子宫输卵管造影及先天性发育异常

1 子宫输卵管造影术及子宫先天性发育异常 2 原理 子宫输卵管碘剂造影对诊断妇科的多种疾病有帮助 子宫输卵管碘造影主要是通过子宫颈管向子宫腔内注入碘剂 在X线动态监测并摄片 了解子宫及输卵管腔道的情况 3 适应证 1 不孕症用以了解原发性或继发性不孕症的原因 它不但能了解子宫及输卵管有无先天性畸形或病理情况存在 还能了解输卵管是否通畅 从而找到不孕原因 有些病例经子宫输卵管造影后 可促使不通畅的输卵管变得通畅而受孕 2 子宫异常出血寻找子宫异常出血原因 了解子宫粘膜及宫腔情况 判断不正常出血是否由于内膜息肉或粘膜下肌瘤所致 已被CT及磁共振取代 3 输卵管再通对输卵管结扎后欲再通 须了解子宫输卵管情况 以决定是否能作手术 4 适应证 4 盆腔炎症观察碘油或泛影葡胺在盆腔内的分布情况 以诊断盆腔内炎症及有无严重粘连 但可靠性差 5 肿瘤观察子宫肌瘤 附件肿瘤及其他盆腔脏器对子宫输卵管的影响 6 畸形诊断子宫畸形如单角子宫 双角子宫 双子宫 纵隔子宫畸形等 7 异物诊断金属宫内节育器异位 8 粘连诊断宫腔粘连 宫颈粘连等 9 多次中孕期自然流产怀疑有子宫颈内口机能不全者 于非孕时观察子宫颈内口有无松弛 5 禁忌证 1 严重心 肺疾患及正常妊娠期 2 急性 亚急性生殖系统炎症 如滴虫性 霉菌性 老年性阴道炎等 重度宫颈糜烂 子宫内膜炎 附件炎等 3 碘剂过敏者 4 正常分娩 流产 刮宫或产后6周内 刮取子宫内膜4周内 5 月经期 子宫或宫颈有大量或淋漓不净的出血时 6 体温超过37 5摄氐度 7 不能排除妊娠者 6 造影剂 1 油剂 40 碘化油不常用2 水剂 显示粘膜和腺体较好 流动快 操作须迅速 离子碘 76 泛影葡胺 因刺激性大 进入腹腔可引起腹痛 常用量为20ml 非离子碘 碘海醇 副作用小 过敏反应率低 常用量为20ml 7 术前准备 造影时间 产后6个月 诊刮及人流等宫腔操作手术后6周以后 正常月经干净后的3 7天内进行 对于月经后不规则的病人可以延长到10天 特别不规则的 比如闭经的病人也可以随时做 但需排除妊娠可能 对于极少部分女性 怀孕后的第1个月也会有少量的阴道出血 因此对于闭经及月经量比平时少的患者 一定要排除怀孕的可能 造影前3天内禁止性交及术后2周应禁止性生活 8 摄片时机 第一张片 当推注造影剂至显示子宫腔 双侧输卵管全程充盈显影有极少量造影剂经双侧输卵管伞部进行盆腔时拍第一张片 此时如造影剂推注过少则双侧输卵管显影不良达不到诊断目的 推注速度及压力不足则双侧输卵管充盈显影欠佳 造影双侧输卵管显影不良会造成诊断困难 速度过快压力过大会造成短时间内多量造影剂进入盆腔过多至使输卵管走行被弥散至盆腔的造影剂与输卵管走行重叠在一起而对输卵管走行及粘膜情况无法观察 9 摄片时机 第二张片 在拍过第一张片后依据第一张片拍片时所显示子宫腔大小 形态 输卵管走行情况 再行推注适量造影使部分造影剂进入盆腔并出现较典型弥散至盆腔时拍第二张片 如为输卵管堵塞则通过第二张片的拍摄而进一步得到证实 10 摄片时机 延迟片 第二张片拍摄完毕后 如为输卵管通畅为了进一步证实输卵管通畅程度再行注入适量造影剂而后拔除造影导管 告知X光室操作医生开始计算延迟拍片时间 泛影葡胺造影或碘海醇造影拔除造影导后20分钟拍延迟造影片 碘化油造影24小时后拍延迟造影片 11 子宫输卵管造影的正常表现 1 子宫颈管长3 4cm 成人宫体占2 3 宫颈占1 3 宫颈形态可分为三种 纺锤形 长圆筒形 球状 宫颈内口有括约肌 收缩时呈环形内凹 不收缩时宫颈与宫体连成一体 12 子宫输卵管造影的正常表现 2 正常子宫分三型 宫体及两侧壁平直似等腰三角形 两侧壁对称地向腔内略凹陷即侧壁内凹三角形 宫底及侧壁均略向内凹陷即三菱形 正常子宫边缘应光滑整齐 子宫两侧上方为子宫角 此处有括约肌 如括约肌痉挛造影剂不能进入输卵管 可造成不通的假象 肌注654 2或阿托品可避免宫角肌肉痉挛而使输卵管充盈 正常子宫容量为5 7ml 3 4ml为小 小于3ml为子宫过小 