w由湘潭孕妇事件引发的合理用血安全用血的探讨

由湘潭孕妇事件引发的合理用血安全用血的探讨,接到讲课的任务有些紧张，一是自己知识能力有限，担心不能准确、精当地把自己所知的表达出来，或者表达有谬误；二是有关输血的知识在我上学是只是几个章节，现在已经发展成一门完备的学科了，知识浩瀚繁杂，不知从哪里开始下手。最近发生的湘潭孕妇事件给了我一个思考的契机和看问题的视角，在查找相关资料后做了这个PPT。,羊水栓塞的的定义和临床表现,在这次事件中反复出现的一个名词是“羊水栓塞”，帮自己科普一下，羊水栓塞的定义是：羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。发病率为4/10万6/10万，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮,胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环引起。近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应，故建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。 多数病例在发病时常首先出现一些前驱症状，如寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复，如羊水混浊并侵入量较多时相继出现典型的临床表现。,哪些孕妇易发羊水栓塞,1.高龄产妇 也就是年龄超过35岁以上的产妇，发生的几率比较高，年龄愈大，发生的可能性愈大。 2.生产次数多的产妇 譬如生第三胎、第四胎甚至七八胎的产妇，生产的胎数愈多，发生羊水栓塞症的比率愈高。 3.胎盘早期剥离的病人 在生产的过程中，如果发生胎盘早期剥离，羊水里的胎儿细胞、胎脂或胎便经由胎盘静脉进入母体血液的可能性会增加。 4.胎儿死在子宫内的孕妇 胎儿死在子宫内的时间愈久，发生羊水栓塞症的几率愈高。 5.有胎儿窘迫的现象时 发生羊水栓塞的几率也比较高。因为胎儿发生窘迫时，羊水内常有胎便，此时产痛通常都很强烈，较易发生羊水栓塞症。 6.使用催生素催生而造成产痛非常强烈的产妇,羊水栓塞可以避免吗,1.禁用人工剥膜术，宫缩间隙期，采用针刺人工破膜术。2.避免高张性子宫收缩(1)避免按压宫底迫使胎儿娩出的不规范操作。(2)严格掌握使用缩宫素催产的指征，用药应从小剂量开始(2mU/min)，专人监护，专用记录，根据宫缩、胎儿、宫颈扩张和头盆关系，调整用药浓度，最大剂量20mU/min。(3)小剂量米索前列腺醇(2550g)促宫颈成熟和计划分娩，必要时每6小时重复12次，严密监测产程。3.掌握阴道助产指征，操作规范，若出血，血不凝，难于控制，应警惕羊水栓塞。4.临产或破膜后出现宫缩过强，排除梗阻性难产后，估计短时间不能分娩时，可用哌替啶肌注，或点滴硫酸镁减弱宫缩强度。5.严格掌握剖宫产指征，手术操作规范、轻柔，切开子宫后先吸尽羊水再娩出胎盘，如有大血窦裸露应钳夹闭合之。6.中期妊娠钳刮时，应先破膜，羊水流尽再钳刮。,湘潭事件的启示,湘潭孕产妇死亡事件已经过去了10天了，网络上众说纷纭。但不管真相如何，一方付出了一条年轻生命的代价，一方社会效益和经济效益遭受了重大的损失。丁香园采访医院工作人员，陈述如下：患者8月10日上午11时进入手术室，12点05分产下婴儿，随即出现产后大出血，要家属签字输血，13点检验科电话报告，凝血功能明显异常纤维蛋白原检测不出报告解读：纤维蛋白原检测不出意味着消耗完毕，不能再进行凝血作用了，全身将出现广泛的出血，患者已经死亡或正在死亡（事实上短时间内患者并未死亡）;真正的情况可能是患者处于DIC的高凝状态，血液离体后立即凝固，纤维蛋白原变成纤维蛋白，和血细胞结合在一起，不是没有，而是无法进行检测，应该报告“标本已凝固”。,什么是DIC,弥散性微血管内凝血（DIC）不是一种独立的疾病，而是许多疾病在进展过程中产生凝血功能障碍的最终共同途径，是一种临床病理综合征。由于血液内凝血机制被弥散性激活，促发小血管内广泛纤维蛋白沉着，不能进行氧和二氧化碳、代谢产物和营养物质等等的交换和转运，导致组织和器官损伤；另一方面，由于凝血因子的消耗引起全身性出血倾向。两种矛盾的表现在DIC疾病发展过程中同时存在，并构成特有临床表现。