成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南(临床解读

成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南 2018版 临床解读 定义 阻塞性睡眠呼吸暂停 OSA 是一种以睡眠打鼾伴呼吸暂停和日间思睡为主要临床表现的睡眠呼吸疾病 患病率为2 4 该病可引起间歇性低氧 高碳酸血症以及睡眠结构紊乱 并可导致高血压 冠心病 心律失常 脑血管病 认知功能障碍 2型糖尿病等多器官多系统损害 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 流行病学 未经治疗的重度OSA患者病死率比普通人群高3 8倍 我国OSA患者高血压患病率为49 3 顽固性高血压患者中OSA患者占83 OSA人群发生卒中的概率是对照组的4 33倍 病死率是对照组的1 98倍 OSA对身体多个系统都会造成损害 是一种名副其实的全身性疾病 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 第一部分概述 病因及危险因素 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 引起OSA的其它疾病 等 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 临床表现 典型症状 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 临床表现 心血管系统 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 临床表现 呼吸 内分泌 泌尿生殖 临床表现 消化 神经精神 血液 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 临床表现 眼 耳 口腔颌面 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 体格检查 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 体格检查 推荐意见 从鼻腔到下咽任何部位的相对狭窄都可能导致OSA的发生 需要对颌面 鼻腔 咽腔阻塞与狭窄程度进行评价 1B 对肥胖 BMI 25kg m2 患者除颈围外 建议补充测量胸围 腹围 臀围 肘围 2C 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 辅助检查 多导睡眠监测 PSG 辅助检查 睡眠中心外睡眠监测 OCST 也称家庭睡眠监测 适用于以下情况 因行动不便或出于安全考虑不适合进行PSG监测 无实施PSG监测的条件 临床情况紧急 3 高度怀疑OSA 无复杂共患疾病 4 不采用PSG 不影响并存睡眠障碍的诊断 OCST忌用于 睡眠监测 推荐意见 1 对于有典型表现的中重度OSA且无严重基础疾病或阿片类药物使用的患者 使用PSG或OCST均足以诊断 1B 2 若OCST阴性或与临床不符 推荐追加PSG 1A 3 对于合并严重心肺疾病 神经肌肉疾病 清醒时通气不足或睡眠低通气风险较高 慢性阿片类药物使用或严重失眠的患者 采用PSG而非OCST 1C 4 第1次PSG结果阴性且仍可疑OSA时追加第2次PSG 2D 多次睡眠潜伏期试验 MSLT 为评估间思睡程度的客观指标 但不作为评估和诊断OSA的常规手段 已经得到最优治疗的患者若仍伴有严重日间思睡 可通过该检查辅助判断是否共患其他睡眠疾病 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 OSA的临床评估流程 气道评估 推荐意见 1 鼻咽内窥镜检查及Mutler试验有助于初步评价上气道解剖异常程度以及上气道易塌陷部位 1B 2 头颅定位测量分析有助于评价是否存在颅颌面骨骼结构的异常 1B 3 对于考虑OSA外科治疗以及可疑上气道占位患者 推荐治疗前完善上气道三维CT重建或上气道核磁共振检查 1A 4 食管压测量以及药物诱导睡眠纤维喉镜检查有助于精准判断患者睡眠期气道塌陷部位 建议用于上气道手术的术前评估 有利于提高手术有效率 2B 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 其他相关评估 其他相关评估 推荐意见 1 不推荐在客观睡眠监测缺失的情况下应用主观量表单独诊断OSA 1B 2 可疑有日间通气不足或出现呼吸衰竭者可行血常规 血气分析及肺功能检查 2C 3 可疑甲状腺功能低下者或短期体质量迅速增加者可测定甲状腺激素水平 2C 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 其他相关评估 推荐意见 4 可疑患有代谢综合征者可测空腹血糖 血脂 必要时行口服葡萄糖耐量试验 2C 5 可疑睡眠期心律失常或睡眠状态下心率波动幅度较大者可行动态心电图检查 2C 6 可疑血压的昼夜节律异常者可行动态血压监测 2C 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 诊断标准 满足下述 A B 或CA 出现以下至少1项 1 患者主诉困倦 非恢复性睡眠 乏力或失眠 2 因憋气或喘息从睡眠中醒来 3 同寝室或其他目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾 呼吸中断或二者皆有 