消化内镜学.doc

目 录第1章 概论第一节 消化内镜诊疗管理制度第二节 消化内镜诊疗前知情告知与签字制度第三节 无痛苦消化内镜的清醒镇静麻醉第四节 消化内镜清洗、消毒第2章诊断内镜第一节 上消化道内镜检查第二节胶囊内镜检查第三节 乙状结肠镜检查第四节结肠镜检查第五节 内镜逆行胰胆管造影检查(ERCP) 第六节超声内镜检查第七节胆道镜检查一、经口子母胆道镜检查二、胆道镜检查第八节经口胰管镜检查第九节诊断性腹腔镜检查第十节 急诊内镜检查第十一节 术中内镜检查第十二节 色素内镜检查第十三节 老年人内镜检查第十四节 推进式小肠镜检查第3章治疗内镜第一节 非食管静脉曲张出血内镜治疗一、上消化道出血紧急内镜检查和止血二、下消化道出血紧急内镜检查和止血第二节 食管、胃底静脉曲张及出血内镜治疗第三节 消化道息肉内镜下治疗第四节 黏膜切除活检及早期癌切除第五节 消化道狭窄扩张及支架置入术第六节 经内镜十二指肠乳头括约肌切开术第七节 内镜下胆管引流术一、内镜下鼻胆管引流术二、内镜下胆管内引流术第八节 内镜下胰管引流术一、内镜下鼻胰管引流术二、内镜下胰管支架引流术第九节 内镜下胰管括约肌切开术及胰管取石术一、内镜下胰管括约肌切开术二、内镜下胰管取石术第十节 内镜超声引导下胰腺假性囊肿引流术第十一节 内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞术第十二节 上消化道异物内镜处理第十三节 内镜下消化道恶性肿瘤的激光、微波、氩离子血浆凝固及射频治疗一、激光治疗二、微波凝固治疗三、氩离子凝固治疗四、射频治疗第十四节 经皮内镜下胃、空肠造口术附：经皮内镜胃造口肠内置管术(PEGJ)第十五节 内镜下贲门折叠术第1章 概 论第一节 消化内镜诊疗管理制度一、内镜室的基本设置(一)人员配置1医师(1)内镜室必须有专职医师负责日常工作，在科主任的领导下，全面负责内镜室的各项工作，并参加常规诊疗工作。专职医师须由主治医师以上人员担任。(2)内镜医师必须有坚实的临床基础，应在工作3年以上的住院医师中择优选拔，培训时间不少于3个月。从事治疗性内镜工作的医师，培训时间应适当延长。(3)内镜医师必须既有操作技能，又有丰富的临床及理论知识。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。2护士(1)内镜室应设有经过培训的专业护士，其护龄至少在3年以上。每个检查台应设置1名护士(按同一时间内开展的台数计算)。3台以上的内镜室可设立护理组或配备护士长。(2)内镜室护士应经过专门技术培训，培训工作应在三级医院内进行，时间不短于2个月。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。3技术员对工作量较大的内镜室，尤其是有X线设备的内镜室应配备技术员，技术员应有(或相当于)中专以上学历，经培训后上岗。(二)检查室1每一检查室面积不小于20m2，室内主要放置内镜检查设备与清洗消毒设2检查台数与内镜台数应与实际检查人数相适应，检查台过少必然会导致内镜消毒不严的后果。3不允许将不同类型的内镜(如胃镜与气管镜)安排在同一检查室内进行。4胃镜和肠镜检查原则上应分室进行。检查人数不多的单位可分不同时间段进行检查，但严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜与肠镜的清洗与消毒。5检查室应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装置、吸引装置、供氧装置、抢救药品及设备。【三)基本器械1内镜数量 内镜室的内镜数量应与本院内镜检查人数相一致。根据国家卫生部有关内镜消毒的规定，每例内镜检查后，内镜清洗及消毒时间不得少于20min。医院应根据检查人数配置相应的内镜与检查台数，以保证内镜消毒质量。2内镜的使用与报废制度 各内镜室应建立内镜档案卡，记录内镜购置时间、使用频度、检查人数及维修情况。对不能维修使用的内镜实行报废制度，性能不良的内镜不得用于临床检查。3器械购置 对各类辅助器械与治疗器械，购置时须严格检查“三证”，未经医疗卫生行政部门批准的器械不得使用。4其他器械活检钳等器械应每例患者一把，消毒后可重复使用。有条件者可采用一次性活检钳，但一次性器械不得反复使用。【四)其他辅助设施各内镜室应配备足量的检查用品。包括：1内镜检查用品 每一内镜检查台必须配有足够数量的弯盘、牙垫、治疗巾、敷料缸、纱布、各类镊子、过滤纸片、标本瓶、消毒手套、消毒用桶等。2辅助器械 除内镜器械外，尚须有：吸引器、玻片、标本固定瓶、喷洒管、硬化剂注射针、生理盐水、各种规格的空针、超声清洗机等。3消毒液 2 %戊二醛、7 5乙醇或离子水，必须使用经卫生部批准的内镜消毒液。4急救药品与用品 可集中于1台急救药品车内，便于流动抢救，包括氧气、吸氧面罩、简易球囊呼吸器、复苏药物以及局部止血用药(如肾上腺素、去甲肾上腺素、冰盐水、凝血酶等)。对重危患者进行检查应有监护设备。