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护理文书书写管理规定王玲 1 目录 一 护理文书书写总体说明 1二 体温单填写说明 3三 长期 临时医嘱单填写说明 5四 护理评估记录单 成人 填写说明 6五 跌倒 坠床 评估单填写说明 7六 压疮评估单填写说明 8七 自理能力评估表填写说明 8八 危重患者记录单填写说明 9九 围手术期护理评估单填写说明 10十 手术护理记录单填写说明 10十一 手术安全核查表填写说明 11十二 手术患者交接单填写说明 11十三 新生儿监护记录单填写说明 12十四 护理评估记录单 儿科 填写说明 13十五 患儿跌倒 坠床 评估单填写说明 14十六 ICU特别护理记录单填写说明 14十七 护理交班报告书写标准 20 2 一 护理文书书写总体说明 一 书写规范1 内容客观真实 规范使用医学术语 2 各项护理文书记录 用蓝黑 碳素墨水笔 及时 内容填写齐全 表述准确 标点正确 字迹清晰 3 护理文书书写应使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可以使用外文 使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 记录时间应具体到分钟 3 一 护理文书书写总体说明 一 书写规范4 体温单 医嘱单出现错误时 重新书写或打印 其余各项护理文书书写过程中出现错字时 应用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 修改人签名及修改时间 所有护理文书不得采用刮 粘 涂等方法 5 标注页码 页面整洁 排序正确 不缺页 4 一 书写规范6 护士长对科室所有护理文书负监管责任 如需签字 不得漏签 7 护理文书记录时需重点突出 避免重复记录 使护士有更多的时间为患者提供护理服务 8 各科室可根据情况对护理记录单格式进行适当调整 在护理部备案 5 一 护理文书书写总体说明 二 护理评估单选择1 患者护理评估记录单 成人 适用于所有 14岁的住院患者 2 患者护理评估记录单 儿科 适用于 14岁的住院患儿 3 外科护理评估单适用于手术科室的患者 4 危重患者护理记录单适用于病危 病重患者 5 新生儿监护记录单适用于新生儿科病房 6 重症监护记录单适用于各重症监护病房 6 7 手术物品清点单 手术护理记录单适用于手术室 8 输血观察记录单适用于一般患者输血过程中的观察记录 危重患者直接记录于 危重患者护理记录单 即可 9 重点患者交接记录单现有 1 手术患者交接记录单 2 孕产妇出入产房交接记录单 3 介入患者交接记录单 4 急救中心转出患者交接单 5 转科患者交接单 按照 医院重点患者识别及交接制度 严格执行身份识别和无缝隙交接 根据需要选择使用相应交接记录 7 参考依据 1 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知2 卫生部关于印发 2010年 优质护理服务示范工程 活动方案 的通知 卫办医政发 2010 13号 3 卫生部关于印发 病历书写基本规范 的通知 卫医政发 2010 11号 4 山东省病历书写基本规范 2010年版 8 体温单填写说明 9 体温单书写要求 1 体温单的眉栏项目 日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写 各眉栏项目应填写齐全 字迹清晰 2 填写日期栏时 每页第1日应填写年 月 日 其余6天不填写年 月 只填日 如在6天当中遇到新的月份或年度开始时 则应填写月 日或年 月 日 3 住院天数以阿拉伯数字 1 2 3 表示 自住院日起连续写至出院日止 实际住院天数只写到第2日 4 手术后日数连续填写14日 如在14日内进行第二次手术 则第二次手术日数作为分子 第一次手术日数作为分母填写 例 第一次手术1天又做第二次手术即写1 2 1 2 2 3 3 4 10 11 