无骨折脱位脊髓损伤的护理PPT课件.ppt

1 护理教学查房 无骨折脱位脊髓损伤的护理 2 3 病例介绍 39床 何XX 男 68岁 因车祸致四肢不完全性瘫痪6小时于2016 11 2214 10平车入院 入院症见 头晕 颈腰部为主的疼痛 四肢麻木 无力 感觉异常 手指活动困难 伤后大便未解 已保留导尿 有饮水 未进食 舌暗红 苔薄黄 脉弦细 4 病例介绍 T37 3 P79次 分 R19次 分 BP143 88mmHg专科检查 被动体位 右前额擦伤 喉结以下感觉异常 剑突至腹壁感觉逐渐消失 双肩以下上肢感觉完全消失 下肢无感觉 上肢可活动但不自知 肌力三级 双下肢肌力二级 肛门括约肌稍有收缩 MR C34脊髓水肿 脊髓损伤 5 病例介绍 11 24患者出现寒颤 高热最T39 3 喉中痰鸣 医嘱病重 12月5日患者在全麻下行手术现患者住院16天 术后三天 伤口疼痛 伤口引流管一根 咳痰好转 肢体感觉减退较前好转 保留导尿 大便已解 中医诊断 痿病 气滞血瘀 西医诊断 1 颈脊髓损伤并不完全性四肢瘫痪2 软组织损伤 6 脊髓的位置与形态 脊髓的位置 脊髓上平枕骨大孔与延髓相连 下端成人平第1腰椎下缘 新生儿平第3腰椎下缘形态 前后稍扁圆柱形 长42 45cm两个膨大一个圆锥两组神经根31个节段 7 脊髓的内部结构 灰质 白质 8 概述 定义 颈椎脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤 在损害的相应节段出现各种运动 感觉和括约肌功能障碍 肌张力异常及病理反射等的相应改变 9 脊髓损伤的病因 一 外伤性 84 1 交通事故 45 4 撞车 翻车 急刹车 挥鞭样损伤 2 高空坠落 16 8 建筑 自杀 意外3 运动损伤 16 3 体操 跳水4 暴力 刀 枪 棍棒5 诱因 颈椎间盘的变性改变 至椎管狭窄 10 脊髓损伤的病因 二 非外伤性 16 1 脊柱病理性骨折2 脊髓炎症3 脊髓血管栓塞 性别 男性多见 男 女 5 1 国外 2 4 4 1 国内 年龄 年轻人多见 16 30岁 50 以上 11 脊髓震荡和脊髓休克 脊髓震荡是暂时性的 常为不全截瘫 无实质性的 常在数小时内恢复 数日内完全恢复 脊髓休克可是暂时的 也可是实质性损伤的早期 脊髓挫裂伤 可是轻度的出血和水肿 也可是脊髓完全的挫裂和断裂 脊髓受压 由于突入椎管的移位椎体 碎骨块 椎间盘等组织直接压迫脊髓 导致出血 水肿 缺血变性等改变 根据病理改变可分为三类 12 脊髓的损伤程度 完全性脊髓损伤 完全性截瘫 脊髓功能损伤后 损伤平面以下运动 感觉完全丧失 不完全性脊髓损伤 不完全性截瘫 损伤平面以下运动或感觉仍有部分保存 13 临床表现 1 颈上段脊髓损伤 C1 4 易发生四肢瘫痪 如果膈肌和肋间肌瘫痪 可发生呼吸困难 常致迅速死亡 在现场或搬运途中 2 颈下段脊髓损伤 C5 8 在损伤平面以下出现肢体瘫痪 上肢呈节段性感觉和运动障碍 受损平面可出现根性痛 多表现在枕部 颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪 患者仅有腹式呼吸 3 脊髓完全断裂可立即发生弛缓性完全瘫痪 损伤平面以下各种感觉和反射消失 一般不能恢复 4 括约肌功能障碍 脊髓休克期表现为尿潴留 休克期后可表现尿失禁及大便的失禁和便秘 5 反射异常 可出现反射亢进及病理特征 14 肌力分级 0级肌肉完全麻痹 肌肉完全无收缩力 级肌肉有轻微收缩 但无肢体活动 级肢体能在床上平行移动 但不能对抗地心引力 故不能抬起 级肢体能抬离床面 但不能对抗阻力 级肢体能对抗较大的阻力 但比正常者弱 级正常肌力 运动自如 15 辅助检查 CT 发现突入椎管的骨块及椎间盘X线 确定骨折部位MRI 对判断脊髓损伤极有价值 如早期的水肿 出血等以及各种病理变化 16 治疗方式 手术治疗非手术治疗适应症 脊髓震荡 脊髓休克 无脊髓受压治疗方法 1 药物 减轻脊髓水肿和继发性损伤2 固定和局部制动 轻者颈托固定制动 枕颌吊带牵引 重者颅骨牵引4 其他 高压氧治疗 17 18 护理诊断 清理呼吸道无效 与患者呼吸道感染 咳嗽无力有关 体温过高 与呼吸道感染有关 与脊髓损伤 脊髓所支配皮肤区的汗腺功能减退或丧失 机体内产生的热量不能通过皮肤发汗功能来调节体温3 疼痛 与C45椎间盘疝出及多处软组织损伤有关4 有尿路感染 坠积性肺炎的危险 与留置导尿 长期卧床有关5 躯体活动障碍 与脊髓损伤 神经功能障碍有关6 皮肤完整性受损 与病人外伤 全身多处软组织损伤有关7 营养失调 低于机体需要量 与胃功能降低 营养摄入不足8 伤口引流管脱落的危险 与留置导管 翻身有关9 恐惧焦虑与生活不能自理 担心预后有关 19 护理计划 清理呼吸道无效预期目标 病人咳嗽减轻 