在DIC已被启动的患者中引起多器官功能障碍综合征将是死亡的主要原因。国内尚无发病率的报道。DIC病死率高达31%80%。,产后大出血,工作人员陈述中用了“产后大出血”这个词，“产后大出血”是指胎儿娩出后，经阴道生产的产妇出血超过500毫升，或经剖腹生产的产妇出血超过1000毫升。 产后大出血的危险性 根据产后大出血发生原因不同，其危险性也大不相同。早发性出血者危险性比晚发性严重，需要立即处理。然而无论是什么原因引起的出血，当失血量达至一定程度，即有可能发生生命迹象不稳定、广泛性凝血功能低下，甚至休克及死亡。产后大出血的抢救流程 1 迅速建立静脉通道,输液,输血或血浆代用品.2 保暖,吸氧.3 查明出血原因,迅速止血.4 观察生命体征,并对应治疗.5 使用抗生素,预防感染.,一个说明,不久前我院下发了特殊情况紧急抢救输血推荐方案 ，根据上级部门要求，我草拟了特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书和 特殊情况紧急抢救临床输血申请单。湘潭事件中输血属于紧急抢救用血，但并不属于特殊情况紧急抢救用血，因为不符合后者的四大要素1ABO疑难血型患者紧急抢救输血2ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血3. RhD阴性患者紧急抢救输血4. 交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血,产后大出血与创伤外科,产后大出血与创伤性出血很相似，或者属于后者范畴？创伤出血很常见，全世界每年因创伤致死者超过5百万。失血性创伤死亡出现较早，通常在受伤后6小时内。流行病学资料表明大部分创伤病人不需要输血治疗，只有占25的严重创伤病人需要及时输血治疗。 产后大出血的输血怎么输，这是一个技术性问题，下面借助创伤外科的输血研究资料进行探讨。,研究资料及临床实践证实，创伤出血性休克病人止血前输液或输血血压正常值出血量增多，死亡率升高（即早期液体复苏）。近年提出损伤控制性复苏和止血复苏被广泛应用于失血性休克和致命性创伤患者复苏和输血。损伤控制性复苏主张迅速控制出血，防止酸中毒，凝血功能紊乱和低体温，限制过多的晶体液。,Bickell对598例有贯通伤病人，按即刻和延迟液体复苏进行治疗，结果延迟复苏组病人70存活出院，而即刻复苏组存活率远低于这个比例。（John BH,Philp CS.Optimal use of blood in trauma patients.Biologicals,2010,38:72-77）,延迟复苏,延迟复苏,(容量过负荷). 长期以来,液体治疗被视为治疗休克的关键措施,在多发创伤,大出血等所致的低血压休克,为了补充有效血容量的观点在临床医生心目中,根深蒂固.但在出血得到控制前,积极补液可能引起额外出血,反而加重了病情.大量的动物实验和临床观察表明，在出血尚未控制前的失血性休克，早期快速大量的液体复苏，反而加重实验动物或病人的休克，增加死亡率。机制可能为: 1、在未控制出血时，快速提升血压使保护性血管痉挛解除，血管扩张，加重出血。 2、大量补液可稀释或分解凝血因子而使出血加重。 3、不适时的液体复苏可机械性地破坏或移动已成的血凝块。,创伤外科输血涉及到外科急性失血输血，创伤和急诊外科输血，严重创伤急救或大手术时大量输血，失血性休克输血等。主要问题都是因失血而引起的一系列变化。下面就以失血性休克为例介绍相关知识及输血治疗。,相关知识概要,一.血液基本知识 二、失血性休克病理生理变化三、治疗 （一）扩容治疗 （二）输血治疗四、大量输血并发症及其防治,一、血液基本知识,（一）、血液的组成 :1 血浆: 5560，包括水、气体、无机盐类、不含氮有机化合物、非蛋白氮、血浆蛋白质和脂类等。2 血细胞: 4045 包括红细胞、白细胞、血小板等 血浆部分恢复快，输液+组织间液血管内；细胞成分必须靠外来补充，其中红细胞占94，血小板5，白细胞1。,（二）、血液的生理特性:1 血量 约占体重的8，按60公斤计，约5000ml，妊娠期血量可增加23%25%。生理性贫血 2 血液的比重 全血: 1.0501.060，血浆: 1.0251.030，红细胞: 1.090 3 血液的黏滞性 血液的相对黏滞性为45，血浆为1.62.4。 4 血浆渗透压 血浆渗透压约为313mOsm/L，在37时，其大小与0.9%NaCl溶液的渗透压相等， 4 血浆的pH 正常人血浆的pH为7.357.45。 