连续写至末次手术的第14天 10 体温单书写要求 5 在体温单40 42 之间相应栏目内 用红色笔纵式填写入院 手术 分娩 转入 出院 死亡等项目 破折号占两格 时间具体到分钟 分娩时间 胎儿3个月之前不记录 3个月 包括3个月 以上记录 手术不写具体时间 死亡时间记录 死亡于 时 分 转出 请假不在体温单标注 6 患者因做特殊检查或其它原因未按时测量体温 脉搏 呼吸时 应补试并填入体温单相应栏内 患者如特殊情况必须外出者 须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上 其外出时间 护士不测量和绘制体温 脉搏 呼吸 返院后的体温 脉搏与外出前不相连 11 体温 脉搏 呼吸 疼痛 大便等的记录 一 体温的记录1 体温曲线用蓝黑或碳素墨水笔绘制 符号为 口温 腋温 肛温 用实线相连 2 常规体温每日15 00测试1次 当日手术患者7 00 19 00各加试1次 手术后3天内每天常规测试2次 7 00 15 00 新入院患者 即时测量体温1次 发热患者 体温 37 5 每4小时测试1次 如患者体温38 以下者 23 00和3 00酌情免试 体温正常后连测3次 再改常规测试 12 体温 脉搏 呼吸 疼痛 大便等的记录 3 降温30分钟后测量的体温以红圈 表示 用红色笔画虚线连接降温前体温 下次所试体温应与降温前体温相连 4 体温骤然上升 1 5 或突然下降 2 0 者要进行复试 在体温右上角用红笔划复试标号 5 体温在35 含35 以下者 可在35 横线下用黑色或蓝黑色笔写上 不升 两字 不与下次测试的体温 脉搏相连 13 体温 脉搏 呼吸 疼痛 大便等的记录 二 脉搏的记录1 脉搏以红点 表示 连接曲线用红色笔绘制 2 脉搏如与体温相遇时 在体温标志外画一红圈 3 短绌脉记录心率以红圈 表示 脉搏以红点 表示 并以红线分别将 与 连接 在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像 14 体温 脉搏 呼吸 疼痛 大便等的记录 三 呼吸的记录1 呼吸的绘制以数字表示 用蓝黑或碳素墨水笔填写 上下错开填写在 呼吸数 项的相应时间纵列内 第1次呼吸应当记录在上方 2 使用呼吸机患者的呼吸以 表示 用蓝黑笔或碳素笔 在 呼吸数 项的相应时间纵列内上下错开画 不写具体次数 15 体温 脉搏 呼吸 疼痛 大便等的记录 四 疼痛的记录1 患者入院后 责任护士当班完成对患者的疼痛评估 评估患者无痛时在体温单疼痛栏内记录为 0分 后 可不再进行疼痛常规评估 住院期间患者再次出现疼痛时按疼痛常规评估记录 1 轻度疼痛 1 3分 每日常规评估1次 中 重度疼痛 4分 每日常规评估2次 必要时睡前加评1次 若评估次数多体温单疼痛栏不能满足需要时 可记录在 护理交班本 上 16 体温 脉搏 呼吸 疼痛 大便等的记录 五 大便的记录1 在每日15 00测试体温时询问患者24小时内大便次数 并用蓝黑或碳素墨水笔填写 2 用 表示大便失禁 用 表示人工肛门 3 3天以内无大便者 结合临床酌情处理 4 灌肠1次后大便1次 应在当日大便次数栏内写1 E 自行排便1次灌肠后又排便1次应写11 E 17 体温 脉搏 呼吸 疼痛 大便等的记录 六 其他内容记录1 出入量记录按医嘱及病情需要 如实填写24小时总量 2 血压 体重的记录应按医嘱或者护理常规测量 每周至少1次 入院当天有血压 体重的记录 手术当日术前常规测试血压1次 如为下肢血压应当标注 因病情不能测体重时 分别用 平车 轮椅 抱入 或 卧床 表示 18 长期 临时医嘱单填写说明 19 长期 临时医嘱单填写说明 1 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 由医护人员共同执行 医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种 2 医嘱内容及起始 停止时间应当由医师书写 