（医学PPT课件）糖尿病酮症酸中毒治疗

糖尿病酮症酸中毒治疗 1 一 概述 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重并发症 常发生于I型糖尿病胰岛素治疗中断或剂量不足以及2型糖尿病遭受各种应激时 是糖尿病代谢紊乱严重失代偿的一种临床表现 糖尿病酮症酸中毒的主要生化异常为高血糖症 高血酮症和代谢性酸中毒 2 当生化异常仅表现为高血糖和高血酮 而PH仍处于代偿状态时 称为糖尿病酮症 当酮体大量堆积使血PH失代偿而呈现酸中毒时 称为糖尿病酮症酸中毒 当病情严重 酸中毒和水电解质代谢紊乱加重 患者出现昏迷时 称为糖尿病酮症酸中毒昏迷 3 糖尿病酮症酸中毒是可以避免和预防的 一旦发生必须积极治疗 如处理不当 患者可因严重心 脑 肾并发症而死亡 糖尿病酮症酸中毒死亡率一般为2 10 年轻人为2 4 65岁以上老人 20 故糖尿病酮症酸中毒是威胁患者生命的严重并发症 4 二 诊断 1 有糖尿病的病史2 诱因 1 包括感染 外伤 手术 麻醉 急性心肌梗塞 心力衰竭 精神紧张或严重刺激引起应激状态等 2 注射胰岛素的糖尿病患者 突然减量或中止治疗 3 糖尿病未控制或病情加重等 一 病史与诱因 5 原有糖尿病症状加重如口渴 多饮 多尿 疲倦加重 并迅速出现食欲不振 恶心 呕吐 极度口渴 尿量剧增 常伴有头痛 嗜睡 烦躁 呼吸深快 呼吸中含有烂苹果味 后期呈严重失水 尿量减少 皮肤干燥 弹性差 眼球下陷 脉细速 血压下降 终至昏迷 少数病例表现为腹痛 呈弥漫性腹痛 有的相当剧烈 可伴腹肌紧张 肠鸣音减弱或消失 极易误诊为急腹症 二 临床表现特点 6 三 实验室检查 血糖与尿糖 血糖增高 常波动在11 2 112mmol L 200 2000mg dl 如超过33 3mmol l 应考虑同时伴有高渗性昏迷 尿糖强阳性 酮体 血酮体增高 一般 4 8mmol L 尿酮体强阳性 酸碱与电解质失调 动脉血PH下降 往往低于7 20 二氧化碳结合力下降 低于20mmol L 血钠一般 135mmol L 少数正常 偶可升高达145mmol L 血钾初期可正常或偏低 少尿而脱水和酸中毒 严重期可升高至5mmol L 7 8 三 治疗 一 补液 1 治疗糖尿病酮症酸中毒成功与否补液是关键 脱水易加重胰岛素抵抗及代谢紊乱 严重者可致循环衰竭 加重代谢性酸中毒 快速补液 恢复有效循环血量减少 拮抗胰岛素激素释放 有研究显示 未同时使用胰岛素的情况下 仅仅补液纠正脱水 血糖浓度则18mg h的速度下降 血PH有相应的改善 提示补液的重要性 9 怎么补 补液总量按体重10 估计 第一天补液总量3000 8000ml 一般在4000 6000ml 严重脱水可补至6000 8000ml 原则是先快后慢 对轻中度失水患者 最初2 4小时内予以每小时500ml 以便产生快速扩容效应 尔后每小时250ml 严重失水的患者 初始2 4时应750 1000ml速度输入 以后以每小时500ml 以上输液量速度要根据不断的临床观察及评价指导 补液速度 补液量 10 一般病例先用0 9 Nacl 快速有效的扩容 尔后究竟用0 9 Nacl还是用0 45 Nacl 则根据患者血钠浓度和渗透压变化而定 若血钠仍 155mmol L 血浆渗透压 330mmol L 则给予0 45 Nacl 如果低血压或休克 应用生理盐水效果不佳时 也可考虑给一定量的胶体液如右旋糖酐 血浆等 