（医学PPT课件）甲状腺炎

1 甲状腺炎 thyroiditis 甲状腺解剖 2 甲状腺激素的生理功能 3 甲状腺炎 甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病 由自身免疫 微生物感染 慢性硬化 药物 损伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏 其病因不同 组织学特征各异 临床表现及预后差异较大 可表现为甲状腺功能正常 一过性甲亢或甲减 少数病人发展为永久性甲减 4 甲状腺炎 甲状腺炎可按不同方法分类 按起病缓急 可分为急性 亚急性和慢性甲状腺炎 按组织病理学 可分为化脓性 肉芽肿性 淋巴细胞性 纤维性甲状腺炎 按病因 可分为感染性 自身免疫性 放射性甲状腺炎等 5 甲状腺炎 急性化脓性甲状腺炎 AST 亚急性甲状腺炎 ST 自身免疫甲状腺炎 AIT 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 CLT 桥本甲状腺炎 HT 萎缩性甲状腺炎 AT 侵袭性甲状腺炎 RT 无痛性甲状腺炎 PT 产后甲状腺炎 PPT 放射性甲状腺炎 6 7 急性化脓性甲状腺炎 AST 急性化脓性甲状腺炎 acutesuppurativethyroiditis AST 甲状腺非特异性感染性疾病 是细菌或真菌经血液循环 淋巴道或邻近化脓病变蔓延侵犯甲状腺引起急性化脓性炎症 8 病因 甲状腺血供丰富 易感染 营养不良的婴儿 糖尿病患者 体质虚弱的老人好发 好发于左叶 细菌感染 链球菌 葡萄球菌 肺炎球菌 沙门菌 类杆菌 结核菌等 9 临床表现 1 急性起病 2 甲状腺肿大 疼痛 局部发热 触痛 3 有时伴耳 下颌或头枕部放射痛 4 可有声嘶 呼吸不畅 吞咽困难 5 可有畏寒 寒战 发热 心动过速等全身症状 10 实验室检查 白细胞升高 伴核左移 血培养可阳性 血沉增快 摄碘率 甲状腺功能正常 细针穿刺可吸出脓液 11 诊断 对急性起病 颈前区疼痛肿块应考虑 诊断依据 1 全身败血症状 白细胞及中性粒细胞升高 2 原有颈部化脓性感染 之后出现甲状腺肿大 疼痛 3 B超引导下行细针穿刺细胞学检查及脓液培养可进一步明确诊断 12 鉴别诊断 1 亚急性甲状腺炎血沉明显升高 白细胞正常或轻度升高 甲状腺功能可呈 三阶段 摄碘率明显降低 如有困难可根据FNAC 13 鉴别诊断 1 甲状腺肿瘤腺瘤 囊肿 甲状腺癌急性出血等情况 甲状腺癌一般患者年龄较大 穿刺细胞培养阴性 抗生素治疗无效 甲状腺活检可明确 14 治疗 1 一般对症处理包括卧床休息 补液 退热等 2 局部对症处理原则为早期冷敷 晚期热敷 3 根据药敏 予以有效抗生素 抗真菌药物 4 必要时外科切开引流 15 16 亚急性甲状腺炎 ST 亚急性甲状腺炎 subacutethyroiditis 又名 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 假 巨细胞甲状腺炎DeQuervain甲状腺炎等 17 亚急性甲状腺炎 自行恢复最常见的甲状腺疼痛疾病由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发特征全身炎症反应短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤永久性甲状腺功能减退症5 15 18 患病情况 甲状腺疾病的0 5 6 2 美国明尼苏达州某市发生率4 9 10万 年男 女 1 3 630 50岁女性发病率最高 19 病因 1 病毒柯萨奇病毒腮腺炎病毒流感病毒腺病毒等感染已证明相关病毒抗体增加10 20 一过性自身免疫抗体 20 病因 2 遗传可能参与发病多项报道显示HLA B35阳性者易感性高 21 病理 轻 中度肿大滤泡细胞破坏可见分叶细胞 单核细胞 多核细胞 22 临床表现 常在病毒感染后1 3周发病半数患者有上感史及全身症状季节发病趋势夏秋季与肠道病毒高峰一致地区发病聚集倾向 