癌症疼痛诊疗规范解读

癌症疼痛诊疗规范解读 内五科王芳 内容提要 创建 癌痛规范化治疗示范病房 背景和进展癌症疼痛诊疗规范 癌痛为什么受重视 癌痛的定义 癌症本身及癌症诊疗过程中所引起的疼痛癌痛发生率为60 左右40 轻度疼痛 30 中度疼痛 30 重度疼痛癌痛是最令人畏惧的症状癌症在诊断时 50 的有疼痛症状在治疗过程中 30 的有疼痛症状在癌症终末期 90 的经历过疼痛 癌痛病因 癌痛病因可分三类 1 肿瘤相关性疼痛 因肿瘤直接侵犯压迫局部组织 肿瘤转移累及骨等组织所致2 抗肿瘤治疗相关性疼痛 常见于手术 创伤性检查操作 放射治疗 以及细胞毒化疗药物治疗后产生3 非肿瘤因素性疼痛 包括其他合并症 并发症等非肿瘤因素所致的疼痛 我国癌症疼痛治疗工作的开展 1990年 我国首次与WHO共同组织推行癌症三阶梯止痛治疗原则1991年 卫生部颁布 关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作的通知 2002年 国家药监局颁布 强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南 及 癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定 2007年 卫生部颁布 处方管理办法 规定为门诊癌痛患者和中 重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂 每张处方可开处15日常用量 我国癌痛治疗的现状 多数地区癌痛治疗处于普及阶段 普遍存在止痛治疗不充分现象 开始重视个体化治疗 但缺乏循证医学证据 医师对止痛药物认知不足 缺乏足够使用经验 2 影响疼痛治疗的障碍因素 1 缺乏癌痛治疗知识2 阿片 成瘾 恐惧3 缺少社会及心理支持 患者及家属 1 忽视疼痛治疗2 癌痛规范化治疗知识不足3 阿片 成瘾 恐惧 医护人员 1 阿片类镇痛药合理用药知识不足2 阿片 成瘾 恐惧3 阿片类镇痛药管制过严 供应不足 药品供应及管理 如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗 如何消除影响疼痛治疗的障碍 如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平 如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识 我们需要搭建一个平台 所以创建癌痛规范化治疗示范病房 卫生部办公厅文件 2011 3 30 项目进展 2012年7月 专家组对29个省 直辖市的88家候选单位展开现场审核现场审核内容 1 听取医院和科室创建工作汇报2 查阅有关材料3 填写调查问卷4 调阅部分终末病历 运行病历和处方5 深入科室实地检查 卫生部第一批检查中综合成绩突出单位 省部级综合医院 华中科技大学同济医学院附属同济医院卫生部中日友好医院青岛大学医学院附属医院福建省立医院吉林大学附属第一医院徐州医学院附属医院 检查中发现亮点与特色 浙江大学医学院附属第二医院将癌痛管理纳入质控体系 作为科室年度考核内容 并予以量化中山大学肿瘤医院将考核纳入医院常态考核体系 作为加分项目 较好地调动了科室积极性青岛大学医学院附属医院多次开展自查工作 定期以医院文件的形式发布简报 进行整改 效果显著 卫生部中日友好医院癌痛治疗用药规范 对每位患者都能进行个体化治疗福建省立医院对于采用阿片类止痛药物进行治疗的患者 严格按规定进行滴定 动态评估 记录完整 疗效分析全面浙江肿瘤医院重视个体化用药 注重不良反应的处理 利用中药制剂预防和缓解药物的副作用 检查中遇到的问题 中度及以上的疼痛仍在使用第一阶梯的药物或者是含对乙酰氨基酚的药物不关注疼痛 疼痛评估严重不足 不能3天内有效控制病人的疼痛不能做到按时给药 没有按三阶梯镇痛原则首选口服给药处理疼痛 多次使用注射剂 检查中遇到的问题 剂量调整不规范 该加量没有增加而是注射给药或者和外用贴剂合用护理和患者沟通不够 不能督导病人按时服药药剂管理没有严格执行 处方管理办法 门诊控缓释制剂达不到15天用量 阿片类止痛药品规不齐全 内容提要 创建 癌痛规范化治疗示范病房 背景和进展癌症疼痛诊疗规范 启动 癌痛规范化治疗示范病房的创建 活动 癌痛治疗的基本要点 治疗前正确分析痛因和评估癌痛强度注重痛因或潜在痛因治疗止痛药以 三阶梯 为核心 强调个体化及时预防和治疗副反应 癌痛的评估 癌痛评估是合理 有效进行止痛治疗的前提癌症疼痛评估应遵循 常规 量化 全面 动态 原则 癌痛评估 常规 医护人员主动询问癌症患者有无疼痛 并进行相应的病历记录 对于有疼痛症状的癌症患者 应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容常规评估应鉴别疼痛爆发性发作的原因 例如需要特殊处理的病理性骨折 脑转移 感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛 癌痛评估 量化 使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度 