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1 医疗风险与安全管理 上海蓝十字脑科医院医务科 2 一 概述 2002年5月第55届世界卫生大会通过了WHA55 18号决议 呼吁WHO成员国密切关注患者安全问题 建立和加强增进患者安全和提高保健质量所必需的科学系统 包括对药物 医疗设备和技术进行监测 2004年5月 第57届世界卫生大会再次讨论患者安全问题 决定成立 患者安全国际联盟 2004年9月由WHO主办 在上海举行了 首届患者安全国际联盟日大会 3 十宗罪 同病不同价能差300多倍问诊不细致上来就化验程序不规范盲目开处方不问诊开药属违规行为狂草写处方中西药同开治普通感冒问诊多科室导诊不完善找医生费劲医药品价格多高于药店医院化验单各家不互认节假日看病比平时更难 4 2002年国家开始实施 医疗事故处理条例 条例颁布后 各个医疗机构的医疗纠纷成倍的增长 同时患者的维权意识也不断增强 2003年12月4日最高人民法院审判委员会第1299次会议通过 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释 以上两个规定的出台 对于医疗机构面临医患纠纷的压力陡然上升 5 请在此输入您的标题 从我院2006年诉讼案例的过程中 我们有如下体会 1 口腔科的纠纷和诉讼近年来越来越多 尤其是正畸和修复 纠纷的起因往往都和向患者承诺义齿可以保修多少多少年 有时甚至是终身保修 患者一旦牙齿出现问题 便来找医院投诉 同时对于正畸和修复有时需要对一些正常牙齿进行处理 处理的时候如果没有和患者协商好 也同样会造成纠纷 建议 口腔的正畸和修复要有病历记录 对于正常牙齿的处理需要患者签字 委托加工的义齿要有加工协议 6 请在此输入您的标题 2 诉讼纠纷集中在门诊 对于门诊举证最关键是门诊手册 门诊手册是证明医生规范行医的唯一法律文书 虽然门诊手册的保存权在于患者 但进行司法鉴定或医疗事故鉴定中 医疗机构有责任举证证明自己的行为无责 门诊医生的诊断要有依据 必要的阳性体检内容和阳性化验必须记录在手册中 门诊记录存在记录不全 缺少诊断依据 甚至没有门诊记录 这对于医院的举证造成了很大困难 7 请在此输入您的标题 3 有创治疗缺少知情同意书 法院非常注重患者的知情权 医院往往会在患者的知情权上打输官司 因此建议门诊 病房在实施有创操作前必须签署知情同意书 8 请在此输入您的标题 4 医院举证的证据来源范围扩大 从传统意义上讲 患者的住院病历或门诊病历或化验单是医院应该举证的证据来源 但从去年的诉讼中发现 证据来源远不止这些 还应该包括处方 医院的留存收据 电脑里患者的交费记录 门诊登记 患者的出入院登记 放射科和化验室等辅助科室的患者登记 药品的出入库登记 药品的检验报告 药品的招标采购记录 一次性物品的各种厂商资质证明 一次性物品的出入库记录 输液登记 输液卡 皮试条等 所有上述材料按照相关规定进行保存 9 请在此输入您的标题 二 医责险的保费收取情况2006年2005年西城区13家医疗机构西城区14家医疗机构三级医院7家 保费344 9万元三级医院7家 保费361 03万元二级医院6家 保费29 24万元二级医院7家 保费44 02万元昌平区16家医疗机构昌平区19家医疗机构二级医院9家 保费71 22万元二级医院8家 保费48 88万元一级医院7家 保费11 47万元一级医院11家 保费13 35万元原有医疗机构保费329 23万元原有医疗机构保费222 13万元合计 786 07万元合计 754 88万元 10 三 各级医疗机构发生纠纷情况2006年共立案316件2005年共立案160件三级医疗机构216件三级医疗机构123件二级医疗机构96件二级医疗机构34件一级医疗机构4件一级医疗机构3件 11 受理纠纷情况2006年共有30家医疗机构报案 占75 报案316件 调解262件 法院诉讼54件 纠纷发生率最高的是外科35 35 妇产科 以产科为主 占26 05 内科占15 81 儿科占10 23 急诊占9 3 12 四 调解工作情况太平保险公司委托北京医学教育协会医疗纠纷协调中心协助调解处理医疗纠纷专家组分析鉴定的纠纷215件经调解后 零赔付 20件 13 五 赔偿情况2006年结案129件 赔偿488 69万元 未决赔款355万元三级医院结案100件 赔偿380 84万元二级医院结案26件 赔偿102 72万元一级医院结案3件 赔偿5 13万元2005年结案58件 赔偿225 95万元三级医院结案39件 赔偿金额164 38万元二级医院结案18件 赔偿金额61 29万元一级医院结案1件 赔偿金额0 28万元 14 一 医疗风险的确定范围 医疗风险是以医疗卫生服务为基点的不良事件 大致包括有 医疗纠纷 医疗事件 医疗诉讼 病历回顾 负性事件 警戒事件等 15 二 医院风险的特征 