（医学PPT课件）嗅神经母细胞瘤

嗅神经母细胞瘤 ENB 诊断和治疗现状 1 临床特点 2 临床特点 一 1924年首先由Berger报道病因不明发病占所有鼻腔肿瘤的3 5 至1997年全世界共报道约1000余例可发生于任何年龄两个发病高峰 10 20岁 50 60岁男女发病相似 3 临床特点 二 最常见临床表现 鼻塞和鼻出血其他有头痛 溢泪 嗅觉丧失 眼球突出 视力障碍 颈部肿块等有极少数病例出现内分泌异常 主要为抗利尿激素分泌增加和库兴氏综合征 4 临床特点 三 临床检查 位于鼻顶 上鼻甲或鼻中隔后上方息肉样肿物 部分肿物呈结节状质地偏脆 触之易出血就诊时病变常已累及筛窦 并可侵犯上颌窦 眼眶 视神经 颅底及颅内脑组织 5 临床特点 四 颈部淋巴结转移较多见累积转移率20 33 就诊时4 16 早期病例 10 KadishC期44 累积远地转移率可高达33 40 最常见部位为骨和肺少数病人可发生乳腺 大动脉 脾脏 前列腺等的转移 6 诊断及分期 7 影像学表现 无特异性表现MRI 1加权像肿瘤信号均匀 与肌肉信号相近 但低于脑灰质信号 2加权像肿瘤表现为稍高或等于脑灰质信号注射造影剂后呈中等或明显强化 多数强化不均匀 侵袭性较强表现为中等较均匀密度 轻至中度强化 也可明显强化部分病例可有钙化 8 鉴别诊断 其他小圆细胞肿瘤 淋巴瘤小细胞癌黑色素瘤胚胎性横纹肌肉瘤髓外浆细胞瘤Ewing s瘤 9 病理 一 较典型的肿瘤组织均匀一致的小圆细胞真菊形团或假菊形团嗜酸性纤维背景 菊形团 10 病理 二 免疫组化检查阳性标记 NSE S 100 chromograninA synaptophysin阴性标记 EMA LCA Keratin HMB 45 desmin NSE S 100 AE1 AE3 CD56 11 病理 三 Hyams病理分级 1988 级 级 级 级 小叶结构存在存在 核分裂相无可见较多明显核多型性无较明显明显非常显著菊形团真菊形团 真菊形团 假菊形团 无坏死无无偶有常见钙化可有可有无无 12 病理 四 低病理分级 I II级 5年生存率为56 80 高分级者 III IV级 为25 40 S 100蛋白阴性及Ki 67标记指数超过10 与不良预后有关 13 染色体异常 Riazimand等应用比较基因组杂交检测3例ENB病人15q 22q 和染色体8同时过表达可以作为诊断ENB的一个参考指征 Riazimand etal CancerGenetCytogenet 2002 136 1 53 7 14 染色体异常 比较基因组杂交技术 CGH 检测22例ENB100 有3p的缺失和17q的过表达80 有1p 3p q 9p 10p q的缺失伴17p13 20pand22q的过表达 Bockmuhl etal BrainPathol 2004 14 2 158 63 15 神经生长因子受体 10ENB 5NPC和5正常鼻腔嗅神经上皮所有ENB病例TrkA和p75均阳性NPC细胞及正常嗅神经上皮均无免疫反应神经生长因子与ENB的发生有关 检测TrkA和p75可帮助ENB的诊断 ZhaoSP 湖南医科大学学报 2003 28 1 50 52 16 分期 一 Kadish分期系统 1976 期 肿瘤局限于鼻腔 期 肿瘤侵及副鼻窦 期 肿瘤超出鼻腔和副鼻窦范围Foote改良分期 1993 D期 颈部淋巴结或远处转移 17 分期 二 DulguerovTNM分期 1992 T1 肿瘤累及鼻腔和 或副鼻窦 不包括蝶窦 但筛窦最上筛小房未受侵T2 肿瘤累及鼻腔和 或副鼻窦 包括蝶窦 同时侵达或破坏筛板T3 肿瘤侵入眶内或突入前颅窝 未累及硬脑膜T4 肿瘤侵及脑组织N0 无颈淋巴结转移N1 任何形式的颈淋巴结转移M0 无远处转移M1 远处转移 18 治疗方法 19 手术 Spaulding报道 2年生存率KadishC期颅外切除 70 7 10 50 2 4 颅面联合手术 87 13 15 88 7 8 P 0 05 手术切除的彻底程度明显影响预后颅面联合手术治疗效果相对较好 20 手术 颅面联合手术 Smith1954年首次描述Doyle等1971年首次用于治疗ENB面部瘢痕和畸形围手术期及术后并发症高达26 21 手术 前开颅联合内镜手术 AevaiahAKetal BostonKadishA3cases B1cases C3casesT13cases T22cases T42casesAllreceivedradiotherapyAveragefollow