23 临床表现 1 上呼吸道感染前驱症状肌肉疼痛疲劳倦怠咽痛发热等颈淋巴结可肿大 24 临床表现 2 甲状腺区特征性疼痛逐渐或突然发生加重因素转颈吞咽动作放射部位同侧耳咽喉下颌角颏枕胸背部等处触痛明显 少数声音嘶哑吞咽困难 25 临床表现 3 甲状腺肿大弥漫或不对称轻 中度肿大伴或不伴结节质地较硬无震颤及血管杂音甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶 26 4 与甲状腺功能变化相关的临床表现 27 实验室检查 红细胞沉降率 ESR 早期增快常 50mm 1h对本病是有力的支持 甲状腺功能与碘摄取率 T3 T4升高 碘摄取率降低的双向分离现象 一过性甲减 甲状腺激素水平和碘摄取率恢复正常 28 实验室检查 甲状腺细针穿刺细胞学检查 FNAC 早期典型细胞学涂片多核巨细胞片状上皮样细胞不同程度炎性细胞晚期往往见不到典型表现 29 实验室检查 甲状腺核素扫描 99mTc或131I 无摄取或摄取低对诊断有帮助 其它 白细胞早期可增高 TgAbTPOAb阴性或水平很低 血清甲状腺球蛋白 Tg 水平明显增高与甲状腺破坏程度相一致且恢复很慢 30 诊断 根据1急性起病发热等全身症状2甲状腺疼痛肿大且质硬触痛明显3ESR显著增快4三期表现血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离可诊断本病 31 鉴别诊断 1 急性化脓性甲状腺炎 甲状腺局部或邻近组织红肿热痛 全身显著炎症反应 临近或远处感染灶 白细胞明显增高核左移 甲状腺功能及摄碘率正常 甲状腺自身抗体阴性 32 鉴别诊断 2 结节性甲状腺肿出血 突然出血可伴甲状腺疼痛 出血部位伴波动 无全身症状 ESR升高不明显 甲状腺超声检查可确诊 33 鉴别诊断 3 桥本甲状腺炎 少数甲状腺疼痛触痛 少数存在短暂甲状腺毒症 摄碘率可以升高 正常或降低 但降低梯度不如亚甲炎 无全身症状 ESR不升高 TgAbTPOAb高滴度 34 鉴别诊断 4 无痛性甲状腺炎 轻中度甲状腺肿部分病人无肿大 甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似 无全身症状 无甲状腺疼痛 ESR增快不显著 必要时甲状腺穿刺细胞学检查 35 鉴别诊断 5 甲亢 摄碘率降低的情况碘致甲亢甲亢时131摄碘率被外源性碘化物抑制根据病程全身症状甲状腺疼痛ESR增快和TRAb阳性等鉴别 36 治疗 早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的水杨酸非甾体抗炎剂乙酰水杨酸1 3g 日分次口服可抑制炎性介质释放减轻组织损伤吲哚美辛75 150mg 日分次口服环氧酶 2抑制剂如塞莱西布 Celecoxib 等 37 治疗 糖皮质激素适用于病情较重者可迅速 24 48h内 缓解疼痛改善甲状腺毒症症状不能预防持久甲减的发生 38 治疗 糖皮质激素初始泼尼松30 40mg 日维持1 2周缓慢减少剂量总疗程不少于6 8周过快减量过早停药使病情反复 起始剂量要足 缓慢减少剂量 停药要慢 39 治疗 糖皮质激素治疗后放射性碘摄取率持续降低 提示炎症反应继续 应延长使用糖皮质激素停药或减量过程中反复者 仍可使用糖皮质激素 40 治疗 受体阻滞剂适用于甲状腺毒症明显者不主张使用抗甲状腺药物治疗 因甲状腺激素并未过量生成 甲状腺激素用于明显功能减低者短期小量使用 由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复 永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗 41 亚急性甲状腺炎与复发 整个病程6 12月可反复加重持续数月至2年不等2 4 复发可数次反复发作5 10 终身甲减 42 自身免疫甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本甲状腺炎萎缩性甲状腺炎无痛性甲状腺炎产后甲状腺炎 