非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗

非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗,心血管病患者接受非心脏外科手术的风险,已有心血管疾病对手术带来的风险外科手术对心血管疾病的影响麻醉对心血管疾病及手术的影响,外科手术的类型与心血管并发症的风险,紧急手术： 外科情况不迅速处理可能危及生命。比如：内脏急性穿孔、大出血、主动脉瘤破裂等。此时，不必太考虑心脏的状况，应尽快施行手术。择期手术： 外科情况危及生命，非手术不能解决，但并非紧急。如：恶性肿瘤，应充分准备后尽早手术。一般手术： 外科情况属一般慢性病，或可用非手术治疗解决。此时，宜多考虑心脏状况，心脏病较重者选择不做手术或延迟手术。,外科手术类型与围手术期心血管并发症的风险,高度危险性手术（心梗或心源性死亡率常5%）： 主动脉大血管手术； 外科血管手术； 急诊大手术，特别是老年人危险性更大； 预计手术时间长伴体液转移较多或失血量大的手术中度危险性手术（心梗或心源性死亡率常1-5%）： 胸腔或腹腔内手术； 颈动脉内膜切除术； 头颈部手术； 矫形外科手术； 前列腺手术等。低度危险性手术（心梗或心源性死亡率常1%）： 内镜检查和手术； 白内障手术； 浅表组织活检术； 乳腺手术等。,非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理,非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(1),冠心病： 冠心病是围手术期并发症的重要危险因素； 有过心梗者发生围手术期心梗的危险性是无冠心病者的5-50倍； 对于择期的外科手术，应推迟到心梗后6个月再行外科手术； 运动耐量及有无活动性心肌缺血，决定围手术期风险； 成功接受冠脉血运重建者，能够耐受较大的手术且死亡率低； 运动或药物心脏负荷试验具有重要评价意义； 动态心电图检测能够识别90%的将发生术后缺血并发症的患者。,非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(2),降低冠心病患者围手术期风险的方法： (1)药物治疗： 所有心脏药物服用至手术当天，术后尽快恢复用药； 受体阻滞剂：将减少术后发生心肌缺血及心梗的风险； 硝酸酯类药物：降低风险证据不足，但危重患者可预防性 给予静脉制剂； （2）冠脉血运重建术： 普通患者：不主张外科术前常规行冠造及预防性血运重建术； 高危患者：积极行冠造并预防性行血运重建治疗是合理的 选择。因为这类患者接受非心脏手术将面临5- 25%死亡风险。,非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(3),原发性高血压：与血压正常者比较，高血压患者围手术期并发症风险增加；风险主要原因是这些患者可能合并CHD、心功能不全、肾功能不全等异常；轻重度高血压，且无靶器官损害者接受非心脏外科手术风险很小；一般无需推迟手术日期；术前有严重高血压者，围手术期发生心梗和心衰的风险增加，应在术前有效控制血压；术前服用利尿剂类降压药物者，应警惕术中出现血容量不足。可在术前适当补液。,非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(4),瓣膜性心脏病施行非心脏外科手术的主要风险是心衰、心律失常、栓塞及感染性心内膜炎；心功能级以下，且没有风湿活动及心律失常者手术风险较低；心功能、级者手术风险增加，应在心功能改善后再行外科手术；重度主动脉瓣及二尖瓣狭窄者应先行瓣膜纠治手术，再行非心脏外科手术；有风湿活动者，应在风湿活动控制2-3个月后再考虑外科手术；心脏瓣膜（包括人工瓣膜）病患者需在手术前给予抗生素以预防感染性心内膜炎的发生。,非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(5),充血性心力衰竭：充血性心力衰竭是围手术期危险的重要因素，心功能越差死亡率越高；心衰得到满意控制的患者术后发生肺水肿的风险仍然很高；心衰未得到控制者，则围手术期死亡危险性高达15%；术前应使用利尿剂及扩血管药纠正心衰，一周后再行手术较理想；使用利尿剂者应警惕术中血容量不足。