痰液变稀 保持呼吸道通畅 2 能正确进行有效咳嗽 护理措施 1 观察痰的颜色 性状 量 气味及其咳嗽的频率 程度等 2 遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验 并根据药敏使用抗生素 3 指导并鼓励病人有效地咳痰 必要时吸痰 4 鼓励病人多饮水 以维持病人足够的液体入量 同时适当补充蛋白质和维生素 保证充足的能量 5 排痰前 后进行口腔护理 以保持口腔清洁 20 护理计划 清理呼吸道无效护理措施 5 协助翻身 拍背 行深呼吸后用力咳嗽 咳痰 6 必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入 湿化呼吸道 促进痰液排出 21 护理计划 2 体温过高预期目标 病人体温恢复正常护理措施 降温 患者体温在38 5度以下 应予物理降温 物理降温临床常用为温水擦浴及酒精擦浴 患者体温在38 5度以上时应根据医嘱需要使用药物 用药后半小时复测体温 22 护理计划 保持清洁和舒适 高热患者在退热过程中往往大量出汗 应及时擦干汗液 更换衣被 要防止着凉 避免对流风 保持室内空气新鲜 加强通风 密切观察病情变化 高热病人每4h测1次体温 观察其热型及临床过程 观察呼吸 血压的变化及一些伴随症状 在患者大量出汗或退热时 应注意有无虚脱现象 注意补液 23 护理计划 3 疼痛预期目标 病人诉疼痛减轻或消失 提高病人的生活质量 护理措施 1 观察患者疼痛的性质 持续时间及患者所能够忍受的范围 2 遵医嘱使用甘油果糖 麦通纳等消肿止痛药物 使用药物半小时后再次评估患者疼痛情况 3 保持环境安静舒适 执行保护性医疗制度 耐心听取患者倾诉 给予适当安慰 减轻患者心理负担 提高痛阈 24 护理计划 4 有尿路感染 坠积性肺炎的危险预期目标 无尿路感染 坠积性肺炎发生 护理措施 保持导尿管通畅 防止折叠 记录小便的性质 颜色和量 鼓励患者多饮水 每日3000ML以上 会阴抹洗 注意肺部感染 鼓励咳嗽 深呼吸 协助翻身 拍背 刺激咳痰 及时协助患者将痰液排出 有痰不易咳出者 可遵医嘱雾化吸入 3 严密观察病人的生命征尤其体温变化 遵医嘱复查患者血常规及血沉 25 护理计划 5 躯体活动障碍预期目标 病人的神经功能处于较平稳状态 护理措施 1 评估颈椎局部疼痛 压痛情况 2 评估上下肢肌力 关节活动度 运动和感知功能 3 协助卧床病人洗漱 进食 排泄及个人卫生活动等 4 移动病人躯体时 动作稳 准 轻 以免加重肢体损伤 注意轴线翻身 26 5 指导并协助病人进行功能锻炼 预防关节僵硬或强直 制动的关节作 等长收缩 运动 防止肌肉萎缩 软组织粘连 未制动的关节至少每天作2 3次全关节活动 以防僵硬 活动方式如下 肩关节 前屈 后伸 内收 外展 外旋 内旋等 肘关节 前屈 后伸 尺桡关节 旋前 旋后 腕关节 背屈 掌伸 桡屈 尺屈 踝关节 背屈 足趾向上仰 跖屈 足趾向下垂 直腿抬高 27 护理计划 6 皮肤完整性受损预期目标 皮肤破损处无感染 住院期间无压疮发生 护理措施 1 保持床垫平软 避免尿粪污染 早晚各擦浴一次 保持皮肤干燥 2 两小时翻身一次 日夜坚持 3 对骨隆起部位 如骶骨 大粗隆 足跟 髂骨嵴等处 用软垫或气垫保护 使用红花酒精按摩皮肤 4 伤口定期消毒更换敷料 28 护理计划 7 营养失调 低于机体需要量预期目标 提供营养支持 维持电解质平衡 促进愈合 护理措施 鼓励患者进食高蛋白 高热量的流质饮食 改变品种 如增加排骨汤 鸡汤 蔬菜汁等 注意询问病人有无腹部不适 特别要注意有无腹胀腹痛的发生 2 协助患者顺时针按摩腹部 促进肠蠕动 防止便秘 3 遵医嘱静脉输入白蛋白 氨基酸 能量合剂 电解质 29 护理计划 8 伤口引流管脱落的危险预期目标 伤口引流管引流通畅 导管无折叠 弯曲 护理措施 1 引流管用胶布固定 防止滑脱 标识清楚 2 引流袋位置必须低于切口平面 3 定时挤捏引流管 保持引流通畅 防止引流管打折 扭曲 受压 4 观察引流液颜色 性质 发现引流量突然减少或增多 颜色性状改变等异常情况应立即报告医生 30 5 准确记录24h引流量 6 定时更换引流袋 31 护理计划 9 恐惧焦虑预期目标 病人表现为舒适 放松 积极配合治疗护理护理措施1 与病人交流 了解其心理顾虑 鼓励病人战胜疾病的信心 保持愉快的心情 2 允许病人表述焦虑 提供病人可靠的心理支持系统 3 提供舒适的环境 减少不必要的外界刺激 4 用通俗易懂的语言向病人解释治疗护理过程 减轻其焦虑 32 健康教育 1 避免损伤外伤是引起颈椎受伤常见原因 例如高速行驶的汽车突然刹车 头颅由于受到惯性作用 先向前冲去 然后迅速向后反弹 易损伤颈椎 平时在乘车时要坐稳或站稳 随时注意拐弯或突然停车时破坏身体重心