医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机 护士不得转抄转录 3 对患者的一切处置均需开写医嘱 医嘱的内容及顺序 专科护理常规及分级护理 重点护理 如病危 病重 绝对卧床 特殊体位等 饮食 特别记录 如记出入量 定时测血压等 治疗医嘱 检查 化验等 20 长期 临时医嘱单填写说明 4 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士应当复述一遍 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 5 临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期 时间 临时医嘱内容及医生签全名 由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名 执行后在一组最后一行签名 时间 长期医嘱执行护士签名同一时间上下封顶 停止只在一组最后一行签名 时间 21 长期 临时医嘱单填写说明 6 患者转科 进行手术及分娩时 转出科室 术前 分娩前医嘱一律停止 在医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线 表示以上医嘱截止 7 重整医嘱时 应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线 然后在红线下面的日期 时间栏内书写重整医嘱的时间 医嘱内容栏内用红色笔书写 重整医嘱 四个字 将未停的医嘱按时间顺序依次排列 重整的医嘱由整理医嘱的医师 护士签名 22 护理评估记录单 成人 填写说明 23 护理评估记录单 成人 填写说明 1 患者入院护理评估记录单是指患者入院后护士书写的第一次护理过程记录 应当在患者入院后2小时内完成 入院后行急症手术患者于手术返回后完成评估 遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录 2 凡栏目前面有 应当根据评估结果 在相应 内打 有横线的地方 根据评估结果填写具体的内容 患者无法提供的信息可在相应空格内划 标示 24 护理评估记录单 成人 填写说明 3 过敏史 有过敏史者 应在其后的横线上填写具体的药物名称 如 青霉素 普鲁卡因等过敏 若询问不能告知具体药名者 可填写 药名不详 4 饮食情况 分 正常 增加 减低 其它 正常 为患者食欲正常 进普通饮食 凡选择 其它 饮食者 需具体描述 如 暴饮暴食 禁饮食 低脂肪饮食 低胆固醇饮食 低盐饮食 无盐低钠饮食 少渣饮食等 25 护理评估记录单 成人 填写说明 5 疼痛评估 若患者有疼痛 按体温单书写说明记录在体温单上 1 疼痛者 应具体描述部位及进行疼痛程度评分 2 疼痛程度 无痛 1 3分 轻度疼痛 可忍受 能正常生活 睡眠 4 6分 中度疼痛 轻度影响睡眠 需用止痛药 7 10分 重度疼痛 影响睡眠 伴有其他症状或被动体位 需用麻醉止痛剂 6 其它情况 患者若有以上未列出的项目 可填写在该横线处 26 患者跌倒 坠床风险评估记录 27 患者跌倒 坠床风险评估记录 1 跌倒病史 是指因疾病因素如暂时性意识丧失 平衡失调导致的跌倒 不包括外界因素引起的跌倒 2 体位性低血压 又称 直立性低血压 是由体位的改变 如从平卧改为直立 或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压 3 肢体障碍 包含上肢及下肢的功能障碍 28 患者跌倒 坠床风险评估记录 4 使用药物 主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物 其他高危药物 主要包括麻醉药 抗癫痫药 抗痉挛药 肌肉松弛药 缓泻药 利尿药 抗抑郁药 抗焦虑药等 同时使用两种以上不同类型药物不累计计算分值 5 自理能力 全身瘫痪评分为0分 6 在评估栏选项内标 评估总分 栏内填写评估分数 29 患者跌倒 坠床风险评估记录 