,非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(6),心律失常：可为器质性心脏病的表现，常为围手术期心脏并发症的信号；无器质性心脏病者的室早不应视为心脏并发症的危险因素；产生心律失常的基础心脏病与心脏并发症的关系较心律失常本身与心脏并发症的关系更为密切；室性心律失常： 器质性心脏病者的室早或非持续性室速与不良心脏结果无 关，无证据显 示对此预防性用药的必要性；心房纤颤： 心室率控制良好的慢性房颤，无需在术前复律治疗，只需术中及术后加 强监护；室上性心动过速： 既往有过室上性心动过速者，术后易复发；洋地黄可用于治疗，但预防 性用洋地黄的获益缺乏相关数据；鉴于洋地黄的毒副作用，不再常规预 防性应用；,非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(7),缓慢性心律失常： 房室传导阻滞： 无症状的一度或二度房室传导阻滞及病态窦房结综合征 ， 一般可耐受手术，但在麻醉及手术过程中防止刺激迷走神 经而出现三度房室传导阻滞或心脏停搏； 右束支传导阻滞： 心功能良好者，手术不增加风险； 完全性左束支传导阻滞： 常发生于较严重的心脏病，需引起注意。,非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(8),缓慢性心律失常：以下情况需在手术前保护性安装临时或永久起搏器：有三度或二度型房室传导阻滞；双束支阻滞；既往有阿斯综合征者；SSS伴晕厥、黑蒙或频繁长间歇心脏停搏者。,在紧急时来不及安装起搏器，则可用阿托品、异丙肾等提高心室率,非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(9),肺源性心脏病：主要危险为：肺炎、肺不张及心力衰竭；所有患者术前应进行肺功能检查；心肺功能代偿较好者，可以耐受较大的手术；吸烟的患者至少应戒烟两周左右再行手术，以减少发生肺部并发症；,非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(10),肺源性心脏病：有下列异常者手术风险较大： 最大通气量小于预测值的50%； 动脉血CO2分压异常升高； 用力肺活量比值小于0.5； 最大呼吸中段流速小于0.6L/min; 肺活量小于1L;心电图异常； 动脉血氧分压小于50mmHg； 使用支气管扩张剂后上述指标无明显改善； 核素肺通气灌注扫描异常。,非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(11),人工心脏瓣膜：多数患者需要长期抗凝治疗以防血栓；围手术期需要停用抗凝药以防术中或术后出血；于术前4天起停用华发林，使INR从2-3降到1.5以下；发生栓塞的高危人群，应在围手术期停用华发林，改应用肝素，在术前6小时停用肝素，术后至少12小时后恢复使用肝素。,非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(12),先天性心脏病：先心病患者接受非心脏手术的主要风险： 并发感染性心内膜炎； 出血； 低氧血症； 反常体循环栓塞。所有先心病患者，接受手术前均应给予抗生素，以防并发感染性心内膜炎；心功能级左向右分流者：如房缺、室缺、动脉导管未闭者手术风险并不增加；,非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(13),先天性心脏病以下情况手术风险大，应尽量改善心功能或行畸形矫治手术后再考虑非心脏性外科手术： 畸形较重； 心功能差； 大量右向左分流； 严重肺动脉口狭窄； 重度肺动脉高压伴发绀者；右向左分流伴发绀型先心病者，常有继发性红细胞增多，出凝血机制差，易出血，HCT65%者术前应行等容稀释治疗，使HCT降到50%左右。,ACC/AHA关于非心脏手术围手术期心血管疾病评估的几个观点(2007修订版),非心脏手术前需要进行评估和治疗的活动性心脏病,不稳定型冠状动脉综合征： 不稳定或严重心绞痛（CCS或级）； 一个月内的心肌梗死。