1 风险领域的广泛性 医患之间存在的风险包括 医患之间缺乏沟通 对有关疾病的信息交流不够 导致出现意外后患方不理解 认定医务人员失误 2 风险因素的多样性 从医院的内部管理来看 医院方面存在的风险包括诊疗风险 服务风险 技术风险 环境风险 设备风险 经营风险 财务风险 信用风险 人员风险 品牌风险等等 3 风险征兆的隐含性 医疗服务行意外是一种高技术行业 同时又是高风险 高难度行业 其服务对象的特殊性决定了医院将面临更大的市场责任和运营风险 16 三 医院风险管理的现状 管理是医院可持续发展的主动力 正常管理是医院管理者的最基本的内容 但大多数医院管理者受计划经济管理模式的影响 忽视医院风险管理与正常管理有效的组合 主要表现在 1 在日常管理工作中 只重视效率和效益 缺乏风险意识 职工更缺乏居安思危的风险意识 2 在医院经营过程中 只强调发展 盲目追求规模和效益 不注重和考虑增长的风险 3 组织结构不全 医院未成立风险管理组织 每个环节也未形成相应的反风险计划和措施 没有建立风险预案 4 风险来临时 医院反应缓慢 应急措施不当 协调能力不够 风险处理反应缓慢 缺乏风险理念 17 请在此输入您的标题 患者方面存在的风险包括 1 由于院方行为失当 患者的正常要求不能满足或合法权益受到侵害而引发的风险 2 部分患者及家属缺少道德与诚信 在利益驱动下 为获取不正当利益或免付医疗费用而无理取闹 3 患方对医院期望值过高 当主观愿望难以实现时 所采取的过激行为 18 请在此输入您的标题 从医院所处的外部环境来看 存在的风险有自然灾害 意外事件 新形势下医疗保险制度不断改革及医疗法规的相继颁布 对医院提出了新要求 我国参与WTO 医疗服务参与国际竞争 行业不正当竞争 新闻媒体的误导等 19 四 确定医疗风险监控点 医疗机构要建立临床医疗风险管理 首先必须建立正常的医疗流程 然后在医疗流程中寻找医疗风险的监控点 并施于医疗风险管理 20 五 医疗风险收集途径与来源 1 临床科室医患沟通所得的资料 2 病人与家属向医院医疗质控部门及行风办反映与投诉的资料 3 院内各职能部门检查发现的问题 包括实地观察 问卷调查等资料 4 病历回顾资料 5 病人与家属直接向上级行政主管部门投诉的资料 6 病人与家属直接向人民法院 司法部门提出医疗民事诉讼的资料 21 六 医疗风险收集与分类方法 1 收集分类可根据医疗机构对医疗风险的目的与对象不同进行分类 如按部门组别分类 按纠纷投诉轻重程度分类 按诉讼医疗过失轻重程度分类等等 22 2 分类的发生状态对于医疗风险发生状态 分类为可预防或不可预防 根据统计调查 1991年哈佛大学医学实践研究中 住院病人中3 7 发生不良事件 其中1 85 可以预防避免 1995年澳大利亚卫生服务研究中的质量指标中 不良事件的发生率占14 16 其中50 是可以预防避免的 23 七 医疗风险成因分析 1 医院组织服务系统问题如建立计算机对医疗缺陷预警系统可减少医疗纠纷 医疗事故的发生 通过自动化 程序化的管理大大减少医疗过失 2 人为因素 人是会犯错的 但大部分的人为错误是由于思想和思维功能方面出现偏差 主要表现为注意力不集中 规则程序没有执行 信息知识缺乏不能提供服务支持 24 请在此输入您的标题 3 医患沟通医务人员能与病人保持有效的沟通 是医疗程序中极重要的一环 医护人员与病人及家属之间的沟通不够全面 对病情的转归和诊疗风险解释不足 常常导致医疗纠纷 25 4 病情复杂性与疾病的严重性因病情变化的复杂性及疾病的自然转归过程或发展的风险很难预测 都可以使病情出现反复或加重 一旦发生不幸 病人或其他非医疗人员容易产生误解 因此 必须向病人及家属结识很多医学治疗并不能治愈病人 5 医疗并发症无论在什么情况下 对于医疗检测各过程都有可能产生医疗并发症 出现并发症的内在风险很难完全消除 26 请在此输入您的标题 6 器械故障和药物不良反应一些医疗事故是由仪器 机械故障或药物不良反应导致的 7 社会心理因素在现实社会中 病人的情感变化可能转嫁到医护人员 引起医疗纠纷 因此 医务人员在工作中应关注每个细节 以免产生对医护人员的误会 27 八 医疗风险管理战略 风险管理大致分为4个步骤 措施的检查 包括对已有风险管理措施的效能 可行性 耗资 对文化和社会造成的不利影响的分析 决策 即最佳的降低风险措施的选择 降低风险措施的执行 对降低风险措施执行结果的评价 28 请在此输入您的标题 医院风险管理是指重视 识别 评估风险 采取应对策略 制定相关措施 规避各项管理风险 控制并保证医院业务 服务和工作质量 维护医院和员工的发展利益 以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法 29 医疗机构要建立医疗风险管理机制及主要工作内容 主要包括医院医疗风险管理机构 临床评估小组 制定组织机构的职责 工作内容 提出改进意见与建议 1 