5/65,（三）血液的功能,、运输功能：O2，CO2 、维持机体内环境的相对恒定 、提供反馈信息，参与体液调节 、防御和保护功能 、凝血与生理止血,（四）血细胞的生成与破坏,仅红细胞与血小板，每公斤体重每天生成和破坏各占2.5109个左右。. 红细胞的破坏 RBC平均寿命为120 天。. 血小板的破坏 血小板进入血液后，只在开始两天具有生理功能，其平均寿命714天。. 其他血细胞的破坏 如中粒细胞在循环血液中停留8小时左右进入组织，一般3天后将衰老死亡。,（五） RBC血型,血型是人类血液的主要特征之一,表达了产生抗原抗体系统的遗传特征。 ABO、 Rh血型系统是临床输血中最重要的血型系统。到目前为止已发现9种血型系统。 见表。,ABO血型系 1. ABO血型系 血清中存在着反应强的抗体,而红细胞上缺乏相应的抗原。 表1 ABO血型抗原抗体 血型 红细胞抗原 血清抗体 A型 A 抗-B B型 B 抗-A O型 无 抗-A,抗-B AB型 A和B 无 紧急情况下O型RBC,AB型血浆可输给任何ABO血型的病人。 ABO血型系亚型：A1,A2,A1B,A2B 12/65,我国汉族人的Rh表型频率依次为,Rh 阳性 CCDee 42.74% CcDE 34.91% ccDE 11.99% CcDee 8.77% CCDE 0.92% ccDee 0.33%合计： 99.66% Rh 阴性 ccdee 0.20% Ccdee 0.08% ccdE 0.03% CCdE 0.03% 0.34%,如何定好血型和做好交叉配血,前几天做交叉配血前，有同事问我你怎么又定一次血型？这并不奇怪，重要的事情再简单，也必须进行复核，多人操作就互相复核，单人操作就自己复核，因为这是避免重大失误的最好方法。同时定型时血细胞和标准血清一定要适量，否则容易定错血型。做交叉的时候，一定是在主管加上受血者的血清，次管加上受血者的红细胞悬液，然后再相应地加上献血者的血清和红细胞悬液，这才是交叉配血，可避免患者血清和患者红细胞加在一起，形成假交叉，等于没有做。一定要遵守标准操作规程，但不能光看标准操作规程，因为制度是笼统的，而操作的细节决定了结果的准确与否，这要靠自己在工作中体会和把握。,案例分享1,十几年前我在帮一个患者输第二包血的时候，发现交叉配血不成功，马上对血型进行复核，结果发现第一次配血的检验医生血型定错了，按新的血型进行交叉配血成功，患者成功输血。为什么临床输血时没有发现?一般是将A亚型定成了O型，而O型血号称万能献血者，此时输血反应比较弱，临床上不注意观察而忽略了。但对儿童和有慢性病的老年患者可能加重病情，导致危险情况发生。糟糕的事情还会再次发生，前几年我的另一个同事也出现了同样的失误，因为患者有在南昌就诊的经历，家属及时发现，未进行输注。定型和交叉是两道关，两道关都没把住，操作是关键。意义：有的人RBC抗原性较弱（亚型），不注意观察或者定型时RBC和血清比例不当，则会造成错报；同时交叉时没注意观察或者出现前述“假交叉”的现象，造成了失误。,案例分享2,前不久本市的一家大医院有这样一个案例，值班人员误把Rh+血液发给Rh-患者进行了输注。教训： 1.交叉配血人员和护理人员在核对病人资料时不认真，未能发现明显失误。 2.特殊情况（Rh-必须当面交班并写与小黑板上） 3.输血科要从制度上保证不再现类似的失误。,(二)白细胞血型 白细胞血型:人类白细胞抗原（Human leukocyte antigen,HLA）是一种存在于白细胞膜上并与其他器官组织细胞共有的抗原，是引起器官移植排斥反应的主要抗原，又称组织相容性抗原(histocompatibility leukocyte antigen) 。它是一群糖蛋白分子。以前未进行成分输血的时候，完全忽略了白细胞抗原，而它有免疫和输血中非常重要。(三)血小板血型 血小板血型:血小板除含有许多红细胞所含有的抗原外，还有它特有的血小板抗原系统：Duzo、Zw、Ko、P1、Bak、Lek、Yuk等。 上述血细胞抗原系统的表现型达1017种以上，这就意味着输注异体血可能作为免疫原使机体产生抗体，导致输血不良反应或输注无效，甚至危及生命。这也是提倡成分输血的理论基础。按照病人需要什么，补充什么，以减少不良反应。