7 经评估 患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒 坠床的风险 应主动告知预防措施 无此种情况即在相应评分栏内标记0分 总评分5分为高度危险8 评估频次 首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成 入院后行急症手术患者在手术室返回后即需完成评估 遇抢救等情况可延长至6小时内完成 评估 3分无需继续填写此表 患者病情发生变化 如手术 分娩 病情恶化等 时 随时评估 经评估存在中度以上危险因素应每周评估一次 并悬挂温馨提示卡 30 患者跌倒 坠床风险评估记录 9 如发生跌倒 坠床意外事件 应按 患者发生跌倒 坠床的管理制度 及 护理不良事件主动报告制度 进行处理 上报 讨论 分析原因并提出改进措施 以防再发生 31 压疮风险评估记录表填写说明 32 压疮风险评估记录表填写说明 1 采用改良Braden评分量表 评估内容分为 感觉 潮湿 活动 移动 营养 摩擦力和剪切力六项内容 每项评估分为1 4分 6项评估总分为23分 分值越少 发生压疮的风险越大 33 压疮风险评估记录表填写说明 2 压疮评估分数说明 15 18分提示低度风险 13 14分提示中度风险 病人每周评估一次 12分为高度危险 极度危险为9分以下 病人每天评估一次 已发生压疮病人每天评估一次 转入 病情变化 手术后 意识 活动 自我照顾能力等改变 随时评估 评估存在风险的患者床边需放置温馨提示卡 34 自理能力评估表填写说明 35 自理能力评估表填写说明 1 根据Barthel指数评定量表 进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中 包括用筷子 勺子或叉子 取食物 对碗 碟 的把持 咀嚼 吞咽等过程 修饰 包括洗脸 刷牙 梳头 刮脸等 穿衣 包括穿脱衣服 系扣子 拉拉链 穿脱鞋袜 系鞋带等 如厕 包括去厕所 解开衣裤 擦净 整理衣裤 冲水等过程 2 评估时间要求 入院 转入 术后当天 术后第三天 出院前 病情变化需进行评定 36 危重患者护理记录单填写说明 37 危重患者护理记录单填写说明 1 医嘱告 病危 或 病重 的患者 均需填写危重患者护理记录单 2 危重患者护理记录单要求护士记录及时 表述准确 标点正确 字迹清晰 记录用蓝黑 碳素墨水笔 书写使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可以使用外文 38 危重患者护理记录单填写说明 3 危重患者护理记录应当根据医嘱 相应专科的护理特点和病情变化动态地进行记录 日期和时间用阿拉伯数字书写 采用24小时制 记录时间应具体到分钟 4 书写过程中出现错字时 应用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法 39 危重患者护理记录单填写说明 5 危重患者护理记录填写项目包括 1 楣栏 患者科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 2 观察记录内容 日期时间 入量 出量 病情记录 体温 脉搏 呼吸 血压 及患者的治疗 护理 异常表现及其它特殊处理等 手术患者还应记录麻醉方式 手术名称 患者返回病室时间 伤口情况 引流情况等 护士签名 3 记录结束后护士长签名 40 危重患者护理记录单填写说明 6 一般情况下至少每4小时记录体温 脉搏 呼吸 血压等生命体征1次 病情栏内客观记录患者病情观察 护理措施和效果等 根据患者情况决定记录频次 病情变化随时记录 病情稳定后至少4小时记录1次 41 危重患者护理记录单填写说明 7 出入量 患者出入液量情况每班小结一次 夜班护士于次日7 00总结1次 并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中 不足24小时的括号内标注 