医疗风险管理机构为了加强医疗风险管理 可逐渐引入风险管理概念 有系统 有计划地开展医院医疗风险管理 建立医疗风险管理机构 由医院行政总监 部门主管和各部门主任组成的医院风险管理机构 其职能主要是负责统筹和监督临床风险活动 负责对临床评估小组提交的意见和建议的审批及制定防范总策略 并由医院行政总监担任组长 以加强医疗风险管理的协调力度 30 2 医院临床评估小组由担任医疗的主管成员及专家组成临床医疗评估小组 一般由10 12名工作人员组成 包括医疗监管成员 医生 护士 辅助人员等 其职能是 推进临床医疗风险管理的进展 制定降低临床风险的对策 向医疗风险管理机构提交意见和建议 31 3 医疗风险管理的主要内容 1 医疗组织方面 制定医疗风险管理对策与措施及应急预案 对医务人员进行医疗风险管理教育 对医院的资源进行安全管理培训 制定员工的行为守则与处罚制度 32 2 业务过程方面 制定各级岗位职责与专业技术责任制度 制定与实施各临床医疗程序 实施与管理各项规章制度 33 3 安全环境方面 医院工作人员职业安全和健康风险管理培训 制定病人及治疗安全管理制度 制定与医疗环境安全管理有关的制度 34 请在此输入您的标题 4 反馈沟通方面 制定病人沟通和反馈机制 对病人的权利和义务教育 35 九 医疗风险的管理防范 1 安全学习与沟通培训医院人员素质是防范医疗风险的关键 提高专业技术水平和能力是降低医疗风险发生的根本保证 2 监督指引医疗机构应有专门负责医疗的 并设立专门监督与指导机制 制定各医务人员的岗位职责与评估机制 确保各类别工作人员的教育培训与指导 36 3 临床评估及质量保证制度所有医院的临床医疗部门都应设有临床医疗评估小组和技术质量控制制度 制定临床指南 为临床人员提供指导与监察 并可及时对病人治疗做出快速回应 以确保临床医疗质量 4 医疗纠纷 事故上报制度所有医院不仅要制定涉及法律方面的医疗纠纷 医疗事故有关的上报制度 且要设立专门的药物事故申报制度等 37 5 公众意见收集制度通过各种渠道收集公众的满意度与体验度 了解他们对医疗服务的关注及建议 有助于医疗机构改善医疗服务 提高医疗质量安全 降低医疗风险 6 医院安全文化医院安全文化除病人安全工作 安全学习系统 临床医疗监控小组外 还包括社会伦理责任 法律法规等 38 二 医疗纠纷 一 基本概念医疗纠纷在我国医疗领域中有广义和狭义之分 广义上医疗纠纷泛指病员及其家属与医疗单位发生的一种纠葛 矛盾 它不以是否存在医疗过失行为为行为前提 也不一定以追究医方的法律责任为目的 狭义上医疗纠纷仅指病员及其家属与医疗单位对诊疗护理过程中发生的不良后果及其产生的原因认识不一致所引起的纷争 医疗纠纷包括医疗事故 医疗过失 医疗损害 医疗意外 医疗服务合同等方面的纠纷 且不局限于这些纠纷 39 二 医疗纠纷的分类与原因 可根据医疗机构与医务人员在诊疗过程中有无过失 从确定纠纷性质的角度出发 将医疗纠纷归纳为两大类 医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷 医疗过失纠纷包括医疗事故与医疗差错 非医疗过失纠纷包括医疗意外 医疗并发症 疾病自然转归 40 引发医疗纠纷的原因很多 大致概括如下 1 患者医学知识缺乏 对疗效期望值过高 2 对诊疗过程不满意或对医疗风险认识不足 3 医疗态度问题 语言沟通 表达能力问题等 4 虽有诊疗过失但未造成医疗损害 5 诊疗行为存在过失并造成医疗损害 6 不存在诊疗过失但确有医疗损害 7 生物药品 器械设备等医疗供应品在诊疗中发生意外 包括涉嫌产品质量情况 8 与诊疗行为本身无关的其他情形 9 由于媒体不负责任的炒作 误导患者和家属 甚至无理取闹 10 由于社会因素复杂 引发与转嫁整个医疗环境的反应 41 三 医疗纠纷的处理 既要以法律为准绳 又要有一定的技巧 要做到定性明确 合理合法 无论是什么原因引起的医疗纠纷 有无违约或侵权的法律事实 通常解决医疗纠纷的途径是多方面的 可以双方协商解决或者第三方进行调解解决 也可以由行政机关出面解决 或由司法部门法律解决 42 1 处理医疗纠纷的特殊原则 1 举证责任倒置 最高人民法院关于民事诉讼政局的若干规定 法释 2001 33号第四条第八项规定 因医疗行为引起的侵权诉讼 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 43 2 医务人员与病人的权利义务原则 3 医疗赔偿标准原则病人的权利和义务病人的权利是指病人在接受医疗卫生服务中所应享受到的权利和利益 它受社会制度 生产力发展 医疗卫生条件 精神文明水平等客观条件所限制 而不是无条件的盲目要求 在我国 病人的权利可以概括为以下8个方面 医疗享有权 即有受到医护人员优质医疗服务的权利 知情同意权 即有在任何手术或治疗之前知情同意的权利 平等医疗权 即有对所有病人的医疗应平等对待的权利 