二、内镜室的建立与审批1按国家卫生部规定，二、三级医院可成立内镜室。一级医院原则上不单独成立内镜室。2医院成立内镜室，应先向所在地区卫生局申请备案(已成立的内镜室应补办申请手续)，并提交下列材料：(1)内镜用房平面图；(2)内镜及相关器械清单；(3)内镜室医师、护士(技术员)学历证书、技术档案、从事内镜的经历与培训情况；(4)开展工作的项目与预计每周最大的工作量；(5)内镜清洗、消毒设备与性能。3所在地区卫生局组织核实各医院的申请报告，符合条件的，发给内镜检查许可证。4医院增设相同或不同类型的内镜室，均应向卫生主管部门报批；撤销内镜室时，应向审批单位备案。三、内镜检查申请制度1内镜检查必须严格执行申请、预约制度。申请医师必须认真填写内镜检查申请单及告知书。2内镜检查前，必须对患者进行体检及规定的化验检查(如血清学肝炎指标)，检测的有效期为6个月。四、内镜检查后注意事项1静脉麻醉者应留观至清醒为止，患者检查后不得驾车。2向患者及家属说明检查结果，交代医疗上注意事项。3术者应亲自过问病理检查结果，以便修正初步诊断，必要时可进行复查，或建议行其他检查，直至明确诊断为止。提倡首检负责制。4治疗性内镜应书写规范的内镜治疗报告，开好术后医嘱。五、并发症的预防和处理无论是诊断内镜，还是治疗内镜，内镜操作均有发生并发症的可能，一旦发生，须积极处理，并真实保存原始记录与资料，保证后续鉴定工作顺利进行。(一)并发症的预防1下列人群，应作为预防并发症的重点：年龄65岁；危重患者；伴有糖尿病、高血压或心、肝、肾疾病患者；凝血机制障碍者；疑难、复杂、有风险的内镜治疗。2分级医疗负责制，即难度大的手术由上级医师担任；尚不能完全胜任的术者，必须在上级医师指导下进行操作，并应建立术前讨论制度。【二)并发症的处理1术后24h内应严密观察病情变化，早期诊断、早期处理。2应严格按医疗要求，处理各类并发症。3对保守治疗无效的患者，应及时进行手术或其他必要的治疗。4对已发生的并发症，应寻找原因，认真讨论，总结经验，防止类似并发症的发生。5所有并发症均应分类登记，上报备案。六、内镜室的管理制度1内镜室应实施院长领导下的科主任负责制，医护人员必须在有关规章制度下，有条不紊地进行工作。2内镜室应设负责医师(或主任)及护士长(或护理小组负责人)，共同管理好内镜室的日常工作。3内镜室工作应严格按规范的要求及标准进行工作，制定出符合各医院实际情况的内镜室管理制度，使各项工作规范化、科学化。4内镜室负责医师的职责(1)在科主任的领导下，完成内镜室日常诊断与治疗工作；(2)与护士(或组长)共同组织实施有关内镜室的管理规定与制度；(3)做好对下级医生和进修医生的带教工作；(4)负责内镜检查与治疗的质量控制，严格执行预约、消毒制度；(5)制定各类人员培训计划及业务学习制度，以不断提高自身的业务水平。5内镜室护士的职责(1)做好术前局部麻醉与器械准备工作；(2)配合医师完成各种内镜检查与治疗工作，检查治疗过程中，应随时观察患者病情的变化，发现异常及时报告并协助医师处理；(3)负责内镜及附件的清洗、消毒工作；(4)收发内镜申请报告及检查报告；(5)交待有关的医疗建议，解答患者的询问。6内镜室技术员的职责(1)负责内镜室全部器械的管理与档案记录，保证器械安全使用；(2)内镜及附件的报废与添置应上报科主任；(3)负责内镜室计算机设备的维护与维修；(4)负责内镜设备的使用与维护。7内镜室工作应保持整齐、清洁；工作期间，严禁家属及无关人员入室观看；医护人员在工作时间，应集中精力，做好本职工作，不做、不讲与工作无关的事和话。8内镜室应有例会，布置、总结工作。9内镜室应保管好各类资料，如内镜检查、治疗申请单，治疗内镜术前同意书，内镜报告，内镜图像，消毒检测报告，器械维护记录等。10内镜室应制定仪器维修制度，及时报废陈旧器械，不断补充新器械，以保证日常工作正常进行。第二节 消化内镜诊疗前知情告知与签字制度消化内镜诊疗属“微创检查，术者应充分尊重患者对病情的知情权，诊疗前应对检查或治疗的目的、手术方法、可能达到的效果及风险等向患者及家属充分说明，以取得他们的理解与配合，并签署同意书。一、诊断内镜【一)告知内容1告知患者内镜检查的目的。2询问患者有否麻醉药物过敏史，结合体检情况，告知患者内镜检查可能产生的并发症，如：麻醉意外、心脑血管意外、出血、消化道穿孔、并发感染等。3一旦发生并发症，医师将采取的措施。(二)知情同意书举例医院消化内镜检查知情同意书姓名 性别 年龄 因 疑有 病须做(胃镜、肠镜、超声胃镜)检查，现将内镜检查有关情况告知如下：1经医师介绍病情，我同意进行内镜检查是必要的。2目前尚无明显的检查禁忌证，一般情况下是安全的。病史与体检中发现有等疾病，可能会增加发生并发症的概率。二、内镜治疗知情同意书基本内容1经治医师已向我和(或)家属告知了病情。2我和(或)家属已清楚知道内镜治疗的必要性、治疗的方案；可能产生的并发症以及医务人员为防止发生并发症所采取的措施等，我和(或)家属同意诊断及治疗方案。