43 44 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chroniclymphocyticthyroiditis CLT 概述 日本学者Hashimoto于1912年首先报道桥本病Hashimoto sdisease HT 慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis CLT 自身免疫性甲状腺炎 AIT Chronicautoimmunethyroiditis 45 流行病学 HT是导致甲减的最常见病因 每年5 递增女性多见 女性 男性3 4 1好发于30 50岁 产后 儿童流行率 10 西方国家 3 中国 高碘地区发病率增高占甲状腺疾病的20 25 TengW ShanZ TengX etal EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina NEnglJMed 2006 354 26 2783 93 46 病因和发病机制 遗传因素 HLA CTLA 4环境因素 高碘 压力 污染等自身免疫因素 Th1免疫异常 TPOAb ADCC及补体介导的细胞毒作用 TgAb TSBAb 与其它自身免疫性疾病 SLE SS 恶性贫血等 并存其它 与出生的季节 乳腺癌 甲状腺恶性淋巴瘤有关 TengW ShanZ TengX etal EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina NEnglJMed 2006 354 26 2783 93 47 病理 肉眼 甲状腺弥漫性对称性肿大 稍呈结节状 质较韧或橡皮样 60g 200g左右 被膜轻度增厚 与周围组织无粘连 切面呈分叶状 色灰白灰黄光镜 实质组织破坏 萎缩 大量淋巴细胞 浆细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润 淋巴滤泡形成 纤维组织增生 有时可出现多核巨细胞 48 临床表现 发病隐匿 早期无特殊表现颈部增粗的表现 咽部不适 局部压迫等甲状腺功能异常的表现 甲亢 心慌 出汗等甲减 怕冷 乏力 皮肤干燥 胸闷 心包积液等特殊表现 桥本甲亢 突眼型 类亚急性甲状腺炎型 青少年型 伴甲状腺肿瘤型 纤维化型 桥本脑病等合并症 淋巴瘤 其他自身免疫疾病等 49 实验室检查和辅助检查 甲状腺功能 20 甲减 5 甲亢 余可正常自身抗体 TPOAbTgAb明显增高甲状腺超声 甲状腺肿大呈弥漫性病变 低回声区域 可多发 不均 或甲状腺结节核素扫描 分布不均的 破补丁 现象 不作为诊断常规FNAC 滤泡细胞嗜酸性变特征性改变 见浆细胞 巨细胞 背景较多淋巴细胞浸润 50 实验室检查和辅助检查 RAIU 摄碘率 一般低于正常 也可高于正常 合并Graves病 早期可在正常水平只用于鉴别诊断和病期判断过氯酸钾排泌试验 60 患者阳性 因假阳性率过高 一般不用 51 诊断 诊断标准 典型的HT病例诊断并不困难 临床不典型病例容易漏诊或误诊Fisher于1975年提出5项指标的诊断方案 甲状腺弥漫性肿大 质坚韧 表面不平或有结节 TgAb或TPOAb阳性 TSH升高 甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏 过氯酸钾排泌试验阳性5项中有2项者可拟诊为HT 具有4项者可确诊 52 甲亢表现 甲状腺肿大 甲减表现 和或 和或 甲状腺功能TPoAb TgAb 甲状腺超声或ECT 临床诊断HT FNAB 确诊HT 临床表现典型 抗体升高 临床表现不典型 抗体显著升高 甲减伴甲状腺萎缩 临床诊断AT FNAB 确诊AT Hashimoto sthyroiditis等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程 53 鉴别诊断 