隐私保密权 即有要求医护人员保守病人秘密的权利 获悉病情最新信息权 费用认知权 即有查询或要求医院解释医疗费用的权利 知晓院规权 即有获知适用于病人的医院有关规章制度的权利 监督医疗权 即有对医疗工作提出批评建议 表扬的权力 44 医疗事故处理条例 赋予患者12种权利 患者有权复印或复制病历资料 医疗机构对患者的病情 医疗措施 医疗风险等有告知的义务 患者享有知情权 发生 发现医疗事故 医疗行为等 医疗机构有通报 解释义务 患者享有知情权 在发生医疗事故争议时 患者有与医疗机构共同封存病历资料的权利 疑似输液 输血 注射 药物等引起不良后果的 患者享有与医疗机构共同封存现场实物 共同指定检验机构的区权利 患者死亡进行尸检时 患者有权请法医病理学人员参加 有权委派代表观察尸检过程 45 医患协商解决医疗事故争议的 患者有权与医疗机构共同委托进行医疗事故鉴定 患者对首次医疗事故鉴定结论不服的 可以提出在次鉴定的申请 如果患者及其家属认为自己的医疗事故争议属于疑难 复杂并在全国具有重大影响的 可以申请中华医学会组织的专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定 患者有权在专家库中随机抽取参加鉴定的专家 患者有权对参加鉴定的专家提出回避请求 11患者在专家鉴定组进行医疗事故鉴定的过程中 有陈述 答辩的权利 12发生医疗事故争议 患者有权申请卫生行政部门处理 也可以直接向人民法院起诉 以上12条权利的核心是患者的知情同意权 46 病人的义务是指患者所应承担的责任 也是医疗服务向病人提出的要求 这包括病人有配合治疗的义务 尊重医务人员的义务 保持和恢复健康的义务等等 47 医务人员的权力和义务医务人员的权力是指在医疗卫生服务过程中 医务人员得以行驶的权力和应享受的利益 这包括进行医疗的权力 如进行医学诊查 疾病调查 医学处置 出具相应的医学证明文件 选择合理的医疗 预防 保健方案等 提出减少病人担负社会责任和义务的权力 维护个人正当利益的权力 如人格尊严 人身安全不受侵犯的权利 享受正当报酬的权利 接受专业培训和继续教育的权利等 和对病人进行某些干涉的权力等 48 医务人员的义务是指医务人员在医疗活动中所应担任的道德责任 在医疗卫生工作实践中培养高尚的道德义务感 形成良好的人格特征 使每位医务人员对医学整体利益和责任的深刻认识及对人民健康负责的自觉表现 医务人员的根本义务就是救死扶伤 防病治病 全心全意为人民服务 保密是保护性医疗措施的重要组成部分 也是关心 爱护 尊重患者 保护患者隐私的需要 因此医务人员还担负着保密的义务 同时 医务人员要把对病人应尽的义务与对社会的义务统一起来 重视病人与社会利益统一的整体性 49 请在此输入您的标题 第二十一条医师在执业活动中享有下列权利 一 在注册的执业范围内 进行医学诊查 疾病调查 医学处置 出具相应的医学证明文件 选择合理的医疗 预防 保健方案 二 按照国务院卫生行政部门规定的标准 获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件 三 从事医学研究 学术交流 参加专业学术团体 四 参加专业培训 接受继续医学教育 五 在执业活动中 人格尊严 人身安全不受侵犯 六 获取工资报酬和津贴 享受国家规定的福利待遇 七 对所在机构的医疗 预防 保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议 依法参与所在机构的民主管理 第二十二条医师在执业活动中履行下列义务 一 遵守法律 法规 遵守技术操作规范 二 树立敬业精神 遵守职业道德 履行医师职责 尽职尽责为患者服务 三 关心 爱护 尊重患者 保护患者的隐私 四 努力钻研业务 更新知识 提高专业技术水平 五 宣传卫生保健知识 对患者进行健康教育 50 2 医疗纠纷的处理方法 1 发生医疗过失与事故时 由科室 质量管理部门 院领导逐级汇报 必要时向上级行政主管部门如实汇报 2 发生医疗过失时 科室 医疗单位应采取积极措施 将病人的人身损害降低到最低 并争取得到病人家属的配合与谅解 3 启动医院医疗纠纷与事故的处理程序的预案 51 请在此输入您的标题 4 面对医疗纠纷 院方切忌逃避推诿 做到两个保护避免重编病历请专门人员处理纠纷培养证据意识不同解决途径的应对选择医疗鉴定反攻为守 52 3 医疗纠纷的处理途径 1 协商解决通常是在诊疗过程中 医务人员过失所致病人人身损害 双方可协商解决 但和解协议不具有法制执行力 所以对双方的约束力很弱 在现实生活中 当事人和解后反悔而诉讼的比较多 因此医疗机构在处理此类情况时 应慎重对待 和解协议应符合 合同法 等法律法规 可请医疗机构的法律顾问协助解决 做到和解协议合法有效 如果双方当事人在诉讼前或诉讼中和解 应由原告申请撤诉 经法院裁定撤诉 53 请在此输入您的标题 2 