手足口病防治

手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）,济南市中心医院 小儿内科 路云峰,手足口病,手足口病,手足口病,概念发现流行病学病原学发病机制临床表现诊断鉴别诊断治疗预防,概念,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,手足口病的发现,美国、加拿大、澳大利亚、意大利、法国、荷兰、西班牙、罗马尼亚、巴西、德国等国家经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV71引起的手足口病。 日本也是手足口病多发区。,流行环节,传染源传播途径易感人群,病人和隐性感染者,粪口传播、空气飞沫传播、水源传播、医源性传播,主要为学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病率最高,4岁以内占发病数85%95%,地区分布极为广泛，欧美及亚洲等地没有严格地区性人群分布5岁以下的儿童多发男童多于女童(1.7:1),流行特征,流行方式,以爆发和流行为主，前后呈散在发生流行期间，托幼机构易发生集体感染家庭发病有聚集现象医院门诊交叉感染、消毒不严格可造成传播传染性强,传播途径复杂,流行强度大,传播快,可在短时间内可造成大流行,病原学,引起手足口病的共有20多种肠道病毒：柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。肠道病毒71型（分为A、B、C 3个基因型，其中B型和C型又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）以肠道病毒71型（EV 71）和柯萨奇病毒A16型（Cox A16）最为常见。,肠道病毒71型（EV 71）,属微小RNA病毒科(picornaviridae)，人肠道病毒属无外壳、正二十面体、直径20-30nm、单链RNA,理化性质,56以上高温会失去活性对紫外线及干燥敏感甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性耐酸：耐酸试验是区别肠道病毒与鼻病毒、口蹄疫病毒的方法之一，前者在PH3.5仍然稳定,而后者不稳定75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用,发病机制,肠道病毒,咽部或肠道侵入,局部黏膜、淋巴结增殖,局部症状,局部淋巴结,第一次病毒血症,各处淋巴结、肝、脾大量繁殖,血循环,第二次病毒血症,各个靶器官，相应临床表现,入血,入血,局部排出,引起重症手足口病最常见于CoxA16及EV71型病毒感染，导致手足口病肺出血死亡的病毒主要是EV71型。,发病机制,细胞内的氧化还原反应加快细胞病变和病毒复制清道夫受体B2 (SCARB2) 介导病毒进入靶细胞促炎因子的作用推测EV71致CNS损伤的机制主要为病毒逆行性感染EV71感染致肺水肿的机制为神经源性,易感性,Ho等发现 ，宿主细胞的氧化还原状态与 EV71的易感性有关联。 病毒进入细胞后，病毒RNA翻译成蛋白质，接着病毒复制。这些过程对细胞内的氧化还原环境比较敏感，而在氧化环境下会更加活跃，病毒蛋白表达会通过一个未知机制诱生活性氧产物，建立了活性氧产物和病毒复制的恶性循环，在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的细胞中，抗氧化的能力受到了限制，细胞内环境转向氧化状态，这种恶性循环便会加速，导致强烈的细胞病变效应和病毒复制 。,受体介导,清道夫受体B2 (SCARB2)在EV71感染的早期发挥着主要作用，能够作为EV7l的有效细胞受体直接与EV71结合。EV71就是通过SCARB2依赖途径进入细胞，SCARB2几乎无所不在，因此，在重症患儿的中枢神经系统、淋巴结、皮肤、肠粘膜等处均可发现 EV71。,促炎因子,人P-选择素糖蛋白配体-1（PSGL- l）在淋巴细胞表面表达，EV71可与之结合，继而诱导炎症因子的产生。病毒可诱使人类T细胞、巨噬细胞和单核细胞产生促炎因如TNF-a和巨噬细胞迁移抑制因子，树突状细胞也会在病毒感染的触发下释放促炎因子IL-6、IL-12和TNF-。,神经系统损伤机制（推测）,持续病毒血症,脑脊液屏障通透性增加,侵犯外周神经末梢,中枢神经系统感染,逆向轴突转运,EV71的VP1基因编码的衣壳蛋白有强嗜神经性,直接感染和免疫损伤,神经系统症状体征,仅少量病毒进入脑组织，为次要机制,主要机制,肺水肿机制,脑干脑炎,全身炎症反应,交感神经兴奋,血管收缩血压升高,视丘下部和延髓孤束核功能紊乱,机体应激反应,儿茶酚胺,血液从体循环流至肺循环,肺毛细血管床有效滤过压增高肺组织间隙体液潴留,血流冲击损伤血管内皮细胞通透性增高,体内血管活性物质(组胺和缓激肽等)大量释放，通透性增高,肺炎症介质大量释放通透性增高，血浆外渗,肺水肿,高血糖、白细胞升高和急性松弛性瘫痪为神经源性肺水肿的高危因素，其机制尚不清楚。,临床表现,1期 手足口出疹期,2期 神经系统受累期,3期 心肺功能衰竭前期,4期 心肺功能衰竭期,5期 恢复期,（1期，手足口出疹期）,婴儿和儿童，以发热、口腔溃疡和疱疹为特征手、足、口病损在同一患者不一定全部出现，水疱和皮疹通常在一周内消退,疱疹特点四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤,（2期，神经系统受累期）,少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征,（3期，心肺功能衰竭前期）,多发生在病程5天内 病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常 此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键！