up 62 3monthsTwohaddiseaserecurrenceNonediedofdisease AnandK etal Laryngoscope2003 113 2086 90 22 手术 游学俊等提出 若病变没有浸润至颅内或框内 采用鼻内径路若肿瘤主要向侧向生长已达翼腭窝 采用面正中掀开径路肿瘤已浸润至脑组织 采用额下径路肿瘤已经广泛浸润至眶内 需同期行框内容物剜除的病例 采用鼻侧切开径路 游学俊等 中华耳鼻咽喉科杂志 2003 38 3 206 209 23 放疗 ENB为放疗可治愈性疾病Broich165例单纯放疗的病人 5年生存率53 85 DulguerovMETA分析24篇文献 单纯放疗5年生存率37 单纯放疗多为晚期不能手术的病人 24 放疗 StereotacticallyguidedconformalradiotherapyTargetcoverageimproved p 0 05 DosetocriticalstructuresreducedV30andmeandoseofbrainstemreducedsignificantly p 0 05 ZabelA etal StrahlentherOnkol 2002Apr 178 4 187 91Germany 25 放疗 IMRTvsSCRT 13ptswithENB 1 ZabelA etal ThebritishJournalradiology 2002 75 356 361 26 放疗 l gland lacrimalgland o nerve opticnerve IMRTvsSCRT 2 ZabelA etal ThebritishJournalradiology 2002 75 356 361 27 手术加放疗 1 28 手术加放疗 2 综述类文章 未发现有统计学意义 病例数少 病例选择 29 手术加放疗 3 2000年Walch6例ENB内窥镜下手术 术后 刀治疗 平均随访38个月 均无病生存2001年Unger6例ENB内镜下手术加 刀治疗 放疗靶区周边剂量 45 85 16 34Gy平均随访57个月 所有病例均无病生存 30 颈部预防治疗 颈部淋巴结转移较多见累积转移率20 33 就诊时4 16 早期病例 10 KadishC期44 颈部淋巴结转移是一个明显的预后不良因素Dulguerov复习文献报道390例ENB有颈部淋巴结转移 5年生存率29 无颈部淋巴结转移 5年生存率64 P 0 05 31 颈部预防治疗 32 化疗 常用药物顺铂 阿霉素 长春新碱 环磷酰胺 足叶乙甙等多用于辅助治疗或术前新辅助治疗单纯化疗多为个案报道多用于复发转移或对其他治疗抗拒病人化疗在嗅神经母细胞瘤治疗中的地位尚不明确 33 化疗 1994年Eden22例ENB复发病人大剂量化疗加自体骨髓移植5例3例5年无病生存接受常规解救治疗者14例4例5年无病生存 34 化疗 11pts VP 1675mg m2IFO1000mg m2DDP20mg m2 Days1 5Q3w 2 4 CR PR SD 2pts 7pts 2pts 1 noRT aliveat2ys 1 withRT aliveat3ys 3ptsRT CR allalive 4pts noRT PD alldied Surgery RT Allalive Cancer2004 101 15 2257 60 35 放疗加化疗 1997年Bhattacharyya5例ENB2周期化疗 质子加光子立体定向放疗 2周期化疗化疗药物 环磷酰胺 足叶乙甙及顺铂放疗剂量 68Gy平均随访20 5个月 所有病例均无病生存 36 化疗加放疗 2cyclesCTX VCR ADM VP 16 DDP Involvedfieldirradiation 40 60Gy Surgicalresection Auto PBSCT Residualtumor CRorGoodPR 60yearsold MishimaY etal Cancer 2004 101 6 1437 44 37 化疗加放疗 FromMar2000toDec200312ptsenrolledAfter2cyclesofchemo CR PR75 Aftercompletetreatment CR67 AllptsreceivedPBSCTobtainedCR MishimaY etal Cancer 