行政调解调解通常是在卫生主管行政机关 第三方法人或自然人 或在人民法院的主持下 对双方当事人之间的医疗纠纷进行协调裁决的活动 在人民法院主持下进行的调解 当事人达成协议并签收调解书的 调解书即生效 双方不能上诉 诉讼结束 调节书具有法律执行力 其他情形双方当事人达成调解协议而形成的调解书 均无约束力 当事人反悔 可向人民法院起诉 54 请在此输入您的标题 3 民事诉讼民事诉讼通常是在案件当事人和其它诉讼参与人参与下经人民法院开庭审理 查明事实 适用法律 对医疗纠纷进行裁决的活动 因为医疗纠纷案件的事实法律查证和责任人认定通常需要医学会医疗技术鉴定或司法鉴定 个别案例还需要尸检 一起医疗纠纷 可以提起人身损害侵权诉讼 也可以提起医疗服务合同违约诉讼 原告有权依自己的利益选择 医疗纠纷诉讼在程序上适用 中华人民共和国民事诉讼法 合同违约诉讼使用 中华人民共和国合同法 侵权诉讼使用 中华人民共和国民法通则 55 四 医疗纠纷防范处理技能 1 具有较高的政策 法律意识和一定的专业基础知识 并懂得有关的社会医学心理学知识 2 接待病人与家属要热情 礼貌 有同情心 动之以情 晓之以理 3 要有沟通技巧 4 处理纠纷时 对初次来访者 先记录与了解动机和要求 经过深入调查后 上报相关部门提出方案与对策 并限期回复当事人 5 解决纠纷时 有一定洞察能力 根据对方性格特征 思维方式等 来实施对策 把握分寸 掌握解决问题的主动权 56 三 医疗事故 案例 医院未尽告知义务引纠纷2003年7月患者刘某误食农药中毒 被家人发现后送至某医院进行救治 入院后诊断为 除草剂或有机磷中毒 无法确诊 医院给与刘某清水洗胃 输液 抗感染 保护胃粘膜 吸氧等治疗后 将其转到病房进行观察 第二天 刘某病情加重 该医院对其进行双胸腔闭式引流术 并用呼吸机辅助呼吸 但刘某病情仍进一步加重 最终发展至多脏器功能衰竭 经抢救无效死亡 患者亲属认为该医院的治疗行为构成了医疗事故 要求其给与赔偿 遭到医院拒绝 患者亲属起诉到法院 要求法院判令该医院赔偿医疗费 丧葬费 交通费以及精神损害赔偿等各项损失 在审理过程中 法院委托医学会进行了医疗事故技术鉴定 医学会做出了医疗事故技术鉴定书 认为 1 某医院诊断治疗正确 治疗行为无过失 2 某医院对刘某的抢救积极 但在不清楚刘某所服为何种农药时 没有进一步组织会诊予以明确采取相应对策 3 某医院对该农药中毒的认识不足 未能及时履行告知义务 存在一定的过错 法院判决 法院经过审理 对医学会的医疗事故技术鉴定书的证明予以确认 认定某医院的治疗虽然不构成医疗事故 但存在着明显的过错 根据某医院过错的程度 法院判决某医院对刘某的家属给与一定数额的赔偿 57 请在此输入您的标题 本案主要涉及以下两个问题 一是某医院的治疗行为不构成医疗事故 二是如果医院的治疗行为不构成医疗事故 医院是否可以免责 58 一 基本概念 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 过失造成患者人身损害的事故 59 二 构成医疗事故的基本条件 医疗事故的构成至少包括以下五方面的内容 1 主体是医疗机构及其医务人员 发生医疗事故的主体是医疗机构及其医务人员 医疗机构 是指按照国务院1994年2月发布的 医疗机构管理条例 取得 医疗机构执业许可证 的机构 这里所说的医务人员是指依法取得执业资格的医疗专业技术人员 如医师和护士等 他们必须在医疗机构执业 因诊疗护理工作乃是群体性的活动 有时构成医疗事故的行为人也可以是从事医疗管理 后勤服务等工作人员 2 行为的违法性医疗机构及其医务人员因违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 60 请在此输入您的标题 3 过失造成患者人身损害 过失 造成的 即是医务人员的过失行为 而不是有伤害者的主观故意 对患者要有 人身损害 后果 这是判断是否是医疗事故至关重要的一点 4 过失行为和后果之间存在因果关系这是判定是否属于医疗事故的一个重要方面 虽然存在过失行为 但是并没有给患者造成损害后果 这种情况不应该被视为医疗事故 而虽然存在损害后果 但是医疗机构和医务人员并没有过失行为 也不能判定为医疗事故 如果在发生多因一果的情况下 必须具体分析各自原因与作用 慎重判定 5 必须是发生在诊疗护理工作中 也包括为此服务的后勤和管理 61 请在此输入您的标题 上诉案例符合1 3 5的条件 但是 根据现有的医疗技术水平 任何中毒都有一定的死亡率 因此 刘某误农药才是致死的直接原因 况且医院的治疗尽管存在着一定的过错 但其治疗流程符合诊疗护理规范 常规 所以 医学会认为该医院的治疗不构成医疗事故是正确的 62 三 医疗事故分级标准及技术鉴定 根据对患者人身造成的损害程度 医疗事故分为四级 一级医疗事故 造成患者死亡 重度残疾的 二级医疗事故 造成患者中度残疾 器官组织损伤导致严重功能障碍的 