股骨头缺血性坏死治疗进展

四川大学华西医院骨科裴福兴,股骨头缺血性坏死的外科治疗进展,概 述,发病 年轻患者（3050岁） 累及双侧：4080 3060万患者 80%未经有效治疗，14年内将发生塌陷、继发OA,治疗仍是一挑战性问题,ONFH的治疗,非手术治疗 1、高压氧治疗：期 81%（100天） 2、电磁刺激治疗： 研究阶段 3、体外冲击波治疗： 79%治疗有效 4、药物治疗 降脂药 洛伐他汀 抗凝药 低分子量肝素 双磷酸盐 福善美 中药,ONFH的外科治疗,治疗总则 根据坏死的部位、范围和塌陷程度、 髋臼累及与否并结合病因、年龄等因素综合考虑,保留关节手术： 重建和改善股骨头血运 维持其解剖承重力学关系，延缓或避免关节置换关节置换术： 缓解疼痛，改善功能,治疗目的,ONFH外科治疗的选择,早期（Ficat、） 保留关节手术,髓芯减压 骨移植 截骨术,中、晚期 (Ficat 、)关节置换术,半髋表面置换 全髋表面置换 THA 大头金属对金属THA,一、髓芯减压,目的：降低股骨头髓内压，部分恢复血 供，缓解髋痛 适应证： FicatI、II、期（病变范围30）,治疗早期股骨头缺血坏死最常用的办法,Mont MA, Ragland PS, Etienne G. Clin Orthop Relat Res. 2004;429:131-8.Lieberman JR. Clin Orthop Relat Res. 2004;418:29-33.,一、髓芯减压,单纯髓芯减压：头颈取出68mm直径骨芯 经皮钻孔：3.2mm针多次钻孔髓芯减压辅助治疗游离植骨/带蒂植骨自体骨髓移植/自体BMSCs移植,手术方式：,一、髓芯减压,疗效及影响因素：分期、塌陷程度、坏死面积,髓芯减压华西病例,影像失败标准：股骨头塌陷2mm或分期进展结果：,男性，35y,多针髓芯减压，术后2年,术后2年,女性，42y，髓芯减压皮质骨 ,术后6年,术后6年,一、髓芯减压,髓芯减压对早期ANFH疗效较好疗效与分期、坏死范围明显相关： 坏死面积30%的疗效明显优于30%的病例选择 未塌陷(FicatA)、坏死范围小 、病变周围有硬化的病例成功率高 新月征(FicatB) 、塌陷(Ficat) 、继续使用激素预后差,效果评价:,二、游离植骨术,目的： 减低骨内压；移除坏死骨；提供结构上的 支撑以利软骨下骨的修复与重塑优点： 操作相对简单；手术时间短；并发症少适应证: Ficat、期(塌陷2mm) 单纯髓芯减压失败,头/臼软骨完整,二、游离植骨术,植入途径：1. 髓芯减压后通过骨隧道植入 优点：暴露容易、操作简单 缺点：病灶清除不彻底,植入材料：,自体皮质骨、松质骨、腓骨；同种异体骨,二、游离植骨术,2. 股骨头颈交界处开窗(Light bulb) 优点：病灶清除彻底，不损坏关节软骨， 直视坏死情况 缺点：广泛暴露,二、游离植骨术,对未塌陷 (Ficat期)病例疗效较好 对存在塌陷的(Ficat期)病例一些报道也有较好的疗效，但是患者数少需大宗随机对照实验随着生长因子和植骨替代物研究的进展： 指征可能会变宽，并可避免自体取骨的并发症,效果评价:,三、带蒂植骨术,目的：减压；去除坏死骨； 植入带血供骨块防止塌陷促进再血管化优点：同时提供有活性起支撑作用的皮质骨和诱导作 用的松质骨，促进血管再生和新骨形成缺点：手术时间较长，技术要求较高 供区、受区并发症 改变股骨颈处的骨结构,三、带蒂植骨术,带血管蒂骨瓣： 带蒂髂骨瓣带旋髂深血管、旋股外侧动脉升支 带蒂大转子骨瓣旋股外侧动脉横支 吻合血管骨瓣腓骨移植、髂骨移植,四、吻合血管的腓骨移植,清除死骨，植入松质骨经大转子/头颈前方同时进行带血管腓骨取材,手术技术,四、吻合血管的腓骨移植,疗效及影响因素：早期未塌陷，效果佳,四、吻合血管的腓骨移植,效果评价:,50岁，未塌陷患者(FicatII期)疗效佳，更适于坏死区域较大病例(30%)塌陷患者(Ficat III期)疗效仍不可预测，需同时考虑患者的年龄、疾病的进展程度和具体诊断20岁、 Ficat 、活动尚可仍考虑FVFG40岁、期/股骨头广泛受累(50%)伴活动受限THA50岁 THA,Aldridge JM 3rd, Urbaniak JR . Orthop Clin North Am. 2007;38(1):13-22,五、保留关节手术截骨术,将坏死区从负重区移开，消除导致塌陷和阻止修复的机械因素改善头塌陷造成的半脱位；减低静脉压和髓内压,目 的,45岁且髋部疼痛FicatB、（关节间隙正常，髋臼侧无病变）小到中度的坏死区(坏死角度总和200)未长期服用高剂量的激素,适应证,1.Sugioka旋转截骨术,三部分截骨；注意保证截骨后头的血供最佳疗效是由日本的Sugioka报道 欧美疗效较差，并已放弃此法,疗效评价,2.