重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度 以及通常情况的疼痛程度量化评估通常使用三种方法 1 数字分级法 NRS 2 面部表情评估量表法3 主诉疼痛程度分级法 VRS 癌痛量化评估 数字分级法 NRS 使用 疼痛程度数字评估量表 将疼痛程度用0 10个数字 0表示无疼痛 10表示最剧烈疼痛 由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字 或由医护人员询问患者 你的疼痛有多严重 由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字 按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为 轻度疼痛 1 3 中度疼痛 4 6 重度疼痛 7 10 癌痛量化评估 面部表情评分法 适用于表达困难的患者 如儿童 老年人 以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者面部表情疼痛评分量表 癌痛量化评估 主诉疼痛程度分级法 VRS 根据患者疼痛的主诉 将疼痛程度分为轻 中 重度三类 1 轻度疼痛 有疼痛但可忍受 生活正常 睡眠无干扰 2 中度疼痛 疼痛明显 不能忍受 要求服用镇痛药物 睡眠受干扰 3 重度疼痛 疼痛剧烈 不能忍受 需用镇痛药物 睡眠受严重干扰 可伴自主神紊乱或被动体位 癌痛评估 全面评估 全面评估包括疼痛病因及类型 疼痛发作情况 止痛治疗情况 重要器官功能情况 心理精神情况 家庭及社会支持情况 以及既往史全面评估通常使用 简明疼痛评估量表 BPI 评估疼痛对患者情绪 睡眠 活动能力 食欲 日常生活 行走能力 与他人交往等生活质量的影响 癌痛评估 动态评估 持续 动态评估癌痛患者的疼痛变化情况 包括评估疼痛程度 性质变化情况 爆发性疼痛发作情况 疼痛减轻及加重因素 以及止痛治疗的不良反应等动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要 在止痛治疗期间 应当记录用药种类及剂量滴定 疼痛程度及病情变化居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础 癌痛的治疗 一 治疗原则 应采用综合治疗的原则 根据患者的病情和身体状况 有效应用止痛治疗手段 持续 有效地消除疼痛 预防和控制药物的不良反应 降低疼痛及治疗带来的心理负担 以期最大限度地提高患者生活质量 二 治疗方法 癌痛的治疗方法包括 病因治疗 如抗癌治疗 药物止痛治疗和非药物治疗 药物止痛治疗原则 WHO癌痛三阶梯止痛治疗五项基本原则 1 口服给药 口服为最常见的给药途径 2 按阶梯用药 根据患者疼痛程度 有针对性地选用不同强度的镇痛药物 3 按时用药 按规定时间间隔规律性给予止痛药 有助于维持稳定 有效的血药浓度 4 个体化给药 按患者病情和癌痛缓解药物剂量 制定个体化用药方案 5 注意具体细节 密切观察疼痛缓解程度和机体反应情况 注意药物联合应用的相互作用 及时采取措施减少药物的不良反应 镇痛药物选择与使用方法 非甾体类抗炎药物 缓解轻度疼痛 或与阿片类药物联合用于缓解中 重度疼痛常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药 布洛芬 双氯芬酸 对乙酰氨基酚 吲哚美辛常见的不良反应 消化性溃疡 消化道出血 血小板功能障碍 肾功能损伤 肝功能损伤 NSAIDs的胃肠道安全性问题 镇痛药物使用方法 阿片类药物 短效阿片类药物为吗啡即释片 长效阿片类药物为吗啡缓释片 羟考酮缓释片 芬太尼透皮贴剂等长期维持用阿片类止痛药时 首选口服给药途径 有明确指征时可选用透皮吸收给药 合并临时皮下注射 必要时可自控镇痛给药 阿片类止痛药初始剂量滴定 阿片类药的疗效及安全性存在个体差异 需逐渐调整剂量 以获得最佳用药剂量 称为剂量滴定吗啡即释片初始剂量5 15mg q4h口服 疼痛缓解不理想 1h后根据VAS评分给予滴定剂量 第一天治疗结束后 计算第二天药物剂量 次日总固定量 前24小时总固定量 前日总解救量 逐日调整剂量到疼痛评分稳定在0 3分 阿片药物初始剂量滴定加量方法 在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下 根据患者疼痛程度 按适当剂量滴定增加药物剂量剂量滴定增加幅度参考标准如出现不可控制的不良反应 疼痛强度 4 应考虑将滴定剂量下调25 并重新评价病情 阿片类药物之间的剂量换算 奥施康定滴定的方法 奥施康定兼有速释和控释的特点 起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似 缓释部分可维持8 12小时的稳态血药浓度 相当于给予了稳定的维持剂量 奥施康定滴定的方法 在未用过阿片药物的中重度癌痛患者 奥施康定首次剂量10mg 1h后行VAS评分 并根据前述原则补充不同剂量速释吗啡作为制止突发痛或补充基础剂量的不足计算24小时奥施康