山西医学科学院 山西大医院风湿科疑难病例讨论

山西医学科学院山西大医院风湿科疑难病例讨论 2012 7 18 病历摘要 男性 50岁 间断多关节疼痛1年 四肢麻木刺痛半年 2012 7 4入院 病例摘要 2010年 颞颌关节僵痛 伴有间断双耳部皮肤发红瘙痒 2011年 间断关节疼痛 双手MCPJ PIPJ及双肘 双膝关节 不伴有明显晨僵及肿胀 双上臂 双小腿感觉麻木 不伴有肌痛 肌无力等不适 有足跟痛 头皮痛 心慌 气短 病情摘要 既往史 个人史 吸烟30年 每日20支 饮酒20年 每日1斤 近1年戒烟戒酒 家族史 病历摘要 查体 耳根部面颊处皮肤呈暗红色 双上臂日晒处皮肤色深 双外踝皮肤增厚变硬 浅表淋巴结未触及肿大 心肺腹无阳性体征 脊柱生理弯曲存在 双 4 字试验 右浮髌试验 余关节无肿胀畸形 生理反射存在 病理征未引出 四肢肌力5级 双小腿以下轻度痛觉过敏 病历摘要 2011 4 25于朔州市人民医院 血常规 肝功正常 2011 6 28于朔州市人民医院 空腹血糖6 74mmol l 2012 7 4于山大一医院 肌电图 周围神经损害 感觉神经为主 运动神经 双侧尺神经 双下肢感觉神经 双双腓总神经 辅助检查 血常规 肾功 电解质正常 ESR CRP 血糖 糖化血红蛋白正常 血气分析 氧分压73 1mmHg 肝炎抗体 HBsAb HBeAb HBcAb HBV PCR 低于检测值以下 辅助检查 HIV 梅毒 凝血检查 正常肝功能 TBIL24 6umol L IBIL21 9umol L肾功能 BUN SCr正常血脂 CHO5 37mmol LTG1 99mmol L心肌酶 正常甲功 甲状腺素 T4 5 16ug dl癌胚抗原 8 4ng ml 辅助检查 RF21 5IU mlRAS 抗ENAs HLA B27 肌炎抗体谱 辅助检查 OGTT试验 GLUC 5 93mmol lOGTT30 11 12mmol lOGTT60 11 81mmol lOGTT120 4 45mmol lOGTT180 3 94mmol l 辅助检查 血糖 空腹 5 4mmol L早餐后2h 5 0mmol L午餐后2h 8 5mmol L晚餐前 7 1mmol L晚餐后2h 10 5mmol L临睡前 10 2mmol L 辅助检查 心电图 正常腹部彩超 胆囊息肉胸部X线 骨盆X线 未见明显异常骶髂关节CT 双侧骶髂关节髂骨面前部轻度增生 考虑退行性改变关节彩超 右侧股骨远端关节面欠光滑颈椎正侧位片 颈椎退行性改变 辅助检查 双足侧位片 未见明显异常脑电图诊断 波完全抑制 界限性脑电图 病例特点分析 1 中年男性 病史1年余 2 间断关节疼痛 不伴有关节肿胀 晨僵 3 有过腰背部僵困不适 无翻身困难 4 四肢及头皮麻木刺痛明显 5 耳根部面颊处皮肤呈暗红色 双上臂日晒处皮肤色深 双外踝皮肤增厚变硬 双 4 试验 双膝关节以下皮肤痛觉过敏 6 血糖升高 肌电图 周围神经损害 感觉神经为主 运动神经 7 自述 颜面及双臂皮肤色泽异常 不伴有肌痛肌无力 下蹲半小时后双下肢麻木疼痛不适 8 自述 气短 胸闷 查血气 心电图无异常 诊断思路 无肌病性皮肌炎 脊柱关节病 糖尿病 颈椎病 酒精性神经损害 抑郁症 皮肌炎 目前临床上仍然采用1975年Bohan Peter的诊断标准1 对称性近端肌无力表现 肩胛带肌和颈前伸肌对称性无力 持续数周至数月伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累2 肌肉活检异常 