（医学PPT课件）循环系统生理和监测

循环系统生理和循环监测 1 循环系统生理 心动周期 心率增快时舒张期的缩短更为显著 心肌收缩力 心肌纤维的最适初长度为2 0 2 3 m 一些正常值 右室压 15 30 0 10mmHg肺动脉压 15 30 0 12mmHg左室压 100 140 3 12mmHg主动脉压 100 140 60 90mmHg主动脉瓣膜面积 3 4cm2肺动脉瓣4cm2二尖瓣6 8cm2三尖瓣8 11cm2 2 循环系统生理 心排血量CO SV HRCI CO BSA 70Kg成人CI为2 5 3 5L min m2 心排血量的调节决定心排血量的两个主要因素是心率和每搏量 后者由四个因素决定 心肌收缩性 前负荷 后负荷和室壁和瓣膜运动异常 3 循环系统生理 静息时冠脉血流占心排量的5 最大活动时能增至10 右室冠脉血流在收缩期和舒张期都有 其最大灌注速率发生在收缩峰值期 左室冠脉血流只存在于舒张期 因此舒张期在冠脉循环中十分重要 心率减慢时舒张期延长可增加冠状血流 冠脉闭塞等病理情况下 心内膜比心外膜更容易缺血 4 循环系统生理 冠状动脉灌注压 CPP DBP LVEDP 凡引起DBP下降 或LVEDP升高的因素 都能导致CPP下降 CPP在60 150mmHg范围内冠状循环具有自动调节功能 因此冠脉循环主要由DBP LVEDP和心率 冠脉灌注时间 决定 心肌缺血时 狭窄血管已达扩张的极限 则内源性舒血管物质首先作用于正常血管 正常心肌的冠脉血流增加而缺血区的血流反而减少 称为 冠脉窃血 现象 5 循环系统生理 冠脉血流量与心肌氧耗有密切关系 心肌可以从动脉血摄取约65 的氧 其他组织仅摄取25 的氧 已接近血红蛋白解离曲线的最大值 心脏活动增加时主要通过增加冠脉血流量来满足氧耗的增加 因此心脏摄氧储备主要通过增加是冠脉血流来实现 心肌耗氧增加的因素包括 心率加快 心肌收缩性增加 心室壁张力增加 前后负荷增加心肌供氧减少的因素包括 冠脉血流减少 心动过速 DBP过低 LVEDP增加 PCO2过低 冠脉痉挛等 氧供减少 贫血 缺氧和2 3 DPG减少 6 循环监测 心率和心律监测常用方法包括心电图监测 动脉压波形和脉搏血氧饱和度指脉波形等 7 循环监测 动脉压监测循环系统内足够的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本因素 动脉血压的数值主要取决于心输出量和外周阻力 动脉压 CO PVR 8 循环监测 动脉穿刺技术包括经皮动脉穿刺和直视动脉穿刺两种方法 经皮动脉穿刺包括对穿法 直入法和导丝法 穿刺途径原则上应该选择即使阻塞 远端也不会发生缺血的动脉 挠动脉常为首选 此外 肱 股 足背和腋动脉均可采用 桡动脉 在做挠动脉插管前可测试尺动脉供血是否畅通 清醒病人可用改良Allen试验 肱动脉 肱动脉完全闭塞后果严重腋动脉 有广泛的侧支循环 腋动脉结扎或血栓形成并不会引起远端肢体的血流障碍 腋动脉穿刺若发生血肿 可压迫损伤神经 应作紧急探查和减压 股动脉 位于腹股沟韧带中点下方 外侧是股神经 内侧是股静脉 穿刺成功率高 但管理不便 感染机会大 不适宜于长时间保留导管 足背动脉 穿刺前要了解胫后动脉血供情况 以免引起拇趾缺血坏死 方法是压迫足背动脉后观察趾甲颜色转红时间 9 循环监测 测压装置连接管道可显著影响整个测压系统的效果 硬 短 粗的连接管道效果最好 管道过长增加脉压 有气泡减小脉压 目前的要求是使用高频效应换能器 用内径2 0 3 0mm 长60 120cm的硬质连接管 并保证测压系统内不能有气泡连续冲洗可有效防止凝血 连续冲洗液中肝素的浓度2 4u ml 10 循环监测 测压时应注意的问题不同部位的压差 由中心至外周动脉收缩压逐渐升高 舒张压逐渐降低 平均动脉压逐渐降低 血流方向由平均动脉压决定 