早产儿营养管理与评估随访PPT课件.pptx

早产儿营养管理与评估随访 标准化基础上的个体化策略 主要内容 3 早产儿出院后营养管理 2 早产儿营养管理策略早产儿院内营养管理新策略早产儿喂养不耐受 我国是早产儿大国之一 NO 9刚果民主共和国341400 NO 6美国517400 NO 8菲律宾348900 NO 1印度3519100 NO 2中国1172300 NO 10巴西279300 NO 7孟加拉国424100 NO 4巴基斯坦748100 NO 5印度尼西亚675700 NO 3尼日利亚773600 世界卫生组织早产儿报告 早产儿人数最多的10个国家 中国早产儿面临的最大挑战 营养管理 早产儿供需矛盾突出早产儿发育不成熟 消化吸收功能弱宫内营养储备不足出生后并发症多 代谢消耗快速生长需要更多的能量和营养素 中国早产儿EUGR发生率较高 ClarckRH etal ExtrauterineGrowthRestrictionRemainsaSeriousProbleminPrematurelyBornNeonates Pediatrics2003 111 986 90 早产儿营养调查协作组 新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告 中华儿科杂志 2009 47 1 12 17 12 EUGR 影响生长发育 对神经系统发育影响是不可逆的 中国EUGR率高于美国 营养摄入不足 体重增长缓慢增加神经系统预后差的机率 超低出生体重儿住院期间的生长 12 0vs 21 2g kg 天 早产儿追赶性生长过程中营养摄入不足和过多危害近期及远期健康 营养摄入不足 生长迟缓 神经认知发育障碍 营养摄入过多 远期心血管疾病发生风险高 远期代谢综合征风险高 目前早产儿营养管理中存在的问题 当早期早产儿需要的时候 我们给予他们的太少 当后期他们的需求减少的时候 我们给予的太多 主要内容 3 早产儿出院后营养管理 2 早产儿营养管理策略早产儿院内营养管理新策略早产儿喂养不耐受 国际权威指南对早产儿营养的建议 超低和极低出生体重儿肠内喂养的合理策略 权威指南推荐早产儿首选母乳喂养 早产儿母乳喂养 蛋白含量高 合理的蛋白组成含有低聚糖 促进肠道健康菌群定植抗感染和免疫调节 巨噬细胞 乳铁蛋白 溶菌酶和分泌性IgA等富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有积极的意义 早产儿母乳喂养 近期益处促进胃肠功能成熟 降低院内感染 NEC和ROP患病率远期益处促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险这些益处影响早产儿的健康和远期预后 是任何配方奶所不能替代的 母乳不能完全满足早产儿特殊营养需求 指南推荐早产儿使用母乳营养补充剂强化母乳 强化母乳更适合早产儿营养需求 母乳 强化剂与未强化早产母乳的主要成分 单位 100ml TaeuschHW etal Avery DiseasesoftheNewborn 8stEd 2004 使用母乳强化剂有利于早产儿体重增长 KuschelCA HardingJE Multicomponentfortifiedhumanmilkforpromotinggrowthinpreterminfants CochraneDatabaseSystRev 2004 1 CD000343 8项临床研究结果的荟萃分析结果证实 母乳强化剂使用组较不使用强化剂的对照组更有利于早产儿体重增长 强化母乳喂养降低早产儿院内感染率 感染发生率 降低50 P 0 021 来自北京协和医院 复旦大学附属儿科医院 北京大学第三医院 上海交通大学医学院附属新华医院125名胎龄 34周 出生体重 