各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识 入量 是指经口摄入的饮食量 食物含水量 饮水量 胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等 液体以毫升为单位记录 静脉用药需要记录实入量 例一 静脉注射泵生理盐水30ml 多巴胺200mg 实入量为50ml 例二 如16 00交接班时间统计实入量 5 GS500ml 止血敏3 0已静脉输入300ml 则统计实入量为300ml 实入交接时间为16 00 小于2ml可以忽略不计 42 危重患者护理记录单填写说明 出量 是指患者的排泄 小便 大便 量 呕吐量 咯血量 痰量 胃肠减压液量 胸腹腔抽出液量及各种引流量 汗液量等 液体以毫升为单位记录 汗液量计算参考 以基础体温为界 体温每升高1 约丧失体液量3 5ml kg 出汗湿透一套衣服时 约丧失体液1000ml 因抢救急危患者未能及时书写护理记录 护士应当在抢救结束后6小时内据实补记 时间为当时抢救时间 43 围手术期护理评估单填写说明 44 1 本记录于术前白班记录一次 术后当班 夜班各记录一次 记录到术后二日 停一级护理可停记 有病情变化随时记 2 术后应在病情记录中记录手术时间名称及病情变化 将代码填写于空格内 关注患者病情 如有异常及时记录在 备注 栏 3 没有的项目画 需添加的项目可补充在空格中 4 介入手术病人同样适用 45 手术护理记录单填写说明 46 手术护理记录单填写说明 1 入室后的一般项目包括 楣栏 术前一般情况 术前诊断 手术名称 手术部位 入室时间 带入液体 药品及带管等齐全规范 2 无菌包核对后记录 合格 并签名 3 手术前后的病人 部位 术式 麻醉 物品等的核查登记 47 手术护理记录单填写说明 4 术中记录内容包括 术中特殊情况的记录 病人体位安置 巡回 洗手护士对腔隙关闭前后所用器械 敷料进行清点核对记录并签名 术中添加物品及时记录 数字书写整齐 划线清晰规范 5 术中因特殊情况需交接班 应记录清楚 双方签字 6 术后记录基本生命体征 有无气管插管 留置引流管及有无标识 带回的液体名称和量 出室时间 去向等 48 手术安全核查表填写说明 49 手术安全核查表 手术安全核查记录由有资质的手术医师 麻醉医师和手术室护士三方 分别在麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 共同核对患者的身份 手术部位 手术方式 皮肤完整性 麻醉及手术风险预警 手术使用物品等 要求填写完整 未有缺项 错项 核对内容及签名禁忌提前或一次性签完 核对内容应与病例相符 病人离开手术室前 时间应和麻醉单一致 手术结束后 病人去向和麻醉单一致 50 手术患者交接单填写说明 51 手术患者交接单 手术室运送人员持手术交接单与病房护士持病历到病床共同核对病人信息 填写手术病人交接单并签名 手术结束后 入恢复室的病人由麻醉护士将病人护送回病房 与病房护士按规范交接并签名 病人需去ICU者 由手术医师 麻醉医师 巡回护士共同护送 按规范交接并签名 未入恢复室和ICU的病人 由手术室护士与病房护士按规范交接并签名等 52 新生儿监护记录单填写说明 53 1 新生儿科监护记录单书写应当及时 准确 应用医学术语 每2小时记录一次 患儿病情变化时随时记录 因抢救急危患儿未能及时书写监护记录 护士应当在抢救结束后6小时内据实补记 并注明补记的时间 补记时间具体到分钟 2 用黑色或蓝黑色签字笔记录 禁止涂改 3 姓名 对尚未取名之患儿应填写 XXX之子 或 XXX之女 性别 年龄 体重以及入院 出院时间如实填写 54 4 暖箱和体温温度 暖箱温度指暖箱的实际温度 用摄氏度 表示 填写时只记录数值 体温温度用 表示 记录时只记录数值 5 心率 呼吸 血压脉搏氧饱和度的记录 用阿拉伯数字在相应目内书写测得的数据 不需在其数字后面书写计量单位 6 患儿精神评估 主要从表现为哭闹 安静 烦躁 激惹 抽搐和萎靡六个方面做好记录 55 7 面色评估 患儿在安静 