2004 101 6 1437 44 38 预后 90 29 2 P 0 05 中国医科院肿瘤医院 1958 1998 34例 5年生存率 47 1 A期100 1 1 B期88 9 8 9 C期29 2 7 24 手术加术后放疗 国外资料 5年生存率55 65 10年生存率42 45 刘文胜 唐平章 徐国镇 中华耳鼻咽喉杂志 2004 39 6 39 本院资料 40 发病率 李晔雄 严洁华 徐国镇 等 嗅神经母细胞瘤10例临床分析 中华放射肿瘤学杂志1993 2 3 168 169刘文胜 唐平章 徐国镇 中华耳鼻咽喉杂志 2004 39 6 34例 1958 1998年 1978年12月至2001年12月49例 41 一般资料 1978年12月至2001年12月49例ENB病例男32例 女17例发病年龄12 82岁 中位年龄32岁 42 43 症状 最常见的症状鼻塞59 2 29 49 鼻衄53 1 26 49 其他常见表现头痛36 7 18 49 突眼28 6 14 49 嗅觉减退24 5 12 49 视力下降16 3 8 49 颈部肿块12 2 6 49 部分病例溢泪 牙痛 面部麻木 面部肿胀等 44 体征 鼻腔肿块 89 8 44 49 突眼 26 5 13 49 颈部肿块 8 2 4 49 45 46 Dulguerov1992年TNM分期 T112例 24 5 T29例 18 4 T319例 38 8 T49例 18 4 N19例 18 4 N040例 81 6 M100 47 各期治疗情况分布 48 手术 鼻侧切开术13例经内镜手术8例颅面联合手术2例其他手术方式7例 其中4例为姑息手术 49 放疗 混合射线照射 X线和电子线 单前野 面前加面侧野或面前加两侧野照射颈部转移淋巴结放疗8例 40 80Gy 中位65Gy颈部预防照射17例 40 80Gy 中位50Gy根治性放射治疗19例 60 84Gy 中位70Gy术前术后放疗26例 49 80Gy 中位60Gy 50 化疗 16例病人接受了化疗含铂类 环磷酰胺 阿霉素或足叶乙甙方案的病例较多 占13例 其他药物应用较少均为和手术或放射治疗联合应用多为2 4周期 51 全组病人的5年OS为60 7 5年DFS为41 9 0 30 60 90 120 150 180 210 240 0 20 40 60 80 100 总生存率 无病生存率 生存时间 月 生存率 52 年龄与生存率 53 改良Kadish分期与生存率 54 55 T分期与生存率 56 N分期与生存率 57 0 30 60 90 120 150 180 210 240 0 20 40 60 80 100 无颈部淋巴结转移 有颈部淋巴结转移 总生存时间 月 生存率 58 0 30 60 90 120 150 180 210 240 0 20 40 60 80 100 无颈部淋巴结转移 有颈部淋巴结转移 无病生存时间 月 生存率 59 综合治疗与生存率 60 0 30 60 90 120 150 180 210 240 0 20 40 60 80 100 综合治疗组 非综合治疗组 总生存时间 月 生存率 61 0 30 60 90 120 150 180 210 240 0 20 40 60 80 100 综合治疗组 非综合治疗组 无病生存时间 月 生存率 62 手术与生存率 不同术式对生存率无影响手术根治程度对生存率无影响 63 0 30 60 90 120 150 180 210 240 0 20 40 60 80 100 未接受手术组 接受手术组 总生存时间 月 生存率 64 0 30 60 90 120 150 180 210 240 0 20 40 60 80 100 未接受手术组 接受手术组 无病生存时间 月 生存率 65 化疗与生存率 66 放疗与生存率 一 单纯放疗11例 N1期3例 剂量60 84Gy5年OS 47 7 5年DFS 30 7 67 放疗与生存率 二 68 失败原因 随访期内复发24例 占所有病例的49 0 首次复发时间2 77个月 中位时间10 2个月 69 54 2 58 3 25 70 远处转移部位 骨转移 7例 占所有转移病例的50 腹膜后淋巴结转移 4例肺转移 3例乳腺转移 1例睾丸转移 1例 71 并发症 手术病人出现创口感染 脑脊液鼻漏 创口不愈各1例放射治疗常见副反应 皮肤及粘膜反应 3级以上5例严重的放射并发症术后刀口经久不愈 最后出现颧骨坏死1