4 已确诊高血压 心境障碍 认知功能障碍 冠心病 脑血管疾病 充血性心力衰竭 心房颤动或2型糖尿病 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 成人OSA病情程度判断依据 注 OSA 阻塞性睡眠呼吸暂停 AHI 呼吸暂停低通气指数 SaO2 动脉血氧饱和度 a 主要依据 b 辅助依据 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 病情判断 推荐意见 推荐采用ESS辅助评估日间思睡程度 1C 病因及并发症的评估应包括 是否存在相关疾病 如甲状腺功能减退 肢端肥大症 耳鼻喉科和口腔科疾病等 1B 有无并发症和合并症 如代谢综合征 糖尿病 高血压 肺动脉高压 肺心病 心律失常 脑血管意外 红细胞增多症等 1B 有无合并其他睡眠疾病 1C 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 诊断标准 B PSG或者OCST证实监测期间发生呼吸事件 5次 h 包括阻塞性呼吸暂停 混合性呼吸暂停 低通气和呼吸努力相关性觉醒 RERAs C PSG或者OCST证实监测期间发生呼吸事件 15次 h 包括阻塞性呼吸暂停 混合性呼吸暂停 低通气和RERAs 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 鉴别诊断 第二部分多学科治疗细则 多学科治疗 一般治疗 1 推荐对所有超重患者 BMI 23kg m2 应鼓励其减重 肥胖患者根据不同病情 减重方法可分为非手术治疗和手术治疗 1B 2 推荐OSA患者戒烟 1B 戒酒 慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物 2D 3 建议体位治疗 包括侧卧位睡眠 适当抬高床头 2c 4 建议避免日间过度劳累 避免睡眠剥夺 2B 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 无创气道正压通气 NPPV 治疗的意义 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 NPPV治疗的适应症 中 重度OSA AHI 15次 h 轻度OSA 5次 h AHI 15次 h 但症状明显 如日间思睡 认知障碍及抑郁等 合并或并发心脑血管疾病 糖尿病等 OSA患者围手术期治疗 经过手术或其他治疗后仍存在的OSA OSA与慢阻肺重叠综合征 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 NPPV治疗的相对禁忌证 胸部X线片或CT发现肺大泡 气胸或纵隔气肿 血压明显降低 90 60mmHg 急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者 脑脊液漏 颅脑外伤或颅内积气 急性中耳炎 鼻炎 鼻窦炎感染未控制者 青光眼等 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 NPPV工作模式的选择 CPAP为一线治疗手段 包括合并心功能不全者 1A 自动持续气道正压通气 APAP 适用于CPAP不耐受者 饮酒后OSA 体位及睡眠时相相关OSA 体质量增减显著的患者等 1B 双水平气道正压通气 BiPAP 适用于CPAP治疗压力超过15cmH20 不能耐受CPAP者以及合并CSA或肺泡低通气疾病 如慢阻肺 神经肌肉疾病及肥胖低通气综合征 1B 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 压力滴定 分夜压力滴定实施的前提条件 PSG监测至少2h 且AHI 40次 h 此时即可行PSG下的CPAP滴定 滴定时间 3h 滴定期间PSG证实CPAP滴定消除或几乎消除睡眠中的呼吸事件 包括仰卧位及REM睡眠期的呼吸事件 若PSG符合标准 1 但不能满足以上第 2 3 标准 应再次行整夜压力滴定 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 APAP压力滴定 滴定当晚对患者进行治疗相关知识教育并选择合适的鼻面罩连接APAP后让患者入睡 第2天根据自动分析报告确定治疗压力 实验室外或居家APAP也可用于压力滴定和治疗 APAP不推荐用于OSA伴血流动力学不稳定 CSA或夜间低通气等疾病的治疗 对该类患者应进行PSG下整夜人工压力滴定 若滴定压力已达到15cmH2O仍不能消除阻塞性呼吸事件 应考虑更换为BiPAP模式 但为获取BiPAP理想压力值 需另一夜压力滴定 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 OSA患者的氧疗 CPAP治疗消除所有呼吸事件后 若SaO2仍有较大波动 尤其是在REM睡眠期SaO2 88 可辅以氧疗 2B 对于合并慢阻肺 心力衰竭或神经肌肉疾患的OSA患者 首先需给予有效的治疗模式如BiPAP 解除患者上气道塌陷 消除阻塞性与中枢性呼吸事件及肺泡低通气 可在此基础上适当辅以氧疗 2B OSA患者夜间氧疗需在NPPV支持下进行 氧疗期间需警惕肺泡低通气的发生 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 口腔矫治器 1 口腔矫治器可作为单纯鼾症和轻 中度患者的一线治疗方法 1A 可与手术或NPPV联合应用治疗重度OSA 1A 2 口腔矫治器治疗时 