与桡动脉相比 足背动脉压力波形由高频成分组成的动脉波切迹不明显 收缩压高10mmHg 舒张压低10mmHg 零点 弹簧血压计连接管内肝素液面以及换能器的高度应与心脏在同一水平导管口方向 血压是血液对血管壁所施的侧压强 通常动脉导管口是迎向血流方向 测出的压力是血管壁侧压强与血液动压强之和 当血流速度不大时该影响可以忽略 但在心率增快 血流速度增加 以及动脉阻塞形成终端动脉时 测得压力数值显著高于实际数值 11 循环监测 CVP监测穿刺途径 颈内静脉 前路 中路 后路 锁骨下静脉 颈外静脉可能的并发症 心包填塞 气胸 血胸和水胸 空气栓塞 血肿 感染 导管留置时间过长可引起血栓性静脉炎或局部干扰 有症状时应拔除导管并作细菌培养 12 循环监测 CVP的正常值为3 9mmHg或4 12cmH2O 正常CVP波形有a c v三个正波和x y两个负波 a波为心房收缩形成 c波由三尖瓣关闭形成 v波由静脉回流形成 房颤病人a波消失 三尖瓣狭窄 右室肥厚 肺高压 交界性心律时出现较大的a波 三尖瓣反流x波下行支消失 出现大的v波CVP的影响因素CVP反映静脉回流与右室排血量之间的平衡 受心功能 血容量 静脉血管张力 胸内压 静脉血回流量和肺循环阻力等因素影响 13 循环监测 CVP的临床应用临在多数病人CVP变化与PCWP变化之间存在一定相关 在PCWP升高30 60分钟后CVP也开始上升 因此可把CVP看做是PCWP的延迟相 尽管CVP监测不能判断左室功能 但对右心功能监测有肯定价值 在没有条件监测PCWP时 CVP监测仍有相当重要的意义 在心功能基本正常者 CVP对估计血容量有重要作用 与动脉压不同 CVP不应强调正常值 更不能为维持正常值而控制输液 其动态变化更有指导意义 CVP的局限性CVP仅反映右心室的功能情况 不能评价左心功能和肺水肿 14 循环监测 肺动脉压监测 Swan Ganz导管 每根导管有三腔和一根金属导线 导管顶端开口测量肺动脉压和取血标本 导管近端开口测量右房压或CVP以及供测量心排量时注射冰盐水或染料 第三个腔开口于气囊内 近年发展了多种类型 Swan Ganz导管主要用于 区别心源性和非心源性肺水肿 指导正性肌力药和血管活性药的使用 诊断肺高压 发现心肌缺血 估计左室前负荷 指导液体治疗 评估氧供需平衡 15 循环监测 插管技术经皮颈内静脉穿刺 依据压力和波形的变化判断导管到达的位置 管端可达右房 可记录到低平的静脉压波形 导管进入右室可记录到收缩压突然升高 舒张压迅速降至零点的压力波形 导管进入肺动脉则收缩压与右室相同 而舒张压高于右心室 达到肺动脉分支 则出现接近于肺动脉舒张压的小振幅波 即为肺毛细血管楔压 气囊排气 又呈现肺动脉压力波形 16 循环监测 17 循环监测 脉动脉导管的临床应用气囊阻塞肺动脉分支 从导管尖端测得的压力即PCWP 由于左房与肺循环之间不存在瓣膜 该压力是从左房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压力 正常肺动脉收缩压15 30mmHg 舒张压6 12mmHg 平均压9 17mmHg PCWP5 12mmHg 18 循环监测 大多数情况下PCWP可以代替LVEDP和LAP来评价左心功能 在某些条件下也可用PEDP代替PCWP 从而代替LVEDP来评价左心功能 LVEDP和PCWP 左室前负荷应该由LVEDP表示 临床上一般以PCWP代替 PCWP高于LVEDP见于COPD MS MR 左向右分流 PCWP低于LVEDP见于AR 左室功能不全 室壁顺应性降低 心室舒张时心房收缩 肺栓塞和肺切除 在以上情况下 不能用PCWP代替LVEDPLAP和PCWP 心功能正常的情况下 LAP与LVEDP基本一致 也是左室前负荷的可靠指标 当左室和二尖瓣功能正常时 PCWP仅较LAP高1 