第三节 无痛苦消化内镜的清醒镇静麻醉内镜检查有一定的痛苦，患者会出现恶心、不适、咽部哽咽感、腹痛、腹胀等，还有一些患者对检查有恐惧感，不愿接受内镜检查。术前清醒镇静麻醉具有术中无痛苦之优点，使患者愿意接受内镜复查和随访。清醒镇静麻醉(conscious sedationsedation and analgesia)，通过静脉注射药物，轻度抑制中枢神经系统，以减轻患者的焦虑及恐惧心理，提高痛阈，但患者仍保持神志清醒及完整的吞咽、咳嗽等保护性反射，无任何痛苦，并可保证医师与患者的交流，使患者能配合医师完成整个检查。一、镇静麻醉内镜的镇静麻醉必须由麻醉科医师完成，同时配备麻醉监测设备及准备复苏室，必须配有气管插管、呼吸机及其他抢救设备；并应备有麻醉药拮抗药物如：纳洛酮，催醒药氟马西尼(安易醒)等。要有患者或家属签署的知情同意书。1术前评估 为了预防并发症的发生，必须了解病史和进行体格检查。风险因素主要有：年龄过大、过小，严重脏器功能障碍，妊娠，肥胖，吸毒，酗酒，高度不合作，有麻醉反应史，药物过敏史。应注意调整麻醉用药方案，降低风险。2术中监护 包括四方面：意识状态；肺通气；血氧状态；血流动力学。(1)意识状态：镇静程度根据Ramsay分级评价。1级：患者焦虑，躁动不安；2级：合作，清醒镇静；3级：仅对指令有反应；4级：入睡，轻叩眉间或对声觉刺激反应敏感；5级：入睡，轻叩眉间或对声觉刺激反应迟钝；6级：深睡或麻醉状态。镇静麻醉以3级为好。(2)血氧状态：氧合状态可通过脉冲血氧仪间接测出，已成为清醒镇静内镜检查的常规。若患者血氧饱和度低于90，即应停止检查，给予吸氧，托起患者的下颌。待患者血氧饱和度恢复后，再进行检查。二、常用药物对药物总的要求是起效快、苏醒快、可控性强，无蓄积作用、无心肺损害等毒副作用，常用药物有麻醉性镇痛药哌替啶(度冷丁)、芬太尼，神经安定镇静药地西泮(安定)、咪达唑仑(咪唑安定)等和静脉麻醉药丙泊酚(异丙酚)、乙托咪酯等。1苯二氮革类 属弱安定类，具有解焦虑、顺行性遗忘和中枢性肌肉松弛作用，早期在内镜检查中常用的地西泮(daizepam)为高脂溶性，能迅速分布到脑组织，静脉注射510mg后1min起效，维持9min，由于含有丙二醇，易产生局部静脉炎。目前使用的咪达唑仑(midazolam)，是苯二氮革类的水溶剂，静脉注射对血管无刺激，脂溶性高，起效快。一般成人剂量为静脉首剂推注253mg(以1mg30s的速度)，总量不超过5mg。年老体弱者剂量减半，总剂量不超过35mg。静脉推注后即起作用，可维持61 5min。多数患者处于23级镇静。但少数可达4级或5级。个体差异很大，要密切观察。呼吸抑制或心血管影响轻微，相对安全。该药的特异性拮抗剂为氟马西尼(flumazenil)，必要时内镜检查结束后静注12mg，12min即清醒。2丙泊酚(异丙酚，propof01) 新型短时的无镇痛作用的静脉麻醉药，起效快，静注丙泊酚12mgkg后051min，患者入睡，即可开始检查，必要时可分次静脉追加0305mgkg。药物半衰期24min，作用时间短，停药后515min清醒并能回答问题，是迅速而平和的静脉麻醉药物，用于多种侵袭性检查。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管扩张作用，应缓慢注射，否则会引起心率下降的不良反应。3芬太尼(fentanyl) 是目前最常用的麻醉性镇痛药，作用强度是哌替啶的200倍，由于脂溶性强，起效快，作用时间短，肌内注射01mg后35min起效，静脉注射后1min起效，一般剂量不会引起呼吸抑制，反复应用可有积蓄而发生呼吸抑制。为增强镇静和镇痛效果，可与丙泊酚合用，配方比例为芬太尼01mg：丙泊酚5mg。芬太尼族中的舒芬太尼作用强度是芬太尼的510倍，持续时间是它的2倍，心血管状态稳定，更适合老年患者。4氟硝西泮(氟硝安定，flunitrazepam) 镇静作用比地西泮更强，对循环系统几乎无影响，抑制血管性疼痛比地西泮弱。用量：002003mgkg，静脉推注。三、使用清醒镇静剂的注意事项必须掌握清醒镇静剂的各种不良反应：呼吸抑制：呼吸次数减少，发绀，呼吸停止。循环抑制：血压降低，缓脉，心律不齐。醒觉恢复延缓：应有恢复留观床。迟发的镇静作用：静注后35 h再度出现嗜睡，注意力不集中。有条件的医院应该开展清醒镇静麻醉，但镇静麻醉要有较高的技术条件，必须有检查前后的准备室、恢复室，要有麻醉科医师参与，检查时间延长，费用增加，因此不大可能对所有患者施行。一般认为，普通胃镜检查操作时间短，痛苦相对小，一般均能耐受，可不采取清醒镇静麻醉。但结肠镜检查、十二指肠逆行胰胆管造影，有针对性地采用镇静麻醉，可提高插镜成功率。第四节 消化内镜清洗、消毒根据中华人民共和国卫生部内镜清洗、消毒技术规范(试行)(2002年7月)的要求，为确保内镜诊治安全有效，对医院内镜检查治疗的消毒方法作如下规定。一、内镜消毒与灭菌的基本原则及方法1必须灭菌的内镜及其附件 腹腔镜等进人人体无菌部位或经外科切口进入人体的内镜(术中内镜)，以及进入破损黏膜的内镜附件(如活检钳、高频电刀等)。