需根据患者具体情况选择或定制 2C 3 建议口腔矫治器治疗前后均进行PSG监测 2C 4 建议头颅定位侧位片和曲面断层片为常规影像学检查 2B 5 口腔矫治器为长期医疗过程 推荐制定长期复诊方案 1B 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 鼻腔手术 1 单独鼻腔手术并不能有效降低AHI 故不推荐作为OSA的一线治疗 1B 2 鼻腔手术有助于降低鼻腔阻力从而提高CPAP治疗依从性 但需注意保证鼻腔支架的稳定性 推荐术后再次行压力滴定调整相关参数后继续CPAP治疗 1C 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 扁桃体及腺样体切除术 推荐术前AHI 30次 h的扁桃体肥大患者行单纯扁桃体切除术 1B 建议对患者进行鼻咽喉镜检查 发现腺样体明显肥大时 建议同期行腺样体切除手术 2c 肥胖 3型及4型舌位可能会降低单纯扁桃体切除治疗成人OSA的手术成功率 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 悬雍垂腭咽成形术 UPPP 1 推荐用于治疗非严重肥胖的中度或轻度OSA患者以及扁桃体 度及以上肥大的重度OSA患者 1B 2 推荐同时进行双侧扁桃体切除术 1B 3 建议术前系统评估患者上气道形态 可采用Friedman分型系统以及TCM手术疗效评分预测系统预估手术疗效 2B 4 推荐制定长期复诊方案 术后跟踪随访PSG 1C 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 软腭植入术 软腭植入术可能对轻中度OSA患者有效 可用于治疗BMI 32kg m2且没有任何其他解剖部位狭窄及OSA手术治疗史的轻中度患者 2C 远期疗效有待进一步观察 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 舌根及舌骨手术 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 舌下神经刺激治疗 舌下神经刺激治疗是通过固定于舌下神经远端的电极 在吸气开始前放电刺激颏舌肌使舌体前伸以扩大舌后气道的治疗方式 推荐用于治疗中度至重度OSA患者 或CPAP无效及不耐受患者 1B 国外相关研究结果提示该项治疗对患者主 客观指标均有较好改善 远期疗效有待进一步观察 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 牵引成骨术 牵引成骨术通过将骨切开后应用牵引装置缓慢牵拉使截骨间隙中形成新骨从而达到延长骨骼的目的 临床广泛应用于颅颌面骨畸形的整复 其通过骨延长或扩张 不但能恢复或显著改善颅颌面形态 也可显著扩大上气道以治疗颅颌骨畸形继发的OSA 推荐用于颅颌骨畸形且需要大幅度成骨的成年严重OSA患者 1A 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 单颌手术 双颌前移术 推荐双颌前移术作为严重颌骨畸形OSA 各种OSA手术失败和肥胖重度OSA患者治疗措施 1A 2 建议AHI 70次 h或BMI32 40kg m2患者可行双颌同期前牵引术治疗 2c 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 减重代谢手术 BMS 适应症 年龄为16 65岁 当BMI 27 5kg m2且AHI 30次 h 需考虑BMS 男性腰围 90cm 女性腰围 85cm时 可酌情提高手术推荐等级 3 肥胖患者中 OSA与肥胖低通气综合征共患率在20 以上 术前需经有效无创正压通气纠正后 即血气分析中pH值在正常范围 PaCO2 45mmHg HCO3 浓度 27mmol L方可考虑手术 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 减重代谢手术禁忌证 1 BMI45mmHg 者 3 严重影响气道的头面部骨性畸形或异常 4 妊娠期 5 滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病 6 智力障碍或智力不成熟 行为不能自控者 7 对手术预期不符合实际者 8 不愿承担手术潜在并发症风险者 9 不能配合术后饮食及生活习惯的改变 依从性差者 10 全身状况差 难以耐受全身麻醉或手术者 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 减重代谢手术推荐意见 1 由于肥胖患者通常合并OSA和肥胖低通气综合征 可明显增加术后并发症发生率和病死率 故推荐腹腔镜胃袖状切除术 LSG 或腹腔镜Roux en Y胃旁路术 LRYGB 1B 2 推荐制定长期复诊方案 术后跟踪随访PSG以评估手术疗效 1C 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 气管切开术 气管切开术是首先被用于治疗OSA的术式 手术成功率几乎是100 目前仍被用作某些重度患者的最后治疗手段 气管切开术可单独作为重度OSA的治疗方式 但由于可导致生活质量下降 推荐在无其他治疗选择或临床紧急情况下考虑此操作 1A 中华医学杂志2018 98 24 1902 14 OSA合并失眠 1 对于OSA继发失眠患者推荐使用CPAP治疗 1B 2 建议失眠的治疗在CPAP之前进行 2C 3 失眠治疗首选CBT I 其疗效可能不受OSA的影响 1B 4