2mmHg 因此可用PCWP间接代表LAP来评价肺循环状态 左室前负荷和左室功能 PCWP和肺动脉舒张末压 PEDP 在无肺血管病变时 肺动脉舒张末压 PEDP 仅比PCWP高1 3mmHg 且与LVEDP和LAP压有很好的一致性 故可用PEDP表示PCWP和LAP PEDP和PCWP之间的压差 6mmHg以上 则提示原发性肺部病变 再结合Pa vO2即可鉴别呼衰是心源性还是肺源性 Pa vO2增大为肺源性 19 循环监测 心输出量监测包括温度稀释法 染料稀释法和连续温度稀释法等 温度稀释法 thermodilutionmethod 以温度为指示剂测定心排血量 用比血温低的溶液作为指示剂 从位于右房的导管开口注入 在离导管开口4cm处的热敏电阻测量血温变化 得到温度 时间稀释曲线 据此曲线计算CO 连续心排量导管在心房心室段有加温系统使周围血温升高 然后由距导管开口4cm处的热敏电阻测定血温变化 间断加热 获得温度 时间曲线来测定心输出量 20 循环监测 射血分数监测EF EDV ESV EDV 正常值大于0 55 EF小于0 50提示心功能减退 心导管及心室造影术是测定EF的标准工具 常用的方法是温度稀释法 常用的无创伤性方法有 超声心动图 核素血管造影 超速CT及磁共振成像 MRI 二维超声心动图 测量EF的首选方法是Simpson公式法 Simpson公式是指从二尖瓣到心尖将左室分成四等分 根据这四个短轴切面左室面积测量EF TEE 若存在显著的左室节段性室壁运动异常 则TEE的准确性显著高于经胸Simpson公式法 核素血管造影 核磁共振成像 超高速CT 21 循环监测 微循环监测外周体温 腋温 与中心体温 直肠温 的差别 正常时不超过0 5 1 0 若温差超过2 3 则提示外周血管收缩 微循环障碍眼底检查 观察眼底血管有无收缩或痉挛生化测定 血Lac pH BE HCO3 微循环镜 观察甲皱与球结膜等部位微血管状态 22 循环监测 血流动力学监测的演算数据心指数 CI 心排血量与机体耗氧量或代谢率有关 后者与体表面积相关 Cl CO BAS 正常值2 5 4 0L min m2 每搏量 SV 和每搏指数 SI SV CO HRX1000 正常值60 90ml 搏SI SV BAS 正常值40 60ml m2 23 循环监测 血流动力学监测的演算数据心脏做功心脏做功可以用心室内压强和心排血量乘积表示 临床上一般用主动脉或肺动脉平均压代替心室内压强计算左 右心室每搏功 SW 或每搏功指数 SWI 左室每搏功指数 Bp PCWP SI 正常值40 60g m m2 右室每搏功指数 PBp PCWP SI 正常值5 10g m m2 血管阻力血管阻力 血管压力 血流量 类似于安培定律 SVR正常值90 160kPa s L 900 1600dyne s cm 5 PVR正常值5 15kPa s L 50 150dyne s cm 5 24 循环监测 氧供需平衡监测及其临床意义机体的氧供需平衡状况可通过监测混合静脉血氧饱和度 SvO2 和乳酸浓度来获得 25 循环监测 SvO2是指混合静脉血 肺动脉血 的氧饱和度 其正常值为75 60 80 可反映组织摄氧情况 并可通过计算Sa vO2来估计心输出量 根据动脉血和混合静脉血氧含量差 Ca vO2 与心排血量即可了解病人的实际分钟氧耗量 SvO2可由光纤肺动脉导管直接测量 26 循环监测 SvO2根据Fick方程计算SvO2 SaO2 VO2 1 34 CO Hgb 由Fick方程可知 SvO2受到动脉血氧饱和度 SaO2 心排血盘 CO 血红蛋白 Hb 和氧消耗 VO2 的影响 其中前三项代表氧输送 而VO2则是机体实际氧耗量 凡影响机体氧供或氧耗的任何因素 都能引起SvO2的相应改变 27 循环监测 28 循环监测 围术期连续监测Sv