欧洲肠系膜缺血最新指南解读PPT课件.ppt

1 2016欧洲 急性肠系膜缺血 指南解读 EurJTraumaEmergSurgESTESguidelines acutemesentericischaemia 2 一 概述 3 1 定义 突然发生的肠系膜动脉或静脉闭塞 或血液循环压力降低导致肠系膜循环流量不足以满足代谢的需要 就称为急性肠系膜缺血 acutemesentericischaemia AMI 4 2 流行病学 在欧美国家 急性肠缺血 AMI 大约占急性住院病人的比例为1 1000在日本 由于血管病变发病率低 故AMI估计为1 10 000 英国总发病率为0 63 100 000人 年 瑞典对病人进行尸解后估计高达他们的20倍 为12 90 100 000人 年 在尸解中65 的病人被诊断为肠系膜上动脉栓塞 5 3 临床分类 按病因分类 AMI分成四种1 肠系膜动脉栓塞 EAMI 2 肠系膜血栓形成 TAMI 3 肠系膜静脉血栓形成 VAMI 4 非阻塞性肠系膜缺血 NOMI 6 二 临床表现 7 1 临床症状 主要症状 腹痛 其它最常见的症状 恶心 93 呕吐 80 腹泻 48 8 2 腹痛的特点 不定位的局部性腹痛 但当缺血发展到梗死 呈弥漫性腹痛 当发展到透壁性梗死时 就会出现发热 血性腹泻和休克 临床特点 症状重 体征轻 症状与体征不相符 9 三 诊断 问与答 10 1问 在急性腹痛的患者中 那些临床因素提示怀疑AMI 答 大多数病人出血突发性腹痛 AMI早期的特点是临床表现与体征不相符 即症状重 体征轻 在病程的早期患者出现恶心 呕吐 肠道排空的症状 多样的局部性腹痛 但当缺血发展到梗死 呈弥漫性腹痛 但发展到透壁性梗死 就会出现发热 血性腹泻和休克 11 2问 有如何区分四种AMI的临床特征 答 EAMI 突发性腹痛 常伴有房颤 TAMI 缓慢起病 常出现餐后腹痛 体重减轻 体重减轻提示有慢性肠系膜缺血 动脉粥样硬化是主要因素 VAMI 年轻患者多见 40岁以上 腹痛症状较轻 可维持数天 常伴有高凝状态 例如 肝硬化 重度胰腺炎 腹部创伤和恶性肿瘤 NOMI 表现为隐匿性 多见于危重病和需要机械通气的病人 12 EAMI的临床三联征 1 突发腹痛 2 自发地肠道排空 呕吐和腹泻 而又没有明显的体征 3 潜在的栓子来源 如房颤 这就是 临床三联征 大约40 80 的病人能够见到这种 临床三联征 13 NOMI的诊断标准 在危重病人中出现如下3项 1 肠梗阻或腹痛 2 需要儿茶酚胺类血管活性药物 3 突发低血压或转氨酶增高 14 指南建议 1 房颤的病人突发腹痛 应考虑肠系膜动脉栓塞引起的AMI EAMI 2 有动脉粥样硬化的病人 尤其伴有餐后综合征者 餐后出现腹痛 应怀疑肠系膜动脉血栓形成引起的AMI TAMI 3 高凝状态的病人出现腹痛 应想到静脉血栓形成引起的AMI VAMI 4 危重病人如果出现意想不到的病情恶化 则要考虑非阻塞性肠系膜缺血 NOMI 15 3问 有早期诊断AMI的检验吗 敏感性和特异性怎样 答 常规应用于早期诊断AMI的实验室检验的敏感性和特异性均差 最有前景的血浆标志物是脂肪酸结合蛋白 I FABP 和 谷胱甘肽S 转换酶 GST 以及乳酸 D 二聚体不能区分AMI与非急性肠系膜缺血 16 指南建议 乳酸水平正常 不能排除AMI 乳酸水平也不能用于诊断MAI 常规实验室检查 血常规 肌酸激酶等 可以反映出疾病的进展 但不能用作AMI的诊断 17 4问 最有敏感性和特异性的检查是什么 答 最具有敏感性和特异性的诊断工具是双期多层螺旋计算机断层扫描 MDCT 增强检查 依据 MDCT具有较高的特异性和敏感性 MDCT的汇总敏感度是 93 3 95 CI82 8 97 6 汇总特异度是 95 9 95 CI91 2 98 2 在确诊的AMI中 诊断为EAMI TAMI的比例为69 诊断为VAMI的是15 诊断为NOMI的是16 18 临床建议 对疑似AMI的病人 应立即做多层螺旋计算机断层扫描 MDCT 静脉增强检查 因为口服对比剂延迟做MDCT的时间 故不主张采用 除了怀疑NOMI需做经皮血管造影外 在其它类型的AMI的初步诊断中不常做经皮血管造影检查 19 四 