2必须消毒的内镜及其附件 如胃镜、肠镜、乙状结肠镜、十二指肠镜、子母镜、喉镜等。3内镜消毒与灭菌方法 内镜的消毒与灭菌应首选物理法，对不耐湿热的内镜可选用化学消毒法。4压力蒸汽灭茵 1 21作用2030min，用于金属直肠镜与直接金属喉镜的灭菌(但灯泡与导线部分的消毒采用化学消毒方法)。5环氧乙烷灭茵 在环氧乙烷灭菌器内消毒6h(于5560，环氧乙烷800mgL，相对湿度6080)。可用于各种内镜的消毒与灭菌。在空气中放置8h以上方可使用。62戊二醛浸泡消毒与灭菌 消毒为1020min；灭菌需10h。7电解酸性离子水消毒 1 050mV以上高氧化还原电位产生的离子水，在pH27时，对细菌、病毒皆有杀灭作用，10min可杀灭芽胞。可用于消化道内镜的消毒。8煮沸消毒 煮沸20min，可用于金属内镜部分的消毒及某些内镜附件的消毒。9其他消毒方法 经卫生部批准的内镜消毒剂和消毒器，具体用法见产品使用说明。二、内镜室消毒的基本设置1内镜检查应在内镜室中进行，胃镜、肠镜等检查应分室进行。对于检查数量不多的单位可分不同时间段进行检查，但严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜与肠镜的清洗与消毒。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)应在X线检查室进行，用于作ERCP的十二指肠镜更应严格消毒。2应划分清洁区和检查区，有条件的单位应建立消毒室，检查区内配置内镜消毒专用槽(四槽：清洗槽、洗涤槽、消毒槽、冲洗槽)，应使用含酶洁液洗涤。流动水洗涤是内镜消毒的重要措施之一，水洗流量应达到24Lmin以上，并保持排水通畅。清洁区作为存放内镜及其附件用。镜房或储存柜内应每周清洁消毒1次。3内镜清洗消毒槽本身也要进行清洗消毒，其方法为：(1)清洗洗涤槽：每日工作结束后用1 000mgL的含氯消毒液浸泡消毒60min；HBsAg阳性患者检查后应用2 000mgL含氯消毒液浸泡消毒60min，消毒完毕后刷洗干净备用。(2)消毒槽：更换消毒液前须彻底洗刷槽内壁，注意槽内橡皮垫、槽底及槽角处残垢的刷洗，用清水反复冲洗干净后始可更换新配制的消毒液。(3)清洗消毒过程中所用海绵垫也应每日消毒或更换，以防其内隐藏病原微生物。4每日工作结束后，开窗通风并对地面、台面等进行消毒处理，达到医院消毒卫生标准中环境类标准。每周应进行一次彻底的清扫消毒。内镜室应备有消毒工作记录本。三、内镜消毒的基本要求1工作人员在操作、消毒内镜时应穿工作衣、戴手套(每例1副)，对要求灭菌的内镜操作应按外科要求进行穿戴与消毒。内镜操作过程中应以一手操作操纵旋钮，另一手插入内镜，插入过程中此手已被镜身污染，一般不再接触内镜操纵旋钮，如操纵部已被污染，检查结束后，操纵部也应消毒处理。内镜检查过程中如要向活检孔道内注水，必须使用消毒注射器，注射器应每日更换，所注入的用水应为无菌水。2床单、枕套应每日更换，如有污染应立即调换。3消毒液应按说明书规定进行活化和稀释，保证有效使用浓度和时间，低于有效浓度和超过使用期限者不得使用。应有消毒液测试记录，记录应保存2年以上。4每日检查前应先将要使用的内镜再放人消毒液中浸泡1020min，为保证内镜管道的消毒效果，应拔去注水注气按钮，换上专用活塞，以保持连续注气状态；去除活检孔阀门，装上专用阀门，用注射器反复抽吸23次，使活检孔道内充满消毒液。洗净镜身及管道内的消毒液后，分别用消毒纱布和75乙醇纱布擦拭镜身后备用。5内镜清洗消毒方法(1)擦净与水洗：内镜检查结束后用纱布擦去附着的黏液，放人清洗槽内充分清洗。方法为去除活检孔阀门，在流水下清洗镜身并抽吸活检孔道，再用清洁刷刷洗活检孔道23次。为保证活检孔道被充分刷洗，洗刷中必须两头见刷头，水洗时间不得少于3min。(2)含酶洗涤液刷洗：洗刷程序同清洗槽，槽内含酶洗涤液须每日更换(8m1适酶+1 000m1清水)。使用含酶洗涤液可预防有机物和蛋白质凝固，避免注水注气孔道堵塞和内镜表面发黄、结痂，从而增强内镜消毒效果。(3)水洗：用水擦洗镜身和抽吸活检孔道，清除残留的含酶洗涤液。(4)浸泡消毒：清洗后将内镜放人消毒槽内，按规定时间将内镜在消毒液中浸泡10min以上(消化道内镜)或20min(支气管镜)。(5)洁净水洗：去除残留消毒液，洗毕以消毒纱布擦干镜身，再以75乙醇纱布擦拭后备用。如进行ERCP、内镜下乳头切开(EST)、治疗性内镜手术(息肉摘除、注射硬化剂等)，要求用灭菌用水冲洗活检孔道，用量不少于300m1。(6)内镜检查结束后的终末消毒：清洗消毒过程同上，但内镜浸泡时间不短于20min。6内镜附件的清洗消毒(1)活检钳：要求一人使用一钳，每日检查结束后集中灭菌处理。方法为清洗后即浸泡于稀释的含酶洗涤液中，用小牙刷刷洗钳瓣内面和关节处，再将活检钳放入超声振荡器中振荡10min，清洗后挂起晾干或擦干，钳瓣处滴硅油，处理完毕后将活检钳集中浸泡消毒(2戊二醛10h)，以无菌水冲净残留消毒液后放人双层治疗单内备用，鼓励有条件的医院将活检钳清洗后，放人消毒袋内，采用环氧乙烷灭菌消毒，或使用一次性活检钳更安全可靠。