1800g的早产儿纳入研究 母乳强化剂的使用 添加时间 奶量50 100ml kg d增加速率 逐日增加注意事项 观察喂养耐受性 现配现用 早产儿配方乳 ESPGHANCommitteeonNutrition JPediatrGastroenterolNutr 2010 50 85 91 中华儿科杂志 编辑委员会中华医学会儿科学分会新生儿学组 早产儿管理指南 中国新生儿营养支持临床应用指南 中华小儿外科杂志 2013 34 10 782 787JPediatr2013 162 S17 25JPediatr2013 162 S90 100GuidelinesforFeedingVeryLowBirthWeightInfants Nutrients 2015 7 423 442 早产儿配方乳 能量密度 标准80kcal dl 部分可达90kcal dl或100kcal dl 蛋白 3 0或3 3g 100kcal脂肪 40 MCT DHA ARA碳水化合物 40 乳糖 60 葡萄糖聚合物矿物质 Ca165mg 100kcal P83mg 100kcal铁 1 4mg dL ESPGAN JPGN2010 50 85 91 肠外营养 定义 当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时 完全或部分由静脉供给热量 液体 蛋白质 碳水化合物 脂肪 维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式 肠外营养 荟萃分析显示早产儿中早期积极的肠外营养减少体重丢失缩短恢复出生体重时间改善CGA36周时的预后不增加患病率和死亡率 MoysesHE etal AmJClinNutr2013 97 816 26 肠外营养支持途径 适用于短期 2周 应用液体渗透压 900mOsm L 周围静脉 包括 外周静脉导人中心静脉 PICC 置管 中心静脉导管 CVC 脐静脉导管适用于液体渗透压高或使用时间长的情况预计较长时间接受肠外营养的患儿 推荐使用中心静脉 中心静脉 早产儿肠外营养的组成及每日需要量 ELBW和VLBW的肠外营养 生后2小时内开始输注氨基酸 从3g kg d开始 最少1 5g kg d 增加至3 5 4 0g kg d生后24小时内开始使用脂肪乳剂 从1 0g kg d开始 增加到2 5 3 0g kg d葡萄糖输注速率从4 8mg kg min开始 血糖维持正常下每日增加1 2mg kg min 最大11 14mg kg min肠内营养未达到全量的90 时不要停止TPN 早产儿营养状况的评估指标 定期进行营养评估 了解早产儿生长情况 利于早期发现生长发育异常的高危儿利于喂养方案营养干预策略的制定和效果评估体格发育指标恢复出生体重时间 体重增加速度 阶段性体重 头围 身长增长 体格发育指标在生长曲线中百分位数水平及其变化 体重Z评分变化 等采用生长发育曲线评估代谢评估血清BUN 白蛋白 前白蛋白 AKP等 宫内生长曲线最常用Fenton曲线 宫内生长曲线是当前早产儿早期生长评价的最主要方法 男孩 女孩 主要内容 3 早产儿出院后营养管理 2 早产儿营养管理策略早产儿院内营养管理新策略早产儿喂养不耐受 早产儿未成熟肠道特点 细胞少 酶活力不足肠道通透性增加肠道动不足和失调易罹患NEC缺乏正常菌群 早产儿小肠动力紊乱 胃十二指肠结合部 足月儿 早产儿 32周 胃十二指肠结合部 近端十二指肠 十二指肠中段 远端十二指肠 From Cormack42 458 63 早产儿喂养不耐受 最主要表现为胃潴留 但在小的早产儿 胃潴留可以是胃肠道发育未成熟的表现腹胀和呕吐也是喂养不耐受的表现无创通气的早产儿喂养不耐受最常见的临床表现是腹胀VLBW早产儿出生后的第一周内通常会出现胆汁样潴留 