失代偿性心力衰竭（NYHA 或级）严重心律失常： 莫氏型ABV;高度或三度AVB; 症状性室性心律失常； 心室率难以控制的室上性心律失常（包括房颤静息心率100bpm）； 症状性心动过缓；新发的室性心律失常严重的心脏瓣膜病： 严重的主动脉瓣狭窄（平均压力梯度40mmHg，主动脉瓣口 cm2，或有症状）； 有症状的二尖瓣狭窄（劳力性呼吸困难、劳力性先兆晕厥或心力衰竭）,美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南2007年修订版,要求强化治疗，并可能导致手术推迟或取消,围手术期心血管并发症相关的主要临床危险因素,既往缺血性心脏病史代偿性或既往心力衰竭史脑血管疾病史糖尿病肾功能不全,美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南2007年修订版,非心脏外科术后常见心血管并发症及其处理,非心脏外科术后常见心血管并发症及其处理(1),术后应加强监护，防止并发症：生命体征：BP、HR、RR、T；尿量及尿比重；心电图；水电解质及酸碱平衡；必要时：中心静脉压、肺动脉压、PCWP等,非心脏外科术后常见心血管并发症及其处理(2),冠心病不少病例为无痛性心肌缺血或梗死；术后第3天为心梗高峰，故应检测至少5天；心动过速、低氧血症、低血压、低心排量为其诱因；术后预防性应用小剂量肝素，有助于减少血栓栓塞及心梗的并发症；提早发现无痛性心肌缺血，纠正诱发因素，并给予静点硝甘、抗凝等处理可预防心梗的发生；一旦发生心梗，处理同非手术患者。,非心脏外科术后常见心血管并发症及其处理(3),冠心病药物用法： 硝酸甘油：10ug/min起静点； 抗凝：低分子肝素 0.4 IH Q12H； 或普通肝素 7500u IH Q12H; 抗血小板：阿司匹林 100 mg qd; 或氯吡格雷 75mg qd; 受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔 6.25-25mg bid; 降脂药：阿托伐他汀 10-20mg qn等。,非心脏外科术后常见心血管并发症及其处理(4),低血压或低心排综合征表现：低血压、尿少、严重时四肢厥冷、发绀、脉搏细弱、神志淡漠或烦躁不安等；主要原因：心功能低下或血容量不足；中心静脉压测定：帮助诊断并指导治疗；处理：扩容：低分子右旋糖酐100-200ml， 20ml/min;升高血压：多巴胺2-5ug/min.kg ivgtt;纠正心衰：西地兰 0.2-0.4mg iv; 速尿20-40mg iv.,非心脏外科术后常见心血管并发症及其处理(5),心律失常：原因：主要为非心脏原因如，疼痛、发热、焦虑、贫血、感染、低氧血症、高或低血压、血容量不足或过多、电解质及酸碱平衡紊乱；处理原则：先去除上述原因，再考虑应用抗心律失常药物。,非心脏外科术后常见心血管并发症及其处理(6),心律失常：窦性心动过：受体阻滞剂：盐酸埃斯洛尔0.5-1mg/kg iv;钙离子拮抗剂：盐酸地尔硫卓5-10 mg iv 5-15ug/min静滴；洋地黄类：除非有心衰引起，否则不主张用；,非心脏外科术后常见心血管并发症及其处理(7),心律失常：心房纤颤：控制心室率：受体阻滞剂：盐酸埃斯洛尔0.5-1mg/kg iv;钙离子拮抗剂：盐酸地尔硫卓5-10 mg iv 5-15ug/min静滴；洋地黄类：除非有心衰引起，否则不主张用；转复为窦律：心律平：35-70mg iv;心功能正常者首选； 胺碘酮：150mg iv/10min, 1mg/min ivgtt6h, 减量为 0.5mg/min ivgtt 18h.心功能差或伴有冠心病者 首选；抗凝治疗：小时内未转复者应给予肝素皮下注射。,非心脏外科术后常见心血管并发症及其处理(8),心律失常：室上性心动过速：病因：多为房室结双经路或房室折返途径引起；处理： 刺激迷走神经法 药物：异搏定5-10mg 缓慢静推； 心律平：35-70mg缓慢静推; 注意：须在心电监测下用药。,非心脏外科术后常见心血管并发症及其处理(9),心律失常：室性心律失常偶发室性早搏：无需治疗；频发或非持续性室速： 如症状明显或有血流动力学改变应用药治疗； 受体阻滞剂：盐酸埃斯洛尔0.5-1mg/kg iv; 胺碘酮：150mg iv/10min, 1mg/min ivgtt6h, 减量为 0.5mg/min ivgtt 18h； 利多卡因：50mg iv ,1-4mg/min ivgtt.持续性室性心动过速： 往往有血流动力学改变，应及时予电转复（50-100J）；,非心脏外科术后常见心血管并发症及其处理(10),缓慢性心律失常：原因：某些药物、电解质紊乱、低氧血症或心肌缺血等；处理：药物：氨茶碱：0.25g ivgtt qd;阿托品: 1mg iv;异丙肾:0.5-4ug/min ivgtt;严重SSS或完全性传导阻滞：临时起搏器或永久起搏器治疗。,非心脏外科术后常见心血管并发症及其处理(11),高血压原因： 常有