(2)注射针：采用一次性注射针，用后剪断丢弃。(3)其他附件：如切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等在应用过程中接触破损黏膜的机会大，均应彻底清洗后进行灭菌处理。(4)清洗刷：每次使用前必须在流动水中用手指揉搓刷头，以去除黏液等。使用后立即浸泡在消毒液中；全天检查结束后置2戊二醛液内浸泡消毒10h后取出，悬挂晾干，减少细菌滋生。鼓励按活检钳消毒法，用环氧乙烷灭菌消毒。(5)牙垫：可使用一次性牙垫；反复使用者在清洗后，可用煮沸法消毒，也可浸泡在1过氧乙酸溶液中30min后取出，用洁净水反复冲洗后放人消毒桶内备用。(6)弯盘：可使用一次性弯盘；反复使用者在清洗后，浸泡在2戊二醛消毒液中30min，用清水反复冲洗干净后备用。凡一次性用品均须先消毒，后丢弃。(7)内镜注水瓶：应每日清洗消毒1次，方法为倒尽瓶内余水，将注水瓶和连接管完全浸泡于2戊二醛液中30min后取出，用灭菌水反复冲洗后，吹干连接管后旋紧注水瓶盖备用，注水瓶内的灭菌用水应每日更换。(8)敷料缸：应设三缸，分别装有消毒干纱布、75乙醇纱布和灭菌水。敷料缸应每日清洗及高压消毒。(9)吸引瓶：检查结束后及时倾倒吸引瓶内污水，吸引瓶内倒人2 000mgL含氯消毒液或1过氧乙酸液浸泡消毒30min后刷洗干净。盖上吸引瓶盖备用。吸引管同时浸泡消毒，老化的胶管应及时更换。(10)凡可高压消毒的附件，应在清洗、干燥后，放入袋中，统一进行高压消毒。第2章 诊断内镜第一节 上消化道内镜检查上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的黏膜形态及病变，如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。【适应证】1有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等。2上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。3原因不明的急(慢)性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。4须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。5高危人群(食管癌、胃癌高发区)的普查。6须做内镜治疗者。【禁忌证】1食管、胃、十二指肠急性穿孔。2严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。3精神病及意识明显障碍不能合作者。【术前准备】1器材 内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品(备用)以及内镜消毒设备。2技术准备(1)了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查情况、有无内镜检查禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等。(2)向患者说明检查目的及配合检查须注意的事项。(3)术前禁食68h。已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查。幽门梗阻患者应禁食23d，必要时术前洗胃。最好排空大小便。(4)咽部麻醉：检查前1 5min用24利多卡因或普鲁卡因喷雾或口含，也可含服麻醉祛泡糊剂。有麻醉药过敏史者可不用麻醉。(5)不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前1 5min肌内注射阿托品05mg或丁溴东莨菪碱10mg。或行清醒镇静麻醉。(6)术前常规检查各项器材是否齐备。【操作方法及程序】1患者体位(1)患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。(2)如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。2插镜(1)单手法：术者面向患者，左手持内镜操纵部，右手在距离镜端20cm处持镜，使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽后壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部。嘱患者做吞咽动作，顺势轻柔地插入食管。切忌用暴力硬插。(2)双手法：少数患者不能有效做吞咽动作，或单手法插镜困难时，可用双手法插镜。先将牙垫套于镜身，用左手示指试探患者咽喉部，右手持镜端送人口腔(务必使镜面方向或先端部弯曲弧度与舌根部相平行)。