不烦躁时 面部粉红色 为面色红润 面部苍白没有血色 为面色苍白 面部发青或嘴部周围发青者 为青紫 面色黄而苍或红为苍黄 红黄 8 脐带 患儿脐部状态根据实际情况分别标注为脱落 干燥 感染和出血 在记录本上如实记录 56 9 其它 给患儿查体时 注意观察患儿是否有鹅口疮 眼分泌物 红臀 脓疱和皮疹 如果出现以上症状 及时准确填写 10 患儿体位观察 床头抬高15 30 每两个小时翻身拍背 11 光疗和氧疗 光疗主要采用蓝光疗法 记录蓝光疗法开始时间及结束时间 并分别记录光疗前及光疗后的经皮胆红素测定值 氧疗主要从空氧混合 面罩 CPAP 机械通气 箱内吸氧这几个方式以及用氧浓度进行观察 准确记录数值 57 12 记录每班的常规用药及临时用药 13 根据医嘱记录静脉输液量 入量 出量 1 静脉输液量 包括包括静脉滴注 静脉注射药量 2 入量 包括奶量 饮水量 静脉输液量 3 出量 包括患儿的小便 大便量 呕吐量 及各种引流量等 出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次 并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中 58 14 分泌物 为吸出痰量 记录吸痰的部位 痰液的性质如 白色 黄白色 血性 粘稠 稀薄 量 多 中 少 15 机械通气 按患儿呼吸机模式在相应栏内打勾 并填写FiO2 PIP PEEP的具体数值 1 FiO2 指呼吸机上设定的给氧浓度 2 PIP 记录医嘱设定的PIP值 3 PEEP 记录医嘱设定的PEEP值 59 16 护理措施 口腔护理 臀部护理 眼部护理 脐部护理每天早晚八点各一次 每2小时更换血氧探头位置17 静脉导管 记录静脉导管的方式方法 部位 18 如以上项目不能反映患儿病情动态变化时 需文字记录在横线处 60 护理评估记录单 儿科 填写说明 61 1 患儿入院评估由责任护士在患者入院2小时内完成 入院后行急症手术于手术返回后即需完成评估 遇抢救等情况可延长至6小时内完成 2 凡栏目前面有 内打 有横线的地方 根据评估结果填写具体的内容 62 3 既往史 是指患者过去所患疾病的名称 主要记录与本次患病有着密切关系或对患儿构成安全隐患的慢性重大疾病 如先天性心脏病 癫痫 精神病等病史 对于存在安全隐患的病史 要采取相应的安全防范措施 包括对陪护人员的指导 并在护理记录和健康教育计划单中体现 63 4 过敏史 有过敏史者 应在其后的横线上填写具体的药物或事物名称 如 青霉素 普鲁卡因 鱼 虾等 其它 栏目可填写花粉 油漆等过敏 若询问家长不能告知具体药名者 可填写 药名不详 5 皮肤情况 皮肤黏膜 评估皮肤黏膜情况 在相应的 内打 其它 栏目可填写与疾病有关的异常情况 如手术切口 疤痕等 64 6 意识状态 嗜睡 指持续睡眠状态 能被语言或轻刺激唤醒 醒后能正确回答问题 但很快又入睡 昏迷 严重意识障碍 意识大部分或完全丧失 谵妄 是一种急性发作的综合症 特征主要为意识清醒程度降低 常常伴随着妄想 幻觉等 病程起伏不定 时好时坏 7 其它情况 患者若有以上未列出的项目 可填写在该横线处 65 患儿跌倒 坠床 评估单填写说明 66 1 对上面五项进行评估 每项根据患儿情况在相应的栏内填写分值 评估总分填写分数 无此种情况时即在相应评分栏内标记 0 分 2 入院后2小时内完成评估 评估总分1 2分提示低度风险 3 5分提示中度风险 5分高度风险 若评分 5分 则为高危险以后每周评估1次或根据患儿病情变化及用药随时评估 67 3 5分的高危患儿床头牌内放置 防跌倒 防坠床 警示牌 5分的有跌倒风险的高危患儿佩戴 防跌倒 提示 4 住院期间如发生跌倒或者坠床 立即按流程上报 组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施 以防再发生 68 ICU特别护理记录单书写规范 69 一 基本要求1 