,（4期，心肺功能衰竭期）,多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主 心动过速（个别心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低、休克 或以严重脑功能衰竭为主，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高,（5期，恢复期）,体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状,重症病例 早期发现,下列指标提示可能发展为重症病例危重型（一）持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、毛细血管再充盈时间延长（2秒）（五）高血压：新生儿大于90/60mmHg，婴幼儿大于100/60mm Hg，学龄前儿童大于110/70mmHg，学龄期儿童大于110/ 80mmHg考虑为高血压（六）外周血白细胞计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素（七）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。,手足口病诊断,(一)诊断依据。流行病学资料、临床表现、实验室检查，确诊时须有病原学的检查依据。 1、好发于夏秋季节。 2、以儿童为主要发病对象，常在婴幼儿集聚的场所发生，呈流行趋势。 3、临床主要表现为初起发热，白细胞总数轻度升高，继而口腔、手、足等部位黏膜、皮肤出现斑丘疹及疱疹样损害。 4、病程较短，多在1周内痊愈。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,手足口病诊断,(二)实验室检查末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症 病例白细胞计数可明显升高。 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK- MB升高，重症病例血糖可升高。 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正 常或轻度增多，糖和氯化物正常。 病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。 血清学检查：特异性抗体检测阳性。,手足口病诊断,(三)辅助检查胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。,确诊标准,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,鉴别诊断,(一)手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、疱疹性咽颊炎以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 (二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎。 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。 (三)脊髓灰质炎。 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。 (四)肺炎。 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。 (五)暴发性心肌炎。 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,鉴别诊断,处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过，体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。,治疗,第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。全程可配合中医治疗,预防控制措施,家庭的预防控制措施托幼机构及小学等集体单位的预防控制措施医疗机构的防控措施,家庭的预防控制措施（乡镇卫生人员应指导家长做好以下工作）,(1)饭前便后、外出回家后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手；看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手；(2)婴幼儿的尿布要及时清洗、曝晒或消毒；注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被；(3)婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴及儿童使用的餐具使用前后应充分清洗、消毒；不要让儿童喝生水、吃生冷食物；(4)本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所；避免接触患病儿童；(5)儿童出现发热、出疹等相关症状要及时到医疗机构就诊；(6)居家治疗的患儿避免与其他儿童接触，以减少交叉感染；父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理。,首届世界洗手日,托幼机构的预防控制措施,(1)每日进行晨检，发现可疑患儿时，要采取立即送诊、居家观察等措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理；(2)出现重症或死亡病例，或1周内同一班级出现2例及以上病例，建议病例所在班级停课10天；1周内累计出现10例