在左手示、中二指中间将镜插至咽喉部。如有阻力，应调整插镜方向，切忌强行通过。3胃镜检查次序 插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠。在退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角(低位翻转)、胃体、胃底贲门(高位翻转)、食管退出。依次顺序全面观察，应用旋转镜身，屈曲镜端等方法，观察上消化道全部，如黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等。如发现病变应确定其性质、范围及部位，并详细记录。并进行摄影、活检及细胞学取材。4摄影 摄影应在观察完毕、活检前进行。摄影时应保持视野清楚，注意将病变目标的特征从不同方向显示，并使病变得到可显示部位的标志背景的衬托。5活体组织检查 良、恶性局灶性病变应取4块以上的黏膜，立即放入4甲醛液(10福尔马林)固定，并贴标签避免错误。弥散性病变的黏膜应按食管、胃分瓶固定。须做快速尿素酶试验者应在幽门前区取1块以上标本，立即放入试剂盒内测试。6细胞学取材 应在活检后，检查结束前进行。移开活检钳阀门，换刷子阀门。经刷子阀门插入细胞刷，在病变及其周围轻轻擦拭。刷后应将刷子退至活检孔前端出口处，然后随内镜一同拔出。做24张涂片。涂片结束后立即放在95乙醇中固定送检。检查结束前应抽吸胃内气体，同时退镜。【注意事项】1检查结束后注意患者全身情况，尽管上消化道内镜检查是比较安全的，仍应仔细观察有无并发症发生。2书写或电脑打印报告，并向患者解释检查结果。31 h以后才允许进食。4活体组织检查一般1周后取报告。【并发症】1咽部感染 咽部病变，可因咽部损伤继发感染，甚至发生咽部蜂窝织炎或咽后壁脓肿。应予休息及抗生素治疗。2食管穿孔 为严重甚至致死性并发症，尤其并发纵隔炎者，须抗生素治疗、手术缝合或引流治疗。3胃穿孔 不如食管穿孔严重，须抗生素及手术缝合治疗。4出血 因黏膜损伤或活检时取组织太深、撕拉过度所致。出血量不多时，多能自行停止；如出血过多，应内镜下止血。5心血管意外 可因咽喉迷走神经反射引起，有个别心搏骤停病例。根据当时心脏情况，应予以相应的处理，包括吸氧、抗心律失常药物、复苏术等。6颞下颌关节脱位 患者因用力咬牙垫而恶心时，易发生颞下颌关节异常运动引起脱位，可采用手法复位。第二节 胶囊内镜检查小肠是消化道内镜的盲区，应用常规检查手段，小肠疾病的诊断阳性率不高，胶囊内镜的发明和应用填补了全小肠直视下检查的空白。胶囊内镜大小为11mm26mm，名为M2A，内置微型彩色照相机、电池、光源、影像捕捉系统和发送器。胶囊的外壳极其光滑而利于吞咽，且能防止肠内容在胶囊表面附着，以保证所获图像的清晰度。Given图像诊断系统由M2A胶囊内镜、数据记录仪套件和RAPID工作站组成。M2A胶囊是一种无线的、一次性使用的胶囊，可以借助肠道自身蠕动的动力，平滑地通过消化道，并自然排出体外。在穿行期间，胶囊将其所捕获图像的数字记录传输至贴附在患者身上的接收传感器上，每秒可捕捉2帧图像，摄像视角为140。，与普通内镜的视角相似。图像能放大至8倍，以便于观察小肠绒毛的结构。电池可持续工作68h，整个检查过程可获取约50 000帧图像资料。图像被保存在与传感器相连的数据记录仪中。检查时允许患者自由活动，无须住院。检查结束后，医师取下患者身上的传感器和记录仪，从记录仪中下载图像数据至RAPID工作站进行处理并观看。由于胶囊内镜本身无动力装置，在胃轻瘫和其他动力障碍性疾病患者中，胶囊在胃内或小肠近端的滞留时间可能延长；相反，活动性出血则可能导致胶囊通过加快。【适应证】1不明原因的消化道出血；2其他检查提示小肠影像学异常；3慢性腹痛疑为小肠器质性疾病者；4慢性腹泻；5了解克罗恩病和乳糜泻累及的范围，观察手术吻合口情况；6监控小肠息肉病综合征的发展。【禁忌证】1胃肠梗阻、无手术条件者以及拒绝接受任何外科手术者；2严重动力障碍者，包括未经治疗的贲门失弛缓症和胃轻瘫患者(除非先用胃镜将胶囊送入十二指肠)；3患者体内有心脏起搏器或已置入其他电子医学仪器。【操作方法及程序】1检查前8h禁食、禁水。因胶囊可能滞留于胃肠道狭窄部而引起梗阻，术前患者应签署知情同意书。2将阵列传感器粘贴于患者腹部，并与数据记录仪连接，记录仪则挂在包绕患者腰部的腰带上，然后嘱患者吞下被激活的M2A胶囊内镜。3吞服胶囊内镜后至少2h内不能进食和饮水，4h后可进少量饮食，检查全部结束后即可正常饮食。4从服用M2A胶囊内镜到排出前，患者应避免接近任何强力电磁源区域，如M2A或无线电台。检查期间应让患者每1 5min确认一次记录仪上部的绿灯是否闪烁，以确保系统正常运行。如果绿灯停止闪烁，嘱患者记录下当时的时间并及时与医师联系。58h后，首先断开传感器与记录仪间的连接口，然后连同数据记录仪和记录仪电池包一起卸下记录仪腰带和阵列传感器，再断开电池包与记录仪间的接头。6通过连接线下载储存在数据记录仪中的图像资料，送工作站观看、诊断并打印报告，下载过程需25h。