多不能生育 13 14 正常宫腔形态 15 子宫输卵管造影的正常表现 3 输卵管左右各一 长约8 14cm 细而弯曲 柔和 边缘光整 可分四部分 间质部 在子宫角壁内 多不能见到 峡部 由宫角开始 细长弯曲 壶腹部 与峡部延续的膨大部分 伞端 子宫输卵管造影时 常只能显示峡部及壶腹部 伞部较少显示 泛影葡胺造影时偶可见输卵管纵行粘膜阴影 输卵管的走向有3种 两侧平伸或向上行 在宫角形成一弧形 然后向下 在子宫两侧弯曲绕行 16 正常X线解剖 17 正常 18 正常 19 正常 不同期相 20 输卵管通畅程度分类 输卵管梗阻的发生部位 对确定治疗具有重要意义 其通畅程度可分为以下三种 1 完全梗阻 又分为角部梗阻 峡部梗阻及伞部梗阻三类 此型病人如想妊娠必须行治疗 2 部分梗阻 分为伞部部分梗阻 此型病人有少量造影剂排出 输卵管周围有粘连 24小时后再摄片 伞部附近有造影剂堆积 但盆腔内无散在造影剂可见 这类类型梗阻非手术治疗很难妊娠 21 输卵管通畅程度分类 另一类伞部部分梗阻的造影情况同前 但在24小时后摄片伞部附近有造影剂堆积 其盆腔内有散在造影剂可见 这类梗阻影响妊娠的可能性不大 主要是根据造影排至盆腔内散在情况和区域 去了解部分性梗阻的程度和输卵管周围粘连的范围 3 通畅 输卵管通畅正常 在摄片后24小时再做盆腔摄片可见盆腔内有造影剂残余涂抹影像 22 左侧输卵管阻塞 23 左侧伞端积水 24 两侧伞端积水 25 26 淋巴逆流 27 静脉逆流 卵巢静脉显影 29Y F 因婚后2年不育就诊 行子宫输卵管造影 推入碘造影剂 非碘油 后图像 28 29 女性生殖器官发育异常 不通不全不融合 30 胚胎发育过程中 异常因素可导致发育异常 常见的生殖器官发育异常包括 正常管道形成受阻 处女膜闭锁 阴道横隔 阴道闭锁 不通副中肾管衍化物发育不全 无子宫 无阴道 痕迹子宫 子宫发育不良 始基子宫 不全副中肾管衍化物融合障碍 单角子宫 双子宫 双角子宫 鞍状子宫 纵隔子宫 不融合 31 子宫先天性发育异常 32 子宫的胚胎发育 胚胎第10周两侧副中肾管在中线与对策融合形成宫体 宫颈胚胎第12周两侧副中肾管间的中隔吸收发展为子宫腔与阴道上段 上1 3 未融合的头端发展为输卵管尿生殖窦形成阴道下段 下1 3 33 34 子宫先天性发育异常 在女性生殖器官形成 分化过程中 由于某些内源性因素 如生殖细胞染色体不分离 嵌合体 核异常等 或外源性因素 如性激素类药物等 影响 原始性腺分化 发育 内生殖器始基的融合 管道腔化和发育可能发生改变 导致各种发育异常 副中肾管衍生物发育不全所致异常 就会发生子宫和输卵管发育异常 如无子宫 无阴道 始基子宫 子宫发育不良 单角子宫等 而副中肾管衍生物融合障碍 则导致双子宫 双角子宫 鞍状子宫和纵隔子宫等发育异常 35 36 两侧副中肾管融合受阻 子宫发育异常 37 系两侧副中肾管中 尾段未发育和会合所致 常合并无阴道 但卵巢和第二性征正常 子宫发育不良 或无子宫 38 右侧单角子宫1 单角子宫只有一侧副中肾管发育形成单角子宫 未发育侧的附件和肾多缺如 残角子宫 系一侧副中肾管发育正常 另一侧发育不全 常伴该侧泌尿道发育畸形 残角子宫如无任何交通 则伴有宫腔积血 39 右侧单角子宫2 40 右侧单角子宫3 41 左侧单角子宫1 42 左单角子宫2 输卵管积水 43 单角子宫3 44 单角子宫4 45 一侧中肾管发育完全 另一侧不发育 单纯单角子宫 发育不全 为贯通或未联合 对侧残角子宫 有宫腔或无宫腔 所致 发育好的宫腔似梭形 偏于盆腔一侧 顶端连接一根输卵管 如果对侧有残角子宫 无任何交通 则伴有宫腔积血 解读 46 两侧副中肾管中段 相当于宫体部肌层未融合 而宫体以下部分融合良好 则形成两个对称宫腔 宫腔尾部相通 一个宫颈及一个阴道 造影所见 子宫颈管上有两个梭状宫腔 距离一般较宽 其顶端各连接一条输卵管 双角子宫 47 双角子宫 48 双角子宫 49 双角子宫 输卵管通畅 50 双角子宫 输卵管通畅 51 双角子宫 