肌纤维变性 坏死 细胞吞噬 再生 嗜碱变性 核膜变大 核仁明显 筋膜周围结构萎缩 纤维大小不一 伴炎性渗出3 血清肌酶升高 血清肌酶升高 如CK 醛缩酶 ALT AST和LDH4 肌电图示肌源性损害 有三联征改变 插入性激惹和异常的高频放电5 典型的皮肤损害 眶周皮疹 眼睑呈淡紫色 眶周水肿 Gottron征 膝 肘 踝关节 面部 颈部和上半身出现的红斑性皮疹判定标准 确诊PM应符合1 4条中的任何3条标准 可疑PM符合1 4条中的任何2条标准 确诊DM应符合第5条加1 4条中的任何3条 拟诊DM应符合第5条及l 4条中的任何2条 可疑DM应符合第5条及14条中的任何1条标准 2 脊柱关节病 1984年修订的AS纽约标准 下腰背痛持续至少3个月 疼痛随活动改善 但休息不减轻 腰椎在前后和侧屈方向活动受限 胸廓扩展范嗣围小于同年龄和性别的正常值 双侧骶髂关节炎 级 或单侧骶髂关节炎 级 如患者具备 并分别附加 条中的任何1条可确诊为AS 2 脊柱关节病 ESSG诊断标准 炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎 并附加以下任何1项 阳性家族史 银屑病 炎性肠病 关节炎前1个月内的尿道炎 宫颈炎或急性腹泻 双侧臀部交替疼痛 肌腱端痛 骶髂关节炎 3 糖尿病 OGTT中2小时血浆葡萄糖 2hPG 2hPG 7 8mmol L 140mg dl 为正常 7 8 11 1mmol L 140 200mg dl 为IGT 11 1mmol L 200mg dl 为糖尿病 4 颈椎病 1 颈型 主诉头 颈 肩疼痛等异常感觉 并伴有相应的压痛点 X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现 应除外颈部其他疾患 落枕 肩周炎 风湿性肌纤维组织炎 神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛 2 神经根型 具有较典型的根性症状 麻木 疼痛 且范围与颈脊神经所支配的区域相一致 压头试验或臂丛牵拉试验阳性 影象学所见与临床表现相符合 痛点封闭无显效 诊断明确者可不作此试验 除外颈椎外病变 胸廓出口综合征 网球肘 腕管综合征 肘管综合征 肩周炎 肱二头肌腱鞘炎等 所致以上肢疼痛为主的疾患 颈椎病 3 脊髓型 4 椎动脉型 5 交感神经型 6 其他型 5 酒精性神经损害 中年以后特别是慢性中量饮酒的男性 主诉下肢麻木 疼痛 走路不稳等症状时可以考虑本症 1 饮酒史 2 双下肢特别是肢端的感觉障碍 3 接踵行走障碍 4 跟腱反射消失或膝腱反射减弱 5 无外眼肌麻痹和眼球震颤 6 影像上呈现大脑额叶 颞叶前部 小脑上蚓部及小脑半球前上部萎缩 第三脑室扩大 6 抑郁症 1 症状标准 以心境低落为主 并至少有下列4项 1 兴趣丧失 无愉快感 2 精力减退或疲乏感 3 精神运动性迟滞或激越 4 自我评价过低 自责 或有内疚感 5 联想困难或自觉思考能力下降 6 反复出现想死念头或有自杀 自伤行为 7 睡眠障碍 如失眠 早醒 或睡眠过多 8 食欲降低或体重明显减轻 9 性欲减退 2 严重标准 社会功能受损 给本人造成痛苦或不良后果 3 病程标准 符合症状标准和严重标准至少己持续2周 排除器质性精神障碍 精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁 目前诊断 1 未分化脊柱关节病2 2型糖尿病周围神经病变3 酒精性神经损害