根据临床评估结果针对不同原因导致的喂养不耐受进行处理 仔细临床评估评估 未发现异常 根据临床情况决定是否重新开始喂养 重新开始喂养 减少喂养 减少20 延长喂养间隔时间 Q6如Q8 帮助排大便使用特殊配方 血便但一般情况好 发现异常 检查感染的方法 血常规 CRP 血培养检查NEC的方法 腹部X线 禁食24小时从半量重新开始喂养临床密切观察 需要排除感染和NEC 考虑NEC或感染禁食并进行积极治疗 X线正常 X线异常 早产儿喂养不耐受的处理策略 判断是否有病理性因素喂养方法喂养物质促胃肠动力药物益生菌 非营养性吸吮促进胃肠道功能成熟早期微量喂养有助于建立肠内营养目前的研究未显示间隙喂养与持续喂养哪种方式更好 但在ELBW早产儿 持续喂养可能较好 母乳配方奶 深度水解蛋白配方 奶粉液态奶 处理早产儿喂养不耐受过程中的一些细节措施 体位 喂养时婴儿头部抬高 30度 右侧卧以促进胃排空持续呼气末正压通气 CPAP 可能导致胃肠膨胀 被吞下的空气 CPAP的患儿可经幽门喂养或经口胃管小量喂养并在喂养前1h开放胃管将气体放出过量喂养 175mL kg 1 d 1 可能导致呕吐或腹泻和残留量 减少喂养量注意排便通畅 主要内容 3 早产儿出院后营养管理 2 早产儿营养管理策略早产儿院内营养管理新策略早产儿喂养不耐受 早产儿出院后营养 现状 大部分早产儿出院时生长和骨矿物化欠佳对营养素的需求仍高于足月儿出院后4 6个月的生长与神经发育密切相关通常被忽视 喂养9个月后 出院后早产儿配方喂养组较普通配方组体重大 P 0 012 喂养9个月后 出院后早产儿配方喂养组较普通配方组身长长 P 0 005 早产儿出院后继续强化喂养可获得良好生长发育 出院后强化营养帮助早产儿实现追赶性生长 非母乳喂养 早产儿出院后喂养方案 母乳喂养 首选直接母乳喂养 需短期 动态观察 评估 体重增长缓慢者需母乳部分强化母乳全部挤出 按调配要求加强化剂部分强化母乳抱授部分 挤出部分全强化 2020 4 23 早产儿出院后喂养方案 2020 4 23 配方乳喂养根据早产儿出生体重 出院时是否存在EUGR及程度决定选择普通婴儿配方奶出院后配方奶 2阶段早产儿配方奶 不同配方奶的主要营养成分水平 国外推荐出院后强化营养的持续时间 给予出院后早产儿强化营养配方至校正年龄9个月 欧洲儿科胃肠病肝病与营养学会 美国儿科学会 给予较大 出院后早产儿出院后强化营养配方喂养至少至校正月龄40周 甚至52周 我国推荐出院后强化营养的持续时间 早产儿出院后营养管理专家共识建议 PDF配方喂养的时间为早产儿出院后至少至校正年龄3个月 有条件时可至校正年龄1岁同时还强调 临床医生可根据早产儿出院后定期随访中的营养状况及其体格发育监测的指标 包括体重 身长 头围的生长曲线是否正常等进行判断 充分考虑个体差异后予以调整和指导因此 早产儿出院后强化营养的时间不能以某一个体重或时间的标准而定 要根据早产儿校正年龄体格生长各项指标在同月龄的百分位数 最好达到生长曲线图的25 50百分位 而且要看个体增长速率是否满意 早产儿出院后其他营养成分的补充维生素和矿物质 2010年 ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议 推荐早产儿对维生素D的摄入量为800 1000IU d 对铁的摄入量为2 3mg kg 1 d 12013年 国际早产儿喂养共识 指出 早产儿出院后追赶性生长阶段对矿物质的需求要高于足月儿 如果采用富含矿物质的出院后配方奶或强化母乳喂养 无需额外补充矿物质 至于维生素D 暂无证据表明早产儿出院后需要大剂量补充维生素D早产儿出院后铁流失较多 ESPGHN和AAP推荐早产儿出院后1年内补充铁剂 推荐补铁剂量为2mg kg d 建立早产儿出院后随访系统 目的 评估生长 运动发育 早期干预 减轻后遗症