输卵管通畅 52 双角子宫 uterusbicornis 和鞍状子宫 saddleformuterus 系宫底部融合不全而呈双角 轻者称鞍状子宫 临床多无症状 妊娠时易胎位异常 双角子宫 53 两侧副中肾管中段 相当于宫体部肌层未融合 宫体以下部分融合良好 则形成两个对称宫腔 宫腔尾部相通 一个宫颈及一个阴道 造影所见 子宫颈管上有两个梭状宫腔 距离一般较宽 其顶端各连接一条输卵管 临床多无症状 妊娠时易胎位异常 双角子宫 解读 54 双子宫畸形 两侧副中肾管均发育完全 但未融合 1双子宫 宫颈不通 伴阴道纵隔 2双子宫 宫颈相通 伴阴道纵隔 3双子宫 不伴阴道纵隔 图示完全相同的子宫角和宫颈 宫腔不通 双子宫畸形 临床无症状 多在人工流产 产前检查或分娩时发现 55 双子宫 56 双子宫 57 双子宫 uterusdidephys 系两侧副中肾管完全未融合 各自形成子宫 宫颈和阴道 每侧子宫均有附件 临床无症状 多在人工流产 产前检查或分娩时发现 双子宫 解读 58 鞍形子宫 两侧副中肾管相当于子宫底的一小段融合不全 宫底前凹陷 图示宫底肌层增厚 致宫腔出现宽的 平滑的切迹 双角子宫 uterusbicornis 和鞍状子宫 saddleformuterus 系宫底部融合不全而呈双角 轻者称鞍状子宫 临床多无症状 妊娠时易胎位异常 鞍形子宫与双角子宫 59 鞍形子宫 两侧副中肾管相当于子宫底的一小段融合不全 宫底前凹陷 图示宫底肌层增厚 致宫腔出现宽的 平滑的切迹 60 鞍形子宫 61 分隔子宫完全中隔 从宫底至宫颈内口完全形成中隔 不完全中隔 宫底至宫颈内口仅部分隔开者 62 纵隔子宫 两侧副中肾管融合后 其间隔有一部分未吸收 宫腔大部分被分隔成二 宫底凹陷较深 分叉状 部分宫体仍是一个腔 如果是间隔完全未吸收 则需自两个宫口造影 63 纵隔子宫 两侧副中肾管融合后 其间隔有一部分未吸收 宫腔大部分被分隔成二 宫底凹陷较深 分叉状 部分宫体仍是一个腔 如果是间隔完全未吸收 则需自两个宫口造影 A 完全性 B 部分性 64 中隔子宫 uterusseptus 两侧副中肾管融合不全 完全中隔 从宫底至宫颈内口完全形成中隔 不完全中隔 宫底至宫颈内口仅部分隔开者 65 66 67 输卵管非特异性炎症 病原菌主要为链球菌 葡萄球菌 淋球菌及其他细菌感染 感染途径为性交 分娩 手术等 急性期不应做造影检查 慢性期或炎症消退后造影检查 观察输卵管有无阻塞及积水等 68 输卵管非特异性炎症 病理 多为双侧 仅在其他局限性炎症如阑尾炎等累及输卵管才出现单侧炎症 感染开始 输卵管内膜肿胀 充血 小片上皮脱落 在炎症累及输卵管全层之后 有脓性渗出物渗入输卵管管腔 形成输卵管积脓 病变向外发展侵及输卵管外组织 引起盆腔炎或输卵管周围积脓 如果感染被控制 逐步进入慢性期 充血及肿胀消失 但会出现粘连 轻度粘连可造成输卵管狭窄 重度粘连可造成输卵管闭锁 输卵管周围炎可形成输卵管周围粘连或盆腔粘连 输卵管积脓治疗后 脓液吸收 浆液性液体在自管壁渗出 充满管腔后形成输卵管积水 有时输卵管伞端与邻近的卵巢粘连或穿通后 形成输卵管 卵巢囊肿 69 输卵管非特异性炎症 影像学表现输卵管梗阻 粘连程度不同 输卵管可出现完全性或部分性梗阻 完全性梗阻时呈突然截断状 梗阻可出现在输卵管的任何部位 如果发生在输卵管的间质部要和括约肌痉挛鉴别 器质性阻塞呈尖角状或不规则 痉挛性阻塞呈圆角状 如在峡部或壶腹部阻塞 阻塞前端可扩张 伞部阻塞多伴有积水 部分梗阻时造影剂能有部分进入腹腔 但量不多 常堆积于伞端附近 弥散范围不大 如同时有输卵管周围粘连 则造影剂虽可进入腹腔 大多集中在伞端 难以扩散 输卵管积水 输卵管管腔扩大 多半在壶腹部 呈带状或囊状 在透视下可见造影剂密度逐渐增加 管腔增粗 70 慢性输卵管炎 右侧输卵管狭窄 扩张 71 输卵管慢性炎症 输卵管梗阻 盆腔无造影剂弥散 72 73 输卵管梗阻 盆腔无造影剂弥散 74 双侧输卵管积水 75 左侧慢性输卵管炎 管腔狭窄 造影剂聚集在伞端