Riedel甲状腺炎 慢性纤维增生性甲状腺炎 主要依靠病检鉴别Graves病桥本甲亢较Graves病症状轻 不伴或较少出现突眼和胫前水肿 桥本甲亢检测出的TPOAb和TGAb较Graves病滴度低 桥本甲亢摄碘率增高可被T3抑制 而Graves病摄碘率增高不能被T3抑制 54 鉴别诊断 甲状腺癌CLT中甲状腺癌的发生率为5 17 比普通人群高3倍 二者均有甲状腺结节样改变 但甲状腺癌结节质地硬 固定 近期生长快 压迫喉返神经 声音嘶哑是甲状腺癌晚期特征 细胞学检查可明确 甲状腺恶性淋巴瘤几乎所有的恶性淋巴瘤患者甲状腺组织都有不同程度的HT表现 细胞学检查可明确 55 治疗 治疗原则 预防尿碘100 200ug L目前尚无法根治纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状 不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗 可随诊观察对有临床甲减或TSH 10的亚临床甲减者 则需采用L T4替代治疗一般不宜手术治疗 除非考虑恶性或解除压迫 56 治疗 内科治疗 病因治疗属于自身免疫性疾病一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物 除甲状腺迅速肿大 伴局部疼痛或压迫症状时 57 治疗 内科治疗 合并临床甲减者药物 干甲状腺片 L T4 首选 剂量 干甲状腺片20 80mg L T425 100 g原则 小剂量开始 逐步加量 至TSH下降甲状腺缩小 老年或有缺血性心脏病者 更小剂量用起始 增加剂量应缓慢每4周复查甲状腺功能 58 治疗 内科治疗 合并亚临床甲减者TSH在 10需要治疗 TSH在5 10 评估危险因素甲状腺相对大且自身抗体阳性吸烟者儿童 青少年 妊娠妇女及不育妇女精神病方面应接受治疗 59 治疗 内科治疗 合并甲亢者一般不主张抗甲亢药物治疗 合成和破坏关系 控制症状可用 受体阻滞剂 如普萘洛尔 美托洛尔等 个别甲亢症状不能控制着可小剂量 短程应用抗甲状腺药物 密切复查甲功不用131I治疗及手术治疗 60 治疗 手术治疗 一般不主张手术治疗有以下情况考虑手术高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤压迫 尤气管 明显 药物治疗无法改善合并GD 反复发作术后随访甲状腺功能 注意及时替代治疗 61 治疗 饮食 应低碘 高碘饮食可加重HT不支持常规用糖皮质激素 对HT效果不显著 预后影响不大仅抗体阳性的HT孕妇不一定需要治疗 可观察 早期TSH大于2 5 中晚期TSH大于3 0 可慎用L T4L T4有报告可降低抗体水平 62 63 产后甲状腺炎 PostpartumThyroiditis PPT PPT是自身免疫性甲状腺炎的一个类型表现为产后一年内出现一过性或永久性甲功异常各国报道PPT平均患病率7 5 我国报道的PPT患病率是11 9 概述 EndocrineReviews 2001 22 605 630ChinJEndocrinolMetab 2005 21 99 102 64 PPT的病因 PPT是在分娩后 免疫抑制消失 免疫反跳 机制影响下 潜在的AIT转变为临床显性形式TPOAb是预测妊娠妇女发生PPT的重要指标在妊娠早期TPOAb阳性的妇女40 60 发生PPTTPOAb阳性妇女发生PPT的危险性是TPOAb阴性妇女的20倍过量的碘摄入是诱发PPT发生的因素 JEndocrinolInvest 1996 19 59 70JEndocrinolInvest 2005 28 876 881 65 PPT的临床表现 三期 典型表现 毒症期 约25 的患者无此期 甲减期恢复期 JEndocrinolInvest 2005 28 876 881EurJEndocrinol 2005 153 3 367 71 66 PPT典型临床表现 毒症期 发生在产后6周 6个月 通常在3个月 维持1 2个月症状 