三级医疗事故 造成患者轻度残疾 器官组织损伤导致一般功能障碍的 四级医疗事故 造成患者明显人身损害的其他后果的 63 四 医疗事故的处理 医疗机构应当制定防范 处理医疗事故的预案 预防医疗事故的发生 减轻医疗事故的损害 1 医疗事故的处理程序医疗机构有义务正确的处理医疗事故 保护医患双方的合法权益 把医疗事故造成的损害减低到最小程度 处理程序见 医疗事故处理条例 64 2 医疗事故的处理原则 医疗事故处理条例 第三条 处理医疗事故应当遵循公开 公平 公正 及时 便民的原则 坚持实事求是的科学态度 做到事实清楚 定性准确 责任明确 处理恰当 公开 公平 公正地解决医疗事故的争议 切实保障医疗机构和医务人员和患者的合法权益 是 条例 的立法目的之一 公开是公正的保障 公正是公平的基础 公正是法制社会的灵魂 公平是适用法律的必然结果 公开鉴定程序 在一定范围内公开证据内容 医疗事故的处理接受社会的监督 公平首先要体现在医患双方在医疗事故处理过程中地位的平等 任何一方都不能享有特权 对鉴定为医疗事故的医疗机构和医务人员要依法赔偿与依法处理 患者依法维护自身合法权益 不允许采取不恰当的 甚至违法的措施 公平还体现在权利与义务的统一 享有权利的同时 都必须要履行相应的义务 医疗机构和医务人员有履行诊疗措施权利 同时要承担保障医疗安全的义务 患者有接受治疗的权利 同时也要遵守就医制度 维护诊疗秩序的义务 患者依法维护自身合法权益 不允许采取不恰当的 甚至违法的措施 65 五 医疗事故的民事责任 在医疗活动中 患者和医疗机构之间形成了一种医疗服务合同关系 因此 因医疗事故发生损害追究医疗机构民事法律责任时 可追究医疗机构违约责任 同时 因医疗事故损害的是公民的人身权 且医疗机构及医务人员对损害的发生存在过错 所以医疗事故构成侵权行为 因此患者及其家属也可以要求医疗机构承担侵权责任 也就是说 医疗事故的民事法律责任存在违约责任和侵权责任 66 请在此输入您的标题 在医患纠纷案件中 不构成医疗事故的不能绝对排除医疗过错的存在 也就是说 人民法院在审理医患纠纷案件时 对于不构成医疗事故 但是经审理能够认定医疗机构存在民事过错 符合民事侵权构成要件的 应当根据 中华人民共和国民法通则 等法律关于过错责任的规定 确定医疗机构应当承担的民事责任 67 请在此输入您的标题 中华人民共和国民法通则 第一百一十九条规定 侵害公民身体造成伤害的 应当赔偿医疗费 因误工减少的收入 残废者生活补助费等费用 造成死亡的 并应当支付丧葬费及死者生前扶养的人必要的生活费等费用 中华人民共和国民法通则 第一百零七条规定 因不可抗力不能履行合同或者造成他人损害的 不承担民事责任 法律另有规定的除外 条例 第五十二条规定 医疗事故赔偿费用 实行一次性结算 由承担医疗事故责任的医疗机构支付 赔偿费用按 条例 规定的一次性经济补偿标准结算 68 请在此输入您的标题 刚才的案例 对于不同毒物所致的中毒 其针对性的诊疗方法也不同 此为一般的医疗常识 本案中 某医院应当尽最大努力尝试对中毒的成因做出更加明确的判断 以延缓和避免刘某的死亡 但其未能做到这一点 使治疗失去针对性 因此 该医院的治疗行为虽然不构成医疗事故 但仍然存在着医疗差错 导致了刘某的死亡 该医院的治疗行为符合民事侵权的构成要件 应当根据 中华人民共和国民法通则 等法律的相关规定承担相应的责任 69 六 医疗事故罪与非法行医罪的区别 案例 2004年4月15日10时许 长丰县某乡农民李某因身体不适 到无证行医的沈某处就诊 沈某诊断为感冒 给与输液 15时 回到家的李某上厕所时突然摔倒 四肢瘫痪 其家人再次邀沈某治疗 后李逾感不适 沈某决定停止输液 并注射1mg肾上腺素 李出现呕吐 当晚7时至8时 沈某向该乡卫生院医生叶某家打电话请求援助 叶某为李某查体后 认为其缺钾 给与补钾 次日16时李某死亡 经长丰县法医鉴定 死因为小脑出血 70 请在此输入您的标题 长丰县人民检察院提起公诉称 沈某在未取得医师执业资格的情况下非法行医 情节严重 其行为触犯 刑法 336条第一款之规定构成非法行医罪 叶某身为执业助理医师 违反医疗规章制度 造成严重后果 其行为触犯 刑法 225条之规定 构成医疗事故罪 71 请在此输入您的标题 法院判决 法院审查认为 被告沈某未取得医师执业资格从事医疗活动 叶某虽具有执业助理医师资格 未经单位同意 私自出诊 并发生在非法行医场合 两被告人在对患者未经确诊的情况下用药 虽然药物与患者死亡没有直接因果关系 但客观上延误了病情 其非法行医行为与患者的死亡后果间存在一定联系 应当以非法行医罪追究两被告的刑事责任 依照 中华人民共和国刑法 336条第一款规定判决沈某犯非法行医罪 判处有期徒刑3年 缓刑3年 并处罚金2000元 叶某犯非法行医罪 免予刑事处罚 并处罚金2000元 72 请在此输入您的标题 刑法 