋巴细胞0 17 pH7 31 PaO26 7kPa 52mmHg PaCO28 6kPa 64 8mmHg BE 2 8mmol L 胸部X线片 两肺透亮度增加 纹理增多 肋间隙增宽 右肺下动脉干横径18mm 正常值 15mm 心影大小正常 心电图 右心室肥大 1 呼吸功能不全 慢性支气管炎病史 新近感染 发热 脓痰等 R 困难 桶状胸 过清音 干湿罗音 发绀 PaO2 PaCO2 属于 型呼衰 2 心功能不全 是由于呼吸功能障碍引起心衰 呼吸困难 半坐卧位 颈V怒张 肝颈反流 剑突下可见搏动 心率 双下肢水肿 心电图 右心室肥大 3 水肿 心性水肿 双下肢小腿以下呈凹陷性水肿 4 缺氧 氧分压 低张性缺氧 5 酸碱失衡 呼吸性酸中毒 pH PaCO2 BE正常 未给出AB 不计算 6 发热 感染史 37 8 血象 发病机制 诊断 1 呼吸功能不全 型呼衰 2 心功能不全 3 心性水肿4 低张性缺氧5 呼吸性酸中毒6 发热 防治原则 吸氧 抗感染 利尿 强心 纠酸 学生分析 病例1 男性患者 19岁 外出务工 不慎从高处坠落 事发后由他人救起 体检 面色苍白 脉搏细弱 四肢冷 出汗 左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑 血肿 Bp 65 50mmHg HR 125次 分 T 36 8 伤后送医院 途中患者渐转入昏迷 皮肤瘀斑 最终死亡 分析题 1 该患者应属何种休克 2 送院前该患者处于休克哪一阶段 3 此阶段微循环变化的特点是什麽 4 请从病理生理的角度提出抢救此患者的原则 病例1 男性患者 19岁 外出务工 不慎从高处坠落 事发后由他人救起 体检 面色苍白 脉搏细弱 四肢冷 出汗 左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑 血肿 Bp 65 50mmHg HR 125次 分 T 36 8 伤后送医院 途中患者渐转入昏迷 皮肤瘀斑 最终死亡 分析题 1 该患者应属何种休克 2 送院前该患者处于休克哪一阶段 3 此阶段微循环变化的特点是什麽 4 请从病理生理的角度提出抢救此患者的原则 参考答案 1 该患者应属失血性休克 低血容量性休克 2 送院前该患者可能处于休克初期 缺血缺氧期 入院后血压明显下降 至少处于休克期 3 此阶段微循环变化的特点是 大量真毛细血管关闭 动静脉吻合支开放 毛细血管前阻力 毛细血管后阻力 少灌少流 灌少于流 4 止血 补充血容量 需多少补多少 及时尽早 心肺功能允许 纠正酸中毒 合理应用血管活性药物 休克早期可用舒张血管药物 后期在充分扩容的基础上可适当应用缩血管药物 防治细胞损伤 防治器官衰竭 支持营养等 病例2 参考答案 患者 女 29岁 因胎盘早期剥离急诊入院 妊娠8个多月 昏迷 牙关紧闭 手足强直 眼球结膜有出血斑 身体多处有瘀点 瘀斑 消化道出血 血尿 血压10 64 6 65kPa 80 50mmHg 脉搏95次 分 细速 尿少 实验室检查 括号内是正常值 Hb70g L 110 150 RBC2 7 1012 L 3 5 5 0 1012 L 外周血见裂体细胞 血小板85 109 L 100 300 109 L 纤维蛋白原1 78g L 2 4g L 凝血酶原时间20 9秒 12 14 3P实验阳性 尿蛋白 RBC 4h后复查血小板75 109 L 纤维蛋白原1 6g L 病例3 分析 1 患者临床诊断是什么 2 试分析证据 发病机制 诱发因素和分期 病例四 患者 男性 63岁 风湿性心脏病史28年 近日感冒后出现胸闷 气促 夜间不能平卧 腹胀 双下肢水肿 查体 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 肝大 肋下三指 请问 1 患者发生了什么病理过程 请用病理生理知识解释其临床表现 2 试述该患者的发病原因及机制 参考答案 1 发生了心力衰竭 处于心功