ICU特别护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患者在ICU住院期间护理过程的客观记录 2 护理记录单书写应及时 真实 准确 规范 简明扼要 语句通顺 标点正确 使用医学术语 3 护理记录单应体现专科特点 70 4 书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 药品名称除Vc VB6 VK1 GS NS外不得缩写 一律使用阿拉伯数字记录日期时间 采用24小时制记录时间 时间具体到分钟 5 包床护士下班前审阅当班护理记录 发现错误及时修正 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原有的字迹 71 6 实习护士 进修护士 试用期护士 未取得护士资格证书或未经注册护士记录的护理记录 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名 签名格式 未注册护士 注册护士 主班护士每天审阅前一天的护理记录单 72 二 重症监护系统操作指南1 登陆 双击重症监护系统 录入用户名 密码 已打开的重症监护系统 单击锁定系统 录入用户名 密码 2 患者入科 单击床位管理 在左侧列表中单击入科管理 选中对应的患者给予入科 3 设置监护仪 在床位管理页面 单击设置监护仪 设置采集数据频率 常规设置每小时采集一次 设置完成 系统开始定时采集监护仪上的数据 病情变化时随时记录 73 4 入院评估 单击护理评估 逐项给予评估 5 提取医嘱 医生下达医嘱后单击医嘱处理 单击提取医嘱 单击同步医嘱 选择需要执行的长期医嘱 临时医嘱 给予保存 单击提取其它 选择需要提取的文字医嘱给予保存 74 6 处理医嘱 单击医嘱处理 根据实际用药时间 记录患者用药 开始标记为 0 结束记录入量 交班时未输注完毕的记录实际入量 使用输液泵输注的卡文 三升袋等每小时记录入量 执行完毕的医嘱选中点击完成 大夜班晨7时未完成的医嘱选中 单击交班 交给白班 75 7 非静脉入量 单击整体护理 单击口服鼻饲入量 如实记录患者非静脉入量 食物所含水分按 食物水分表 换算后记录 使用输液泵或营养泵的营养液每小时记录 76 8 出量 留置导尿管的患者每小时记录尿量 未使用导尿管的患者随时记录尿量 尿液颜色 性质 量异常时在护理措施栏记录 各种引流液每日晨6时更换倾倒后记录量 在护理措施栏记录颜色 性质 特殊情况随时倾倒随时记录 大便栏 稀便记录实际大便量 软便标记为 0 护理措施栏记录颜色 性质 量 为克数 无法统计的渗出液 尿液使用称重法估算记录 超滤液交班时统计 77 9 生命体征栏 心率 呼吸 血压 血氧饱和度数据为信息系统自动采集 异常显示红色 信息采集如有偏差可重新测量后修正 腋温测量后录入 10 接班护士查看患者后如实记录患者瞳孔 神志 心律 发生病情变化时随时记录 11 中心静脉压 血糖栏 根据医嘱频次给予测量记录 数据异常 在护理措施栏记录处理措施 记录处理后效果 78 12 一般患者要求至少每2小时更换卧位一次 在基础护理栏 翻身扣背 肢体功能锻炼 松解保护性约束项打 13 接班护士查看患者后于接班时记录氧疗方式 氧流量 胃管长度 中心静脉置管外露刻度 气管插管距门齿刻度 14 胃管 导尿管 气管插管 气管切口 中心静脉置管等管路置入天数由大夜班护士记录在次日晨8时相应栏内 79 15 床挡保护 导尿管护理 引流管护理每小时观察打 16 常规胃管每两小时护理一次 中心静脉置管每四小时护理一次 并打 带气管插管 气管切开的 由接班护士接班时完成 并打 17 口腔护理 带气管插管的患者每天4 6次 7 3 7 3 不带气管插管的患者每天早晚各一次 会阴护理 带尿管者每天2次 不带尿管者每天一次 80 18 基础护理栏其它项根据医嘱频次 实际情况记录打 19 呼吸机栏护士接班查看患者及呼吸机后记录呼吸机参数 医生更改呼吸机参数后随时记录 81 三 护理措施栏书写标准 一 首次护理记录1 病人入院后第一次护理记录内容要求 主诉 诊断 时间 入科方式症状体征 