第335条中医疗事故是指义务人员不负责任造成就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康的行为 它与非法行医罪的区别在于 首先 犯罪主体不同 医疗事故的主体为特殊主体即必须为获得相应资格的医务人员 包括护士 药剂人员以及经主管部门批准的个体行医人员 非法行医最则为一般主体即凡依法取得医生执业资格的人均可构成 这是区别二者的关键所在 其次 客观行为后果不同 后者只要非法行医达到情节严重即可构成犯罪 而医疗事故罪则要求具有造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的情形 而这些严重后果只有在医务人员因严重不负责任时才构成犯罪 非法行医造成的严重后果并不要必须是行为人严重不负责任的结果 也可以是因医疗条件和设备不符合国有规定的基本标准蹬原因导致的 73 七 医疗事故的防范 1 提高医院行政管理水平领导管理水平提高 就对医疗风险意识重视 设立医疗质量监控部门或人员 加强医疗质量监督管理 从整体上防范医疗纠纷 医疗事故的发生或妥善解决医疗纠纷 可以包括以下几项工作 1 医院领导干部学习有关的卫生法律法规管理人员必须及时熟悉和掌握医院的工作管理制度 一切工作必须按照法律的要求来规范 才能使自己的工作在日后发生的医疗纠纷中立于不败之地 74 请在此输入您的标题 2 重视全院工作的协调性医疗纠纷常常发生在医院的一些薄弱环节上 因此 医院领导必须强调全院工作协调一致 建立各种管理流程与接口 从上到下全员积极参与 杜绝各种流程脱节 消灭工作上薄弱环节 如果医院对这个问题不够重视 发生医疗纠纷后常常 举证无能 最终导致败诉 75 请在此输入您的标题 3 规范各种工作岗位的职责在全院工作一盘棋的思想指导下 明确规定各级工作岗位的性质 范围 内容 要求 并指定医疗事故的预案 在医疗事故出现之前制定一系列应急反应程序 明确应急机制中职责 具体落实到个人 这样才不会有工作脱节 也不会有工作死角 4 加强重点部门的管理是预防医疗事故的重要措施医疗事故在医院诊疗过程中的各个环节均可发生 但在医疗风险与安全管理过程中 根据医疗错误或不良事件发生的频率与原因 提出改进策略 建议与实施计划 应该了解医院哪些部门是医疗事故的易发部门 进行成因分析 提出改进策略 采取相应措施 如急诊科 手术室等 因此 应努力提高医务人员的风险意识 改善病人安全与卫生服务质量 防范医疗事故 降低医疗风险发生率 减少医疗隐患 76 请在此输入您的标题 2 提高医院工作人员的整体素质 1 树立全心全意为病人服务的思想医务人员应该把病人的病情 病人的需要放在首位 三熟知 一切为了病人 为了病人的一切 为了一切的病人 只有把医患双方的地位定位清楚 才能缓解医患之间的矛盾和冲突 要提高医院工作人员的业务能力 关键在于练好基本功 医务人员医疗技术水平的高低与医疗纠纷的产生与否有一定的关系 医务人员医疗水平高 许多并发症可以避免 许多疑难危急患者可以平安度过危险期 现实中 绝大多数医疗纠纷 临床并发症与医务人员的技术水平和临床经验密切相关 提高整体素质可以有效地避免一些医疗纠纷 77 请在此输入您的标题 例 患者65岁 既往糖尿病多年 去年因脑膜瘤行手术治疗 术后语言表达能力下降 反应较迟钝 本次入院因 外阴肿瘤 具体请见明日病例讨论版 有图片 很好哦 行单纯外阴切除术 术中顺利 术后生命体征平稳 血糖控制良好 昨日上午 术后第一天 出现发热 体温38 0度 精神状态尚可 昨日下午5时查房时发现患者发热 体温39 4度 呼吸困难 口唇发绀 呈嗜睡状态 患者应用硬膜外镇痛泵 并且程度有加重趋势 查体未见神经定位体征 心率106次 分 血氧饱和度90 左肺可闻及中等水泡音 因有神经系统病史急查头CT未见异常 回病房后血气分析提示氧分压45mmHg 二氧化碳分压正常 床旁胸片提示左肺大片片影 拟诊为左肺感染 呼吸衰竭 因为我是术者 值班医生通知我后赶到病房 但是我仔细考虑 虽然患者为糖尿病患者 容易感染 但是此次手术顺利 血糖控制良好 而且病情属突然变化 伴意识改变 用一般感染解释似乎牵强 回想患者入院时曾有吞咽不利 能否有误吸可能 将下午得陪护从家里叫来 仔细询问得知患者曾于下午卧位进食牛奶 曾有呛咳 但不剧烈 呛咳后即 入睡 恰逢此时患者咳嗽 并且有痰 立即吸痰结果大部分居然是牛奶 至此误吸 气道梗阻 吸入性肺炎诊断明确 立即转ICU治疗 经气管插管 清理气道 给氧后患者状态迅速好转 今晨血氧 意识完全恢复正常 转回普通病房进一步治疗 78 请在此输入您的标题 该例患者有如下问题容易掩盖病情 1 去年因脑膜瘤行手术治疗 术后语言表达能力下降 反应较迟钝 2 伴有糖尿病容易考虑普通感染及酮症等3 既往有神经系统疾病且出现意识障碍容易考虑神经系统疾病 4 应用镇痛泵含有镇静药物使患者更为迟钝 不易准确评价患者精神状态 5 患者陪护家属更换频繁且较为粗心 不能准确反馈有关信息 