,案例分享3移植物抗宿主病,这个案例是一位专家分享的，此人是广州市血液中心主任，九十年代他在一附院工作的时候见证了一位普通的五官科患者，输注了亲属的血液而逐渐衰亡的过程，当时还不知道有这个病。器官移植患者发生免疫排斥反应，是宿主抗移植物，而亲属血液中的具有免疫活性的白细胞(能产生攻击患者白细胞抗原的抗体的B淋巴细胞）逃避了患者免疫清除作用，而对患者组织进行攻击，叫做移植物抗宿主病，病死率极高。意义：尽量不要亲属的血制品，必要时进行辐照灭活。成分输血好处多，悬红血浆少，去白悬红更安全。,二、失血性休克病理生理变化,（一）失血量估计和休克分度1 正常人血容量为70-80ml/kg。70kg男性血容量约为5000ml,临床症状取决于失血量和速度。失血量15%血容量，心率，无休克症状。 20%，早期休克（1000-1200ml） 30%，明显休克（1500-1800ml） 40%，重度休克（2000-2400ml）。,（二）失血早期血常规的判断,受到以下因素影响：1）失血早期血液未稀释，Hb和Hct可正常；2）大量输液扩容之后，血液稀释，血液检查结果要结合临床作具体分析。3）当失血伴有组织间液，血液浓缩（血浆和组织液同时丧失而未得到输液补充），此时病人血常规可能变化不大，但可能已有明显低容量休克表现。,（三）失血后的代偿与体液转移,1. 血液重新分布，心、脑等重要器官供血，但是肾缺血时间过长，容易引起急性肾衰。2. 组织间液迅速向血管内转移（自身输液）， 失血1000ml, 120ml/h; 失血2000ml, 500-1000ml/h。3. 组织间液细胞内，急性失血不但血容量，而且组织间液容量也。如果不补充晶体盐溶液，将会造成严重后果。,（四） 失血后贫血代偿机制,心肺功能正常时从三个方面代偿：1）氧摄取率增加；正常人有70%的氧未利用，在机体需要时才被利用。2）心输出量增加。心储备力好的可增加5倍；3）氧离解曲线右移，Hb90 g/L时，开始右移；Hb65g/L时，明显右移，有利于组织供氧。 但是：有心脏病者对贫血的耐受力差，要注意及时纠正贫血。,（五）失血性休克转归,1. 迅速止血、及时补液纠正恢复2. 没能及时纠正低血容量休克恶化3. 大量补液、输血、组织损伤等可能出现： 低温、凝血功能障碍、 血小板减少症,、 低纤维蛋白血症、 DIC等。,三、治疗,（一）扩容治疗 晶体液扩容 早期有效扩容是改善失血性休克预后的关键；对于失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；经验证明首批扩容晶体液较好，用量为失血量的3-4倍；首选平衡盐液1000ml2000ml。 28/65,（二）输血,1）输血指征。 传统输血标准：10/30（100g/L，Hct0.30），从1941年提出后被广泛认同，作为输血标准。 近年认为：如无心肺疾病，大多数100g/L左右的病人围手术期不必输血。,有一组病例观察报道： 对择期手术按照Hb浓度分组观察，手术前Hb 60g-100g/L为I组，100g/L为II组，观察术后死亡率。 组 I： 60g-100g/L， 5% 组II： 100g/L， 4.2% 无显著性差异。 因此，1988年美国国立卫生研究院建议把围手术期输血指征降到Hb 80g/L。,紧急输血选择,急症输血ABO血型选择 病人血型 首选 次选 其次选 O O A A O红细胞 B B O红细胞 AB AB A或B红细胞 O红细胞 紧急情况下可以直接输注“O”型红细胞。必要时加AB型FFP。,输血标准,临床输血技术规范： 一、手术及创伤输血： 1 红细胞：Hb100g/L,不输血 Hb70g/L, 输血 70100g/L根据贫血程度、心肺代偿功能、 有无代谢率增高以及年龄等因素决定。主要缺什么？容量问题？ 细胞成分？ 凝血因子？,相关检查,血常规、凝血象，指导治疗。同时注意生命体征、心电监护等.,红细胞制品,浓缩红细胞、红细胞混悬液、洗涤红细胞、照射红细胞等。用于创伤出血者早期：首选红细胞混悬液。,初期处理,晶体液：平衡盐液，NS等 胶体液：代斯，万汶等，右旋糖酐影响配血，一般不用， RBC制品 恢复血容量维持携氧功能。,动物实验表明：急性失血40%50%，因创伤所致者，伤前凝血功能正常情况下，止血，输液维持体液平衡，选用红细胞输注，解决缺氧问题，可以不用其他血液成分。,2、血小板输注,血小板100109L，不输50 109L，可输 （50100） 109L之间根据有无自发性出血或伤口渗血决定。