心悸 乏力 怕热 情绪激动等产生的原因是甲状腺组织被炎症破坏后 甲状腺激素漏出 导致甲状腺毒症实验室的特征性表现为血清甲状腺激素水平与131碘摄取率的 双向分离曲线 即血清T4 T3水平升高131碘摄取率却显著减低 67 PPT典型临床表现 甲减期 发生在产后3 8个月 常在6个月左右 持续4 6个月 表现 畏寒 乏力 食欲减退 水肿 便秘等 部分患者可出现精神障碍如产后抑郁症产生的原因甲状腺滤泡上皮细胞被炎症损伤后 激素合成减少实验室检查血清甲状腺激素水平下降 TSH水平逐渐升高 68 PPT典型临床表现 恢复期 发生在产后6 12个月此期激素水平和131碘摄取率逐渐恢复至正常大约20 的病例可以遗留为持续性甲减少数病例可以在PPT恢复后3 10年发生甲减 69 实验室检查和辅助检查 甲状腺功能与碘摄取率 T3 T4升高 碘摄取率降低的双向分离现象 一过性甲减 甲状腺激素水平和碘摄取率恢复正常 血清TPOAb和TGAb均可阳性 TPOAb滴度与病情的严重程度相关 TRAb多为阴性 70 实验室检查和辅助检查 B超下显示低回声或低回声结节病理显示 甲状腺内轻度的淋巴细胞浸润 不形成生发中心和淋巴滤泡 71 PPT的诊断 1 产后一年之内发生甲状腺功能异常 可以表现为甲亢甲减双相型 甲亢单相型和甲减单相型2 甲状腺轻 中度肿大 质地中度 但无压痛3 排除产后Graves病 TRAb阴性 72 PPT的鉴别诊断 PPT甲亢期需要与产后Graves病复发鉴别主要鉴别点 PPT呈 双向分离曲线 但是受哺乳限制患者不能做131碘摄取率 产后Graves病常有产前的Graves病史 可伴浸润性突眼等Graves病特征性表现 Graves病TRAb阳性 PPT者TRAb阴性 73 PPT的鉴别诊断 亚甲炎有明显上呼吸道感染史 甲状腺区疼痛和压痛 血沉增快 甲状腺自身抗体阴性 桥本甲状腺炎可从病程进展三阶段及病理鉴别 PPT和HT虽然都是以淋巴细胞为主 但PPT没有生发中心及淋巴滤泡形成 74 治疗和预后 PPT多数病例呈现自限性过程甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预 甲亢症状严重者可以给予 受体阻断剂等对症治疗甲减期血清TSH 10mIU L时不需要甲状腺激素的替代治疗 可以自行恢复如果再次计划妊娠 需给予甲状腺激素替代治疗 75 目前尚无足够证据在全部产后妇女中筛查PPT对已知TPOAb阳性的妇女 产后3 6个月要监测血清甲状腺激素和TSH目前尚无足够证据说明产后抑郁症与PPT的关系 及与甲状腺抗体的关系 因为甲减作为产后抑郁的原因是可以治愈的 所以主张在产后抑郁症中要筛查甲减 以便治疗 筛查 JClin Endocrinol Metab 2007 92 S1 S47 76 77 无痛性甲状腺炎 PT 无痛性甲状腺炎 Painlessthyroiditis PT 1975年首次描述又名 淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢亚急性淋巴细胞性甲状腺炎寂静性甲状腺炎散发无痛性甲状腺炎自身免疫甲状腺炎的一个类型甲状腺局灶性淋巴细胞浸润浸润程度较桥本甲状腺炎轻与HLA特殊组型相关 78 无痛性甲状腺炎 临床病程与亚急性甲状腺炎相似 但甲状腺无疼痛任何年龄均可发病以30 40岁居多男女之比1 1 5 3有人也将产后甲状腺炎胺碘酮致甲状腺炎干扰素 等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎 79 临床表现 甲状腺肿大50 60 1 3甲状腺持续肿大轻中度弥漫无结节质地较硬无血管杂音无疼痛及触痛 80 临床表现 典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段 甲状腺毒症期 甲减期40 1 8个月严重程度与TPOAb滴度直接相关如果甲减期持续6个月以上者成为永久性甲减可能性较大 恢复期50 病人不进入甲减期甲状