实际该患误吸后出现气道梗阻 立即影响气体交换出现意识改变但家属及医护人员未及时发现 主要是患者有各种特殊情况平时意识即较为淡漠 基本无语言表达能力 再加上上述各种因素的混淆 所幸梗阻物为液体 发现又不是太晚 后果尚良好 79 请在此输入您的标题 2 增强法律意识 提高医疗文书书写能力一切医疗活动和与医疗有关的行为均必须有文字记录 所有记录的文字资料 都可能成为医疗事故鉴定 法医医疗坚定 法庭查证和举证责任倒置的主要依据 因此 医务人员必须高度重视自己的医疗文书 注意病历的书写 注意将自己的思想和医疗行为记录在病历上 80 请在此输入您的标题 案例 少一个 医院遭患者百万索赔解放军二六六医院手术同意书中的一个标点失误 让自己从手术台走到了被告席上 而且被索赔195万余元 3月27日这起纠纷在承德市中级人民法院开庭审理 81 请在此输入您的标题 3 提高医务人员沟通能力有些医疗纠纷来源于医务人员的不当言行 因此 医务人员与病人及其家属接触时 应当充分交待病情 与病人及其家属进行思想沟通 人病人及家属理解医务人员的治疗措施和治疗中可能出现的不良并发症 强调医护人员与病人接触的过程中 逐一谈话的方式 方法 内容等等 并应耐心 通俗地解答 82 请在此输入您的标题 3 健全与落实医院的各项规章制度这是预防医疗事故的基本保证 建立医院的各项规章制度 管理流程和职责 是医院管理的重要措施 也是医疗安全与风险管理的基本保证 需要我们认真落实 病人知情同意制度 病历书写制度 三级查房制度 医患 护患沟通制度 医院职工奖惩制度等 都具有重要作用 83 四 医疗诉讼 一 基本概念是指因医疗行为引起的侵权诉讼 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 明确规定 因医疗行为引起的侵权诉讼 将由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系既不存在医疗过错承担举证责任 即 举证责任倒置 84 二 举证责任倒置 1 基本概念在通常情形下 法律规定本因该由提出诉讼请求或主张的一方当事人就某种事由不负担举证责任 而由对方当事人就某种事实存在或不存在承担举证责任 如果该方当事人不能提供证据加以证明 则推定一方当事人 原告 的事实主张成立的一种举证责任分配制度 85 请在此输入您的标题 2 应用举证责任倒置医疗机构应注意的问题 1 举证责任倒置意味着原告的部分举证责任由被告承担在侵权诉讼中 医疗机构应对就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系既不存在医疗过错承担举证责任 提供一些充足的医疗事实资料加以证明 但如果原告举证已经达到很显然的程度 而被告又无法举出反正时 则不得否认因果关系的存在 可以寻找其他解决途径 86 请在此输入您的标题 2 在司法上争取法官的自由裁量权在侵权诉讼中 当案件的事实处于一种真伪不明的状态时 法官可以根据当事人双方基于案件事实性质与取证能力之上的举证能力 本着实现法律公正 双方共评基础上 争取法官对举证责任倒置的自由裁量权 87 请在此输入您的标题 3 举证责任倒置时应了解司法程序在医疗侵权民事诉讼中 尽管法律规定了举证责任 但在实际的司法操作过程中还有很多具体的问题 医疗机构不一定明确知道所要证明的待证事实 因此医疗机构应慎重对待 以免影响司法公正 88 请在此输入您的标题 当患者与医疗机构发生诉讼后 医院负担的举证责任往往大于患者 因此法院在某些情况下可以直接认定医疗机构承担责任 其具体情况如下 1 医疗机构举证不能 如病历丢失 被证明病历虚假 超过举证期限不举证等 2 医疗机构对重要的医疗风险不履行告知义务 3 医疗机构医务人员非法行医 如无上级医师指导的实习医师独立诊治病人造成损害后果 4 提供不合格的药品或医疗器械 5 医疗过错非常明显的 如超药典剂量用药造成损害后果的 应当做药物过敏实验而未做的 护理人员打错针或发错药的 开错手术部位的等 89 五 医疗过失 医疗过失行为和医疗缺陷 一 医疗过失是指在医疗工作中 由于医疗服务系统的低能状态或管理过失等原因 给病人造成了允许范围以上的损害 甚至死亡 谓之医疗不安全 是医护人员所不希望发生的后果 医疗过失也称失误 是指疏忽大意和过于自信这两种心态所造成的结果 90 请在此输入您的标题 二 医疗过失行为是指医务人员在医务活动中因违反了医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 不是主观故意而是客观上有过失造成患者损害的医疗行为 认定医疗行为是否有过失的关键在于医疗行为是否违反了有关医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规和是否存在主观故意 衡量医疗行为主体是否有过失 不能凭主观推断 而要靠