（医学PPT课件）门静脉高压诊治

门静脉压 正常值1 27 2 35kPa 13 24cmH2O 平均值1 76kPa 18cmH2O 肝静脉压 正常值0 49 0 88kPa 5 9cmH2O 平均值1 76kPa 18cmH2O 门静脉高压症 portalhypertension 1 门静脉解剖 2 门静脉系统的特点门静脉系统的两端都是毛细血管网 一端是胃 肠 胰 脾的毛细血管 一端是肝小叶内的肝窦 门静脉和肝动脉的小分支血流在肝小叶间汇管区借小交通支互相流通 门静脉系统血管无瓣膜 与腔静脉间存在4大交通支 门静脉解剖 3 门静脉与腔静脉的交通支 门静脉解剖 4 1 胃底和食管下段交通支临床上最重要 胃冠状静脉 胃短静脉通过食管静脉丛与奇静脉 半奇静脉相吻合 血流注入上腔静脉 2 肛管和直肠下段交通支门静脉血流经肠系膜下静脉 直肠上静脉与直肠下静脉 肛管静脉吻合 流入下腔静脉 5 3 前腹壁交通支门静脉左支的血流经脐旁静脉与腹上深静脉 腹下深静脉吻合 分别流入上 下腔静脉 4 腹膜后交通支在腹膜后 有许多肠系膜上 下静脉与下腔静脉分支相互吻合 称为Retzius静脉丛 6 正常人全肝血流量1500ml min 门静脉血流量1100ml min 门静脉血占60 80 平均为75 肝动脉血流量350ml min 肝动脉血占24 40 平均为25 门静脉和肝动脉对肝的供氧量几乎相等 7 分型 根据门静脉阻力增加的部位分型 8 肝硬化门静脉高压症 窦前型 血吸虫病窦型 肝炎后肝硬化窦后型 肝炎后肝硬化 9 脾肿大和脾功能亢进 淤血性脾肿大 血三系减少 交通支扩张 上消化道出血 痔疮 腹壁静脉曲张 海蛇头 腹水门静脉高压性胃病 肝性脑病 病理生理 血吸虫卵 汇管区门v小分支 虫卵栓塞内膜炎周围纤维化 血吸虫病窦前阻塞致肝硬化 门v血流 门v血流紊乱门v压力增加 10 脾肿大和脾功能亢进 淤血性脾肿大 血三系减少 交通支扩张 上消化道出血 痔疮 腹壁静脉曲张 海蛇头 腹水门静脉高压性胃病 肝性脑病 病理生理 肝炎病毒 小叶内纤维组织增生 肝炎后肝硬化肝硬化 肝细胞再生 假小叶形成挤压 肝窦变狭或闭塞 门静脉血流淤滞 压力增加 交通支开放 肝内淋巴回流受阻 淋巴管网压力增加 11 脾肿大和脾功能亢进 淤血性脾肿大 血三系减少 交通支扩张 上消化道出血 痔疮 腹壁静脉曲张 海蛇头 腹水门静脉高压性胃病 肝性脑病 病理生理 肝炎后肝硬化肝硬化 12 脾肿大和脾功能亢进 1 淤血性脾肿大 2 血三系减少 3 脾周围炎 膈肌粘连 侧支血管形成交通支扩张 1 上消化道出血 2 痔疮 3 腹壁静脉曲张 海蛇头 病理变化 13 腹水门静脉系统毛细血管床滤过压低蛋白血症肝硬化血浆胶体渗透压淋巴液生成中心血流量醛固酮分泌水钠潴留 病理变化 14 门静脉高压性胃病 占门脉高压上消化道出血的5 20 病理变化 胃壁淤血 水肿 胃粘膜下A V交通支开放 胃粘膜微循环障碍 胃粘膜微循环障碍 15 肝性脑病 自然发生者不到10 病理变化 自体血流短路手术分流 肝细胞严重受损 氨r 氨基丁酸硫醇 神经精神综合症 16 临床表现 脾肿大脾功能亢进 17 临床表现 脾肿大脾功能亢进 18 临床表现 呕血黑便 原因肝脏合成凝血因子减少脾功能亢进毛细血管脆性增加 19 临床表现 腹水 20 门脉高压症 门脉高压症的临床表现腹水 21 门脉高压症 门脉高压症的临床表现静脉曲张 22 门脉高压症 门脉高压症的临床表现脐疝 23 临床表现 蜘蛛痣 24 临床表现 肝掌 25 临床表现 非特异性全身症状 疲乏嗜睡厌食 26 辅助检查 血象 脾功能亢进时 白细胞计数 3 109 L血小板计数 70 80 109 L贫血 出血 营养不良溶血 骨髓抑制 27 辅助检查 肝功能检查 血清白蛋白血清球蛋白白 球蛋白比例倒置凝血酶原时间AFP乙肝病原学检查 28 Child分级无GPT和PT 有营养状态 治疗 29 辅助检查 X线示 食管EV 30 辅助检查 X线示 胃底EV 31 辅助检查 胃镜 重度EV 32 胃镜 门脉高压性胃病 33 内镜下EV分级 34 辅助检查 Bus示 肝回声不均 35 辅助检查 Bus示 门v增宽 36 辅助检查 Bus示 血流紊乱 37 门脉高压症 上消化大出血临床资料评价方法 1996年Rockall提出 38 治疗 39 食道胃底静脉曲张破裂出血1 有静脉曲张但无出血的病人 