在RAPID工作站视频区能够观看M2A胶囊内镜在检查期间所摄取的图像，可选择125帧s的播放速度。播放方式有自动、快进和慢进，此外还有后退播放视频、暂停播放、图像捕捉和创建略图等功能。这些图片和短片可在普通电脑的Windows媒体播放器中播放，亦可通过电子邮件发送进行远程会诊。【并发症】主要的并发症是胶囊内镜滞留于消化道的狭窄近侧，有些狭窄可事先预测，有些则是无法估计到的。滞留率约为5，滞留于狭窄近端的胶囊在该处不断翻滚，多数能自行通过狭窄处，仅不到1的患者须通过外科手术取出。滞留主要发生于未经诊断的克罗恩病、非甾体抗炎药(NSAIDs)所致的蹼以及缺血性狭窄等。胶囊内镜滞留往往不产生任何症状，只是在回放读片时被发现。这时如出现短暂腹痛往往提示胶囊内镜正通过狭窄段。数天后可经腹部平片了解胶囊内镜是否自行通过，如仍未通过狭窄段，则应考虑外科手术取出胶囊内镜并切除病变肠段。第四节 结肠镜检查结肠镜检查是诊断和治疗大肠疾病的安全、有效、可靠、简便的方法之一，不但可明确钡剂灌肠X线检查未能明确的病变，而且能取活检做病理检查，并对某些大肠疾病进行治疗。广泛开展此项检查，可提高早期大肠癌的发现率，还能对癌前期病变和大肠息肉及时治疗。【适应证】1原因不明的下消化道出血；2原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀；3钡剂灌肠发现有异常；4不能排除大肠或末端回肠的肿物；5原因不明的低位肠梗阻；6某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度；7大肠某些良性病变为除外恶性变；8大肠息肉和癌诊断已明确，为了除外其他部位有无伴发性病变；9行结肠镜下治疗；10大肠某些疾病药物治疗的随访；11大肠癌手术后，大肠息肉摘除后随访；1 2大肠肿瘤的普查。【禁忌证】1疑有大肠穿孔、腹膜炎；2严重心、肺、肾、肝及精神疾病；3多次开腹手术或有肠粘连者，应慎行结肠镜检查；4妊娠期可能会导致流产或早产；5大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证；6高热、衰弱、严重腹痛、低血压者，最好待病情稳定后再行结肠镜检查；7不合作者及肠道准备不充分者为相对禁忌证。【术前准备】1收集病史，介绍“患者须知”，争取患者配合；2检查前3 d少渣饮食，检查前1 d流质饮食，检查日上午禁食。检查前晚泻药清肠或清洁灌肠。现在有更简便的清肠方法，可根据不同要求按说明书使用。3准备好结肠镜、冷光源、活检钳、注射针、圈套器、高频电发生器、细胞刷、吸引器、润滑油等。【操作方法及程序】分非透视下及透视引导下双人操作或单人操作法。1患者取左侧卧位，常规做肛门指检，除外肛门狭窄和直肠肿物。2循腔进镜是结肠镜操作的基本原则，即视野中见到肠腔才能插镜，否则要退拉一下再找腔。3进镜中常有几个急弯肠段，如乙状结肠、降结肠交界处，脾曲、肝曲；找肠腔如有困难，可根据见到的肠腔走行方向行滑行插入，一般滑行插入20cm左右即现肠腔；如滑进很长距离仍不见肠腔，应该退镜另找方向再插镜。4插镜时应该无明显阻力，若有剧烈疼痛，切忌盲目滑进和暴力插镜。5在通过急弯肠段后，有时虽见到肠腔但仍不能进镜，相反有时会退镜，这时要退镜并钩拉取直镜身、缩短肠管，使结肠变直，锐角变钝角，再通过。若插入仍有困难，可改变患者体位或腹壁加压，避免传导支点和阻力的产生。6整个插入过程要尽量少注气多吸气。7一定要在视野中见到回盲瓣和阑尾口才能认为镜端已抵达盲肠，插入成功。8必要时可通过回盲瓣插入回肠末端2040cm。9结肠镜观察和治疗应在插入内镜时就开始，但重点应在抵达盲肠后退镜时进行，应按先近端后远端的顺序进行。10见到阳性病变应取活检组织24块，立即放人4甲醛(10福尔马林溶液)，并贴好标签。【注意事项】1检查结束后观察患者有无腹痛、腹胀、腹部压痛，若无异常，10min后即可离去。2若有腹痛、腹胀、肝浊音界消失，应立即做腹部X线透视，如膈下有游离气体即为消化道穿孔，应立即外科手术。3书写报告单，应详细描述阳性病变的部位、范围、大小、形状等，并解释检查结果。【并发症】1穿孔 发生率为011026，最常见为乙状结肠穿孔，结肠穿孔一旦确诊应立即手术。腹腔外穿孔一般不须手术，予以禁食补液，抗感染治疗，12周后穿孔会自行愈合，腹膜后及皮下气肿可自行吸收。2出血 发生率为O07，大部分经镜下止血和保守治疗可获痊愈。3浆膜撕裂 也称不完全穿孔，较少见，一般不须特殊治疗，会自行愈合。4肠绞痛 一般为检查刺激所致，无特殊意义，能自行缓解。5心血管意外 结肠镜检查对心血管影响极其轻微，原有严重冠心病或心律失常者应慎重施行。6呼吸抑制 大部分与术前应用镇静或麻醉剂有关，一旦发生应立即复苏治疗。第五节 内镜逆行胰胆管造影检查(ERCP)内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是在十二指肠镜直视下，经十二指肠乳头开口注人造影剂做X线胰胆管造影检查，是胰腺、胆道等疾病重要的诊断手段之一。