各种评分速查手册

为了便于大家在临床对患者情况进行快速评估识别，筛查存在的护理问题，以便根据护理常规和流程指引做出恰当的处理。 护理部 各种评分快速查询手册1、意识状态的评估GCS（glasgow）评分项目反应评分睁眼反应(E)自然睁眼4语言命令睁眼3疼痛刺激睁眼2无睁眼1语言反应(V)语言正确5语言含糊4语言错乱3只能发音2无语言反应1运动反应(M)遵嘱动作6疼痛定位5逃避疼痛4疼痛刺激屈曲3疼痛刺激伸肢2无运动反应1备注：满分15分，8分为浅昏迷，3分为深昏迷，记录描述EVM，如眼睑肿胀无法观察，以EC表示，带气管导管（含气管切开套管）无法言语的以VT表示。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P38页2、徒手肌力评估0级完全瘫痪，不能做任何自由运动。级可见肌肉轻微收缩。级机体能在床上平行移动。级肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面。级肢体能对抗外界阻力的运动。级肌力正常，运动自如。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P155页3、活动无耐力分级（Gordon分级）级在平地行走速度正常，可以上一段或更高的楼梯，只是比平时气促些。级可在平地行走约150米，可缓慢地上一段楼梯，中间不间断。级在平地不间断行走约20米，但不能连续上一段楼梯。级休息时即有呼吸困难和疲劳。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P155页4、身体活动障碍分级（Gordon分级）级需要使用辅助器械。级需要他人协助、监护和指导。级既需要他人的协助，也需要辅助器械。级完全不能活动，全部依赖他人。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P155页5、基本生活活动能力（BADL）量表（Barthel指数评定量表）项目评分标准大便0失禁或昏迷5偶有失禁（每周1次）10控制小便0失禁或昏迷或需由他人导尿5偶有失禁（每24小时1次）10控制修饰0需要帮助5自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）如厕0依赖他人5需部分帮助10自理（进出厕所、使用厕纸、穿脱裤子）进食0较大或完全依赖5需部分帮忙（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭）10全面自理（能进食各种食物、但不包括取饭、做饭）转移0完全依赖他人，无坐立位平衡5需大量帮助（12人，身体帮助）能坐10需少量帮助（言语或身体帮助）15自理活动0不能步行5在轮椅上能独立行动10需1人帮忙步行（言语或身体帮忙）15独立步行（可用辅助器，在家及附近）穿衣0依赖他人5需一般的帮助10自理（自己系、解纽扣，关、开拉锁和穿鞋）上下楼梯0不能5需帮助10独立上下楼梯洗澡0依赖5自理（无指导能进出浴室并自理洗澡）合计得分100正常备注：满分100分。60分为生活基本自理。Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P82-83页6、洼田饮水试验结果及判断分级判断、可1次喝完，无呛咳情况，若5s内喝完，为正常情况，超过5s喝完，为可疑有吞咽障碍。情况、，则确定有吞咽障碍、分2次以上喝完，无呛咳、能1次喝完，但有呛咳、分2次以上喝完，且有呛咳、常常呛住，难以全部喝完参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P41页7、跌倒风险评估（MORSE评分）患者曾跌倒没有=0 有=25超过一个医学诊断没有=0 有=5使用助行器具没有需要=0完全卧床=0护士扶持=0拐杖/手杖=15四角叉=15依扶家具=30静脉输入没有=0 有=20步态正常=0卧床=0轮椅代步=0软弱及不稳定=10失调及不平衡=20精神状体了解自己的能力=0忘记自己的限制=15备注：得分45分为高度危险参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P455页8、跌倒风险评估（Hendrich 评分）危险因素危险评分意识模糊或定向力障碍4抑郁症状2排泄改变1头晕或眩晕1男性1服用抗癫痫药（或剂量改变或停药）2服用苯二氮卓类药物1“起立-行走”试验：从坐位起身一次动作能起身0撑起，一次成功1多次尝试，但成功3无协助不能起身【或医嘱同样要求和（或）绝对卧床】备注：最高分16分，5分为跌倒高风险参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P456页9、静脉炎的评估级别症状0级无临床症状1级红斑伴有或不伴有疼痛；水肿可有可无，皮肤上未形成红线；皮肤下未能触及条索状物。2级红斑伴有或不伴有疼痛；水肿可有可无，皮肤上形成红线；皮肤下未能触及条索状物。3级红斑伴有或不伴有疼痛；水肿可有可无，皮肤上形成红线；皮肤下能触及条索状物。参考文献：临床护理文书规范（专科篇）P144页10、静脉输液药物渗出分级标准（INS）级别症状1级皮肤发白，水肿范围的最大处直径2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。2级皮肤发白，水肿范围的最大处直径15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感。4级皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出、皮肤变色，有瘀伤、肿胀，水肿范围最小处直径15cm，可凹陷性水肿，循环障碍，中度到重度的疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蚀性的液体渗出。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P457页11、WHO抗癌药急性及亚急性毒性反应口腔黏膜炎分度0度度度度度无口腔炎红斑、疼痛红斑、溃疡、可进食溃疡，只能进流食不能进食参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P214页12、RTOG急性放射性黏膜反应分级分级0级1级2级3级4级黏膜无变化充血/可有轻度疼痛，无需止痛药片状粘膜炎，或有炎性血清血液分泌物，或有中度疼痛，需止痛药融合的纤维性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉药溃疡，出血，坏死参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P214页13、张口度的评估张口度的检查以上下中切齿切缘之间的距离为标准。正常人的张口度约相当于自身示指、中指、无明指三指末节合拢时的宽度，平均约为3.7cm.其目的是评估患者是否存在张口受限。受限分为4度。分级宽度轻度张口受限上下切齿切缘间仅可置二横指，22.5cm以内。中度张口受限上下切齿切缘间尽可置一横指，12.0cm以内。重度张口受限上下切齿切缘间距不足一横指，1cm以内。完全性张口受限完全不能张口，也称牙关紧闭。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P215页14、痰液粘稠度的分度分度表现(稀痰)如米汤或泡沫样，吸痰后无痰液滞留在玻璃接头内壁。提示要减少气道湿化。（中度黏痰）痰液外观较度，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净，提示气道湿化较满意，可维持目前的气道湿化量。（重度黏痰）痰液外观明显黏稠，常呈黄色，稀痰后有大量痰液滞留在玻璃接头内壁，不易被水冲净，提示气道湿化严重不足或伴机体脱水，需要增加气道湿化的量。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P266页15、心功能分级分级表现级患有心脏病，但日常活动量不受影响，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛.级心脏病患者的体力活动受轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。级心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下即可出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P26页16、疼痛评分（1）口诉言词评分法（VRS），将疼痛分为4级。分级表现0级无痛级有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。级疼痛明显，不能忍受，要求使用止痛药，睡眠受干扰。级疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。（2）、数字评分法（NRS）是将疼痛的程度用0-10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，病人根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。分级表现0分无疼痛3分以下轻微疼痛，可忍受，能正常生活,睡眠不受干扰。4-6分疼痛明显并影响睡眠，尚能忍受，应给予临床处置。7-10分患者有渐强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍受。（3）面部表情测量图（FPS-R） 0 2 4 6 8 10参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P231页17、Norton压疮危险评分参数身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助下可以走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁分数（分）43214321432143214321备注：Norton压疮危险评分总分1416分提示为轻度危险，1214分提示为中度危险，