简述主要治疗 心理状态的异常反应 皮肤情况 如 患者中年女性 因 XX 主诉 由XX科以 XX 诊断 于xx时收入我科 患者平车送入病房 神志情 喘憋貌 连接心电监护示血样饱和度91 立即给予面罩吸氧5L min 取端坐位 患者皮肤 82 2 转入患者第一次护理记录 转入的原因 诊断 时间 入科方式 病情及治疗护理措施 如 患者老年女性 因呼吸心跳骤停 行心肺复苏术后于xx 时间 由xx科以 心肺复苏术后 转入我科 平车送入病房 患者昏迷状态 带气管插管 距门齿刻度为23cm 气囊压力为25cmH2O 立即连接呼吸机辅助呼吸 SIMV PC PS模式 连接心电监护 患者浑身湿冷 测血压70 30mmHg 给予开发两条静脉通路 遵医嘱快速补液 患者皮肤 83 3 手术后转入护理记录 手术名称 麻醉方式 返回病房时的状况 麻醉清醒时间 伤口 引流情况及注意事项 如 患者于xx时在全麻下行xx术 术毕于xx时以xx诊断转入我科 患者全麻未醒 给予保护性约束 左下腹术区敷料包扎无渗血渗液 术区留置腹腔引流管一枚在位通畅 引流出暗血性液 皮肤 84 二 输入血液制品护理记录1 患者Hb g l plt 血容量不足 遵医嘱给予 血型 u红细胞 冷沉淀 血小板或 ml血浆静滴 与xx护士核对血液制品无误后输注 滴速为 滴 分 2 15分钟后在相应时间栏内描述 患者无不适反应 遵医嘱将滴速调至 滴 分 并持续观察患者病情变化 85 3 血或血制品输注完毕后护理记录 红细胞 冷沉淀 血小板 血浆已输毕 患者无不良反应 4 大量输血护理记录 患者胸腔引流液 ml h 或血容量不足 遵医嘱给予红细胞 血浆 冷沉淀输注 与xx护士核对血液制品无误后 以患者可耐受最大速度快速输入 此为输血后15min护理记录 输血前 输血后护理记录同1条 3条 86 5 婴幼儿血小板或冷沉淀可能超时护理记录 患者 遵医嘱给予血浆 冷沉淀输注 与xx护士核对血液制品无误后 以患者可耐受最大速度快速输入 此为输血后15min护理记录 输血前 输血后护理记录同1条 3条 87 三 降温 升温护理记录1 39度以上 患者体温 遵医嘱给予冰袋 冰帽 冰毯 酒精擦浴 温水擦浴物理降温或给予 药物 降温 半小时后复测体温并记录 2 患者 患儿四肢末梢冷 凉 给予保暖 患者 患儿四肢末梢暖 遵医嘱停用温毯机复温 88 四 镇静 镇痛护理记录1 患者躁动 对抗呼吸机 遵医嘱给予 镇静 2ml h泵入 呼吸机对抗改善 镇静评分记录于相应的栏内 2 患儿躁动 对抗呼吸机 遵医嘱给予10 水合氯醛 ml鼻饲或3 水合氯醛 ml灌肠 大约20 30分钟后再次评估并记录给药效果 如患儿安静 入睡 89 3 患者自述入睡困难 遵医嘱给予 口服 大约20 30分钟后再次评估并记录给药效果 如患者已入睡 4 患者自述刀口处疼痛 遵医嘱给予 治疗 如是静脉给药 10分钟内再次评估并记录 如是口服给药 30分钟后再次评估并记录 如患者自述疼痛较前减轻 90 五 应用特殊药物护理记录1 血管活性药物 胰岛素制剂 镇静药物等需严格控制速度的泵入药品应详细记录 如 患者血压80 40mmHg 遵医嘱给予多巴胺组泵入 泵速3ml h 剂量更改随时记录 药物停用时书写护理记录 如 患者血压120 70mmHg 遵医嘱暂停多巴胺组泵入 2 暂停药物 如地高辛 患者心率 次 分 请示 医生 遵医嘱暂停地高辛 mg口服 鼻饲一次 91 3 人工气道护理记录 气囊压力每班记录一次 特护单上记录压力表所显示的数值 如 患者气管插管处接呼吸机辅助呼吸 SIMV PC PS模式 气囊压力为25cmH2O 4 皮肤不完整护理记录 皮肤损伤应有位置 面积范围 若为压疮因描述压疮面积 深度 有无渗液 分级 护理记录应有相应的护理措施和疗效评价 92 5 抢救护理记录 患者 出现 立即协助医生进行抢救 前面已有的心率 血压 药物等 护理措施栏 中不再赘述 只记录前面无法体现的项目 如 胸外按压 电除颤等 要求护理记录与医生医嘱时间一致 6 转出护理记录 患者神志清 遵医嘱转xx