转子间内翻或外翻截骨术,手术相对操作简单、安全确定坏死区的部位和范围，明确将坏死区从髋关节最大负重区移开髋关节无明显屈曲挛缩，外展及旋转基本正常根据坏死的部位可进行前曲和后伸的调整,2、转子间内翻或外翻截骨术,外翻截骨,坏死区位于前外侧前内侧无病变部分来负重缓解内收畸形,内翻截骨,坏死区位于内侧外侧无病变部分来负重股骨内移11.5cm,六、表面置换术,半髋表面置换术双动头半髋置换术 较高的松动率和术后 并发症，应用已减少全髋表面置换术,目的：推迟病人做全髋关节置换术的时间 适用于年轻患者,1.半髋表面置换术,保留髋臼有活力的软骨便于后期行THA ：保留了部分股骨头/颈骨量 - 无PE磨损，避免骨溶解,优点:,适应证：,年轻；Ficat III期；髋臼侧正常/轻度受累坏死角度总和200/ 坏死范围30/ 塌陷2mm,1.半髋表面置换术,疗效评价,1.半髋表面置换术,疗效评价,Mont MA, Jones LG, Hungerford DS. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1117-32.Mont MA, Rajadhyaksha AD, Hungerford DS. J Arthroplasty. 2001;16:134-9.,2.全髋关节表面置换术,保留股骨头、颈的骨量 大直径的股骨头、低磨损界面 混合固定,后期翻修(THA)容易 避免股骨近端应力遮挡 运动范围比THA大 稳定性增强，脱位风险小 康复快,特点：,优点：,2.全髋关节表面置换术,Ficat III、期 坏死面积小于50%年轻患者或活动量较大的中老年人 股骨近端骨量基本正常者,适应证：,金属离子超敏、肾功能损害严重坏死范围: 累及股骨头颈交界处/50%,禁忌证：,对股骨头缺血性坏死的应用，是一个挑战性的治疗措施,全髋表面置换术:要求熟练的操作技术,股骨头假体安装技术：,导针插入股骨颈的中心(非头的中心) 最大限度地保护股骨头血供,术前模板测量：,确定假体型号及安装位置 股骨颈中心定位：,男性, 35y 男性, 40y,全髋表面置换术（疗效评价）,短期疗效满意：病例对照研究与OA无明显差异术后功能评分优于半髋表面置换,但由于应用的股骨假体小使得固定面积减少，松动风险增高中、长期有待进一步随访,* p=0.008,Beaule PE, et al. J Arthroplasty, 2004.19:5458.,Mont, et al.JBJS(Am) ,2006, 88,90-97,并发症,残余股骨头坏死：术中血供破坏 假体松动：髋臼侧骨溶解； 股骨侧骨水泥与骨初始微交锁不完善,股骨颈骨折,女性；股骨近端骨量减少者 股骨头假体内翻位安放假体边缘-股骨颈交界形成切迹病例选择不当,金属离子水平上升,极少过敏反应，未发现有致癌倾向,七、全髋关节置换,年轻, 活动量较大，骨质量差，BMSCs成骨分化能力弱 THA治疗晚期ONFH具有挑战性 优点：短期解除病人疼痛和恢复生理功能 缺点：丢失较多的骨量，并使今后的手术难度增大 手术指征：Ficat、期 年龄较大; 股骨头大范围坏死/塌陷/症状显著,Mont MA, et al. JBJS Am,2006,88:1117-1132,1.全髋关节置换,早期THA ：较高的失败率不完善的假体设计、骨水泥技术差现代的骨水泥技术和假体设计的完善:提高了假体生存率但髋臼松动和骨溶解仍是影响长期疗效的主要因素 Lieberman JR, et al. JBJS Am, 2002,84:834-853.,疗效评价,影像松动为生存终点,女性、54y、Harris评分96分7区骨溶解,术后,术后 7.4年,女性,44y、 Harris评分98分PE wear rate=0.24mm/y髋臼骨溶解,术后,术后 7.4年,女性，术时50岁，术后8年，骨长入固定，假体稳定。Harris评分97分,P.O.1Yrs,P.O.8Yrs,P.O.8Yrs,2.大头金属对金属全髋关节置换,适应证: 股骨头破坏超过50%的、期病例 股骨头高度低于大转子尖 股骨颈畸形明显 年轻、活跃病人,男性, 35y 男性, 38y,全髋关节置换治疗股骨头缺血