治疗 问与答 20 5问 复苏的目的是什么 常用什么液体 答 复苏主要目的是恢复足够的组织或器官的灌注 保证氧供 常选用晶体液 治疗AMI的主要目标归纳为 3R 足够的液体复苏 Resuscitation 快速明确诊断 Rapiddiagnosis 早期血管再通 Revascularization 21 临床建议 1 立即增加氧供 2 当即评估容量状态 快速补充液体 但不要延误诊断和处理 3 优先选择晶体液 避免应用羟乙基淀粉 22 6问 血管活性药物有什么作用 答 血管活性药物能降低内脏灌注 故对于AMI病人 尽可能避免应用 并且升压药物也能降低血管造影的效果 但是 确切需要时 也可以使用升压药物 因为它对改善肠系膜血流也有少许作用 23 临床建议 1 在AMI病人中 应避免使用血管活性药物 如果特别需要 那应在充分补足液体后 优先考虑对内脏循环影响少的血管活性药物 2 在AMI病人中 洋地黄不能作为治疗房颤 房扑的一线药物 24 依据 血管活性药物能改善心功能 但又被收缩内脏血管引起的副作用所抵消 可以考虑应用多巴酚丁胺 小剂量的多巴胺和米力农 血管活性药物应在充分补足血容量后才使用 控制房颤病人的心室率能改善心输出量 但是地高辛和其它洋地黄类药物会降低内脏的循环血流 所以 对伴有房颤 房扑的AMI病人 应避免使用洋地黄 25 7问 抗生素有什么作用 答 AMI首先影响的是肠粘膜 并且在AMI发展的早期就能出现细菌移位 因此 应该使用能覆盖的广谱抗生素 临床建议 在AMI早期 就应使用广谱抗生素 26 8问 治疗不同类型AMI有特殊措施吗 1 EAMI答 广泛采用开放性血栓摘除术 如果具备条件 在没有出现肠坏死的情况下 应尽力开展血管内介入术 2 TAMI答 如果条件允许 首选血管介入术 3 VAMI答 一线治疗方案是抗凝 4 NOMI答 一线治疗是经肠系膜上动脉直接输注血管扩张剂 27 9问 继发于AMI的腹膜炎将如何处理 答 AMI病人出现腹膜炎时 总的处理原则是剖腹探查 AMI患者一旦出现腹膜炎体征时 只要条件允许 就应立即外科手术 如果病人病情恶化 也应考虑外科手术 如果以前有严重的基础疾病 或终末期状况 或高龄老年人 则不适宜行剖腹探查手术 28 10问 损伤控制手术 DCS 有什么作用 答 损伤控制手术 DCS 是针对危重症AMI患者的一种拯救生命的选择性外科手术方式 快捷手术探查切除缺血的肠段 不吻合 只造瘘 如果有指征 行血栓切除术 将病人转至ICU继续液体复苏 短暂关闭腹腔 计划在48h内第二次探查 29 临床建议 对有严重脓毒症或脓毒性休克的AMI患者 实施拯救生命的DCS 30 11问 在手术操作中如何评估肠成活率 答 根据肉眼可见的肠壁情况进行评估 肠壁颜色 蠕动性 切口出血 31 12问 小肠广泛切除的范围极限是如何判断 答 小肠大部分切除后会导致短肠综合症 SBS 和肠功能衰竭 SBS会降低生活质量 随着年龄的增大和并发症的增多 并发症 死亡率也会增加 因此肠大部分切除术应慎重考虑 有观点认为 保留空肠最小长度65cm 做空结肠吻合 或者保留35cm的回肠 做空回肠吻合 可以避免长期依耐TPN 但剩余100cm的空肠做空肠造瘘 则可能导致永久性的肠衰竭 当剩余残留部分小肠不足200cm时 肠切除术后的风险就非常大 32 13问 肠吻合术的最佳时间什么 答 只有在充分液体复苏后 病情稳定 确保肠存活能力的情况下肠吻合术 在已经充分液体复苏 没有休克迹象的情况下 即可进行吻合术 33 14问 第二次探查手术的作用是什么 答 对于有治疗意向的AMI病人 第二次探查术将起到重要的作用 它是DCS的自然结局 第二次探查术是血管重建后评价肠存活能力的最佳方法 行第二次探查术时也是肠吻合术和DCS术后关闭腹腔的最佳时机 DCS后 计划的第二次探查手术应当在48小时后实施 34 15问 预防有用吗 答 主要的预防措施应该针对导致疾病的危险因素 主要的预防优势依据不多 35 临床建议 1 所有的AMI患者都应改变生活方式 降低血管性疾病的发生率 应当积极治疗糖尿病和高血压病 2 对于慢性肠缺血的病人 应当考虑选择性血管重建 3 除非有禁忌征 否则 血栓塞栓的病人应当长期抗凝治疗 以降低复发的