等血糖下降到13 9mmol L 250ml dl 应给予5 葡萄糖生理盐水或5 葡萄糖 防止低血糖的发生 经较大量输液4小时仍无尿者 可静脉给予速尿40mg 如果病人清醒 可鼓励病人多饮水 补什么 11 二 胰岛素应用 1 目前主张小剂量持续静脉滴注胰岛素 一般每小时5 10 普通胰岛素 12 1 大量基础和实践证明 小剂量 每小时每公斤体重0 1 胰岛素持续静滴有简便 有效 安全 较少引起脑水肿 低血糖 低血钾等优点 且血清胰岛素浓度可恒定达到100 200 u L 此浓度足以饱和胰岛素受体 可使胰岛素达到最大作用效果 再增加剂量收益甚小 2 因为间歇静脉滴注 使血浆胰岛素浓度波动 易发生低血糖 低血钾 间断肌注或皮下注射 吸收慢 受循环状态影响 易引起迟发低血糖 所以目前最佳方案是持续小剂量静滴 其原因 13 2 应用方案 1 首测血糖 13 9mmol L 可首次静脉推注10 20 继以静脉滴注5 10 h 普通正规胰岛素 开始每1 2小时监测血糖一次 理想的血糖下降速度是每小时2 8 5mmol L 如果达不到此标准 应重新评估患者的脱水程度 确保充分补液 如果仍不行 可增加胰岛素剂量 直至取得满意降糖效果 2 当血糖浓度降至13 9mmol L以下时 将原输液的生理盐水改为5 葡萄糖生理盐水或5 葡萄糖 胰岛素用量按3 4克葡萄糖给1 胰岛素比例计算 直至酮体消失 3 当酮体消失后 根据血糖及进食情况调节胰岛素用量 或改为每6 8小时皮下肌注胰岛素一次 14 4 一般应将血糖维持在8 3 11 1mmol L 以利酮体排出和缓解酸中毒 5 如果血糖低于5 6mmol L时仍有酮症和酸中毒 为维持血糖和清除血酮体 可予10 甚至20 的葡萄糖补液 并维持静脉滴注胰岛素 6 在停用静脉胰岛素前一小时可参照血糖情况 给予皮下注射普通胰岛素8 因为停用静脉滴注胰岛素后 血糖可再次迅速上升 3小时可达16 7mmol L 300mg dl 易导致酮症酸中毒复发 7 对于较轻的病例可采用分次肌肉或皮下注射法 15 三 补钾 1 糖尿病酮症酸中毒病人体内有不同程度缺钾 平均丢失3 10mmol kg体重 但由于失水量大于失盐量 故治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度 往往治疗前血钾并不低 16 2 怎么补 1 血钾正常且有尿的患者 于胰岛素治疗开始每升液体中需加KCL1 5g 2 血钾5 5mmol L 暂停补钾 5 血钾偏高伴少尿 无尿者 待补液后尿量增加时立即补钾 6 治疗过程中应监测血钾和心电图监护 一般第一天补钾 kcl 可达7 15g 钾入细胞内较慢 补钾5 7天方能纠正缺钾 如能口服kcl尽量口服 17 四 纠正酸中毒 糖尿病酮症酸中毒的生化基础是酮体生成过多 治疗应主要用胰岛素抑制酮体生成 促进酮体的氧化 酮体氧化后产生HCO3酸中毒自然缓解 过早过多的给予碱性药物有害无益 因为 NaHCO3治疗产生CO2增多 容易透过血脑屏障进入脑脊液 引起脑脊液反常性酸中毒 造成脑功能障碍 迅速纠正酸中毒 使氧离曲线左移 组织缺氧 高渗和钠负荷过多 低钾血症发生率增加 18 鉴于以上原因 一般不主张过于积极纠正酸中毒 但是严重酸中毒可使心肌收缩力降低 心排量减少 中枢神经和呼吸中枢受抑制 外周血管对儿茶酚胺的敏感性下降 引起低血压 加重胰岛素抵抗 因此为防止严重酸中毒对机体的威胁 当PH7 1 HCO3 15mmol L