【适应证】1原因不明的梗阻性黄疸； 2怀疑为胰、胆及壶腹部恶性肿瘤者；3疑为胆源性胰腺炎者；4病因不明的复发性胰腺炎；5胰胆系先天性异常，如胆总管囊肿、胰腺分裂症、胆胰管汇合异常等；6胆囊结石拟行腹腔镜切除术，须除外胆总管结石者；7胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者；8胆道感染并胆管阻塞须行鼻胆管或内支架引流减黄者；9胆管及胰腺疾病须行内镜下治疗者；10不明原因上腹痛须除外胆管及胰腺疾病者；11疑为Oddi括约肌及胆管功能障碍须测压者；12因胆、胰病变须收集胆汁、胰液检查者；1 3疑为胆道出血者；14胰腺外伤后怀疑胰管破裂及胰漏者；15胆管手术后怀疑有误伤及胆漏者；16某些肝脏疾病及肝移植后须了解胆管情况者。【禁忌证】1非胆源性急性胰腺炎；2严重的胆道感染及胆管梗阻无引流条件者；3严重心、肺、肾、肝及精神病患者；4其他上消化道内镜检查禁忌者；5严重碘过敏者。【术前准备】1患者准备(1)术前应签署有创检查知情同意书，详细向患者说明检查或手术的必要性，术中或术后可能发生的并发症，取得患者及家属同意后方可行此检查。(2)术前应向患者做好解释工作，以解除顾虑，争取积极配合，做相关药物的过敏试验。(3)术前至少禁食8h以上。(4)患者穿着要适合于X线摄片的要求，不要穿着过多、过厚，去除金属物品或其他影响摄影的衣着织物等。(5)咽喉部麻醉与普通上消化道内镜检查相同。(6)右手前臂建立静脉通路。为了有效地控制胃肠蠕动，有利操作，术前常规静脉注射异可利定(解痉灵)20mg，地西泮(安定)510mg及哌替啶(度冷丁)2550mg。若为小儿，则由麻醉师协助行麻醉下ERCP。(7)病情危重或老年患者，伴有心肺或脑等器官重要疾病者，应进行血氧饱和度、心电及血压监护，必要时吸氧。2器械准备(1)十二指肠镜，用于一般检查及治疗时，内镜活检孔径为2838mm即可；若置人11 F胆管支架或行母子镜检查，则要求活检孔道42mm以上；若为婴儿行ERCP，则应准备小儿十二指肠镜；若为胃比尔罗特式吻合术后患者行ERCP，还应准备普通前视胃镜。(2)各种型号造影导管，包括普通标准型、尖头、金属头、锥形等。(3)常规造影用气囊导管及导丝。(4)十二指肠乳头拉式及针状切开刀。(5)内镜专用高频电装置。(6)生命体征监护设备。(7)X线透视及摄影装置，传统胃肠钡餐检查的X线机也可用于ERCP，但最好使用能定点摄像、数字式X线设备，并配有高分辨率的监视器，检查床可向两个方向移动，并能抬高或降低床头，必要的防护铅衣、手套及围脖。(8)造影剂为无菌水溶性碘溶液，常用60泛影葡胺，非离子性造影剂更为理想。(9)所有配件均应按要求进行严格消毒。【操作方法及程序】1患者体位 通常取左侧卧位，左手臂置于背后，亦可一开始就让患者取俯卧位。2内镜快速进入十二指肠 按操作常规插入内镜，至食管下端，细心旋转弯角钮向下观察贲门口，若无病变可顺利通过贲门进入胃内。向前推进内镜，通过胃体至胃窦部，使内镜接近幽门，并尽量抽吸胃内气体，待幽门开放时，调整内镜向上，在视野中观察到23幽门口的状态下，内镜即可通过幽门，进入十二指肠壶腹。3进入十二指肠降段 稍许进镜并将镜身顺时针旋转60。90。，再将弯角钮向上，便可通过十二指肠上角，到达十二指肠降部。将内镜向上勾住并将镜身顺时针旋转，将胃内弯曲的镜身向外拉出，拉直镜身，此时内镜头端一般距切牙5560cm，X线下可见内镜走行呈“倒7字形。4寻找乳头及开口 拉直内镜后，在十二指肠降段寻找十二指肠乳头，先寻找纵行皱襞，沿纵行皱襞寻找主乳头，乳头形态大多呈乳头型，其次为半球型及扁平型，少数可有特殊变异。在乳头上方有纵行的口侧隆起，其表面有数条环形皱襞横跨而过，紧靠乳头上方的环形皱襞，称缠头皱襞，乳头与口侧隆起总称十二指肠乳头部，在乳头肛侧有13条略呈八字形走向的皱襞，称小带，这些纵行走向的皱襞统称十二指肠纵皱襞，此为寻找乳头的重要标志。摆正乳头后辨清开口，乳头开口形态一般分为五型：绒毛型：与乳头外观一致，由较粗的绒毛组成，开口不明显；颗粒型：开口部绒毛粗大，活动较频繁，常有色调改变；裂口型：开口呈裂口状；纵口型：开口呈纵线状裂形开口，有时呈条沟样；单孔型：开口部呈小孔状，硬而固定。5插管方法 插管前应先以造影剂排净导管内的气体，勿将气体注入胰、胆管，以免影响诊断。插管时应根据胰、胆管解剖的走行“轨道，力求深插管，避免导管在胆、胰共同管道内注人造影剂，致胆、胰管共同显影，这样会因注人造影剂不够或造影剂溢出过多及黏膜内注入造影剂而影响诊断。因此，应根据诊断进行选择性插管造影。(1)胆管造影：导管从乳头开口111 2点钟处，从下方向上斜行插人，易进入胆管。(2)胰管造影：导管从乳头开口1点钟处与开口垂直方向插入，易进入胰管。6选择性插管造影困难 可采取如下措施：用拉式切开刀插管，通过拉紧刀弓，改变角度争取插管成功；导丝配合插管，若乳头开口及管道狭小