当术中有不可控制渗血，或有血小板功能低下等，要输。目前供应临床的血小板有机采和手工制作的。机采的优于手工的。机采的一个治疗量200ml，用血细胞分离机单采，由单供者提供 11011个血小板，可提升血小板(3050)109/L。作用：止血。,适应症,血小板功能障碍引起的出血。 血小板减少引起的出血： 血小板20109/L 自发性出血 20-50109/L 常无自发性出血,但不宜手术。 50-80109/L 应备有血小板，术中有异常出血应输血小板。 100 109/L 不需输血小板,3 、血浆（FFP）,用于凝血因子缺乏，PT,APTT 1.5N, 创面渗血，术中大量库存全血、悬红、或浓缩红细胞（相当于自身血量），有凝血功能障碍者，要输。,适应症：美国医学指导委员会和国际输血学会，制定了新鲜冰冻血浆输注指南。推荐的指征：补充单纯凝血因子缺乏；立即逆转华法林作用；维生素 K 缺乏相关性出血；急性弥散性血管内凝血；血栓性血小板减少性紫癜；先天性凝血功能障碍。此外，在有大量失血的同时又具备凝血功能紊乱的临床证据，也应输注FFP，如大量输入异体血、肝脏疾患和体外循环心脏手术等。,临床输血技术规范,新鲜液体血浆作用：补充凝血因子，扩充血容量 适用：补充全部凝血因子（含不稳定的5，8）；大面积烧伤、创伤。FFP作用：扩充血容量，补充凝血因子。 适用：补充凝血因子大面积创伤、烧伤FP作用：补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。 适用：用于补充稳定的凝血因子，如2,7,9,10； 手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失。,临床常用的：新鲜液体血浆（FLP），新鲜冰冻血浆（FFP） 普通冰冻血浆（FP）。 FP ,4 、凝血因子,FI 1.0g/L时，要补充FFP或冷沉淀。 目前供应临床的有：冷沉淀，凝血酶原复合物，浓缩FVIII因子，纤维蛋白原等。,凝血因子的特点,凝血因子的特点,冷沉淀（Cryo）,特点： FFP融化后之沉淀物。-20以下保存一年。 作用：补充凝血FI 、FVIII、vWF 、n等。 适应症：甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症。,凝血酶原复合物：含有II、IIV、IX、X因子。按照说明书使用。,纠正凝血功能紊乱: PT或APTT对照值的1.5倍， 或Fib1.0 g/L，应该快速输注FFP1015ml/kg（按50算补充500750ml）,以达到止血目的.严重者补充冷沉淀。举例，脑膜瘤手术出血。,一般认为： 输血指征应该根据贫血程度， 心肺代偿功能， 有无代谢率增高， 病人的年龄等因素综合考虑。 有心脏病或有低氧血症的病人，维持Hb100g/L以上比较合适。 34/65,大量输血的并发症,大量输血的定义：输血10单位以上，或24小时内输血达病人的1个血容量或3小时内输血超过50血容量。大量输血可能发生的并发症：1、枸橼酸中毒，2、体温过低，3、凝血机制障碍、电解质、酸碱平衡紊乱，5、过敏反应等.,1、枸橼酸中毒 表现为低钙血症，病人出现感觉异常，抽搐，焦虑，严重者可出现惊厥、心率失常。处理：补钙。 2、体温过低 是大量输血的常见并发症，多发生于老年人及新生儿，低体温影响肝脏对枸椽酸的代谢，加重低钙血症，大量输注冷藏血会导致心率失常及死亡率增高。故需大量输血时，应使用专用加热器。,3、凝血机制障碍,1）. 由于悬浮RBC不含血小板和凝血因子成分，导致稀释性血小板减少和凝血因子减少，加重了止血困难，在出血过程中不断有新的血小板和凝血因子消耗，使出血更加严重，这是个恶性循环。 2）.机体的凝血和抗凝系统是非常精确的凝血调节系统，两者保持微妙的平衡，在失血和组织损伤的刺激下，这一平衡被彻底打破，机体出于自我保护加强了凝血作用，导致全面的微血管内凝血，而这种状况又全面激发了纤溶系统，大量凝血因子和纤维蛋白原被消耗，血液无法凝固。,4、电解质、酸碱平衡紊乱 库存血中钾、氨增高。大量输血会导致高钾、低钙血症、pH降低致酸中毒以及循环超负荷等。补钙！对有心、肺疾病和严重营养不良患者要控制输血量及速度。,5、过敏反应,过敏反应：输血过程中或之后出现荨麻疹、血管神经性水肿，重者全身皮疹、喉头水肿、支气管痉挛、血压下降等。原