不宜做预防性手术 肝硬化仅有40 出现食道胃底静脉曲张 而有静脉曲张者约有50 60 并发大出血 2 外科治疗的目的在于紧急制止食道胃底静脉曲张破裂所致的大出血 治疗 40 适应症对于有黄疸 大量腹水 肝功能严重受损 III级 发生大出血 手术死亡率高达60 70 此类病人不宜手术 上消化道大出血病因不明确 必要的检查明确病因的同时 进行非手术治疗 作为术前的准备工作 非手术治疗 41 主要措施输血 输液 防治休克 止血 血管加压素 生长抑素 后者收缩内脏血管 减少门静脉血流 止血率 80 90 高于前者 40 50 非手术治疗 42 食管胃底静脉曲张破裂出血 EV出血治疗处方 43 食管胃底静脉曲张破裂出血 EV出血治疗处方 44 食管胃底静脉曲张破裂出血 EV出血治疗处方 45 食管胃底静脉曲张破裂出血 EV出血治疗处方 46 食管胃底静脉曲张破裂出血 EV出血治疗处方 47 主要措施3 内镜下硬化剂注射和套扎术 硬化剂 鱼肝油酸钠并发症 食管溃疡 狭窄 穿孔套扎术相对较安全 简单急诊出血 内镜治疗为首选 成功率80 100 非手术治疗 48 经内镜食管曲张静脉套扎术 非手术治疗 49 主要措施4 三腔管压迫止血 用法 充气试验 证实无漏气 气囊弹性良好插管 深度为50 60cm胃气囊注气150 200ml 持续牵引0 25 0 5Kg食管气囊注气100 150ml胃管使用NS冲洗 观察止血效果 非手术治疗 50 主要措施4 三腔管压迫止血 注意事项 病人应侧卧或头侧转 以防止误吸严密观察 慎防气囊上滑堵塞咽喉导致窒息每12h 放空气囊10 20min 如有出血再充气压迫三腔管一般放置24h 不宜超过3 5d 确已止血 则缓慢拔管 非手术治疗 51 四腔二囊管 Minnesota管 非手术治疗 52 主要措施5 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 药物和内镜治疗无效适应症肝功能较差等待肝移植的患者支撑管 直径8 12mm 进行性狭窄合并症肝功能衰竭 5 10 肝性脑病 20 40 非手术治疗 53 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 非手术治疗 54 急诊手术的指征既往有大出血病史 或本次出血来势凶猛 或积极治疗后仍反复出血者 经积极的内科治疗48h内仍不能控制出血 或短暂止血后又再次出血者 手术治疗 55 手术方式 非选择性分流 选择性分流 门体分流 门奇断流 56 非选择性门体分流术门 腔静脉端侧分流术 门 腔静脉侧侧分流术 肠系膜上 下腔静脉 桥式 分流术中心性脾 肾静脉分流术 手术治疗 57 手术治疗 门 腔静脉端侧分流术 58 手术治疗 门 腔静脉侧侧分流术 59 手术治疗 肠系膜 下腔静脉 桥式 分流术 60 手术治疗 中心性脾 肾静脉分流术 61 手术治疗 选择性门体分流术远端脾 肾静脉分流术限制性门 腔静脉 桥式 分流术 62 手术治疗 远端脾 肾静脉分流术 63 手术治疗 门奇断流术食管下端横断术胃底横断术食管下端胃底切除术贲门周围血管离断术 64 手术治疗 贲门周围血管局部解剖示意图 65 手术治疗 贲门周围血管离断术 66 手术治疗 贲门周围血管离断术 67 手术治疗 贲门周围血管离断术 68 断流或分流 肝功能I级 门v内经明显增宽 压力增高 并保持向肝血流 宜选择断流术 如门v出现逆肝血流 可选择断流术或分流术 有严重的门静脉高压胃病的病人 选择限制性分流联合小范围的断流 手术治疗 69 断流或分流 急诊手术一般施行断流术 终末期肝病合并食道胃底静脉曲张大出血 可以行肝移植 晚期血吸虫病导致的脾肿大 脾功能亢进 单纯施行脾切除效果良好 肝硬化顽固性腹水 有效的治疗方法是肝移植 TIPS仅可改善症状 手术治疗 70 肝移植时代门静脉高压症的治疗 肝移植治疗终末期肝病 存活率已超过70 肝移植是治疗肝硬化顽固性腹水最有效的方法 肝移植是治疗门静脉高压症出血病人的理想方法 71 肝移植时代门静脉高压症的治疗 72 肝移植时代门静脉高压症的治疗 73 肝静脉和 或 肝段下腔静脉阻塞引起的肝后型门静脉高压症 Budd Chiari综合征 74 病因 75 分型 A型 局限性下腔静脉阻塞 B型 下腔静脉长段狭窄或阻塞 C型 肝静脉阻塞 76 临床表现 1 三连征 肝肿大 腹痛 腹水