ERCP在胆胰疾病诊治中应用

ERCP在胆胰疾病诊治中的应用 微创外科中心消化内镜中心 1968年Macume首次报告 endoscopicretrogradecholangiopancreatography ERCP 1974年Kawai和Classen等人首次采用内镜乳头括约肌切开术 endoscopicsphincterotomy EST 治疗胆管结石 commonbileductstones CBDS 国内80年代诊疗快速发展 肝外胆管结石治疗进入了微创时代 随着内镜的配件的改进 内镜治疗各种胆胰管疾病在临床上得到了广泛应用 目前ERCP分为诊断性和治疗性两类 有条件的地方 在诊断胆胰疾病方面MRCP逐渐取代了ERCP 作为治疗目的和直接观察十二指肠乳头情况 ERCP仍视为主要手段 并广泛应用于临床 肝外胆管解剖图 胆胰管合流正常分型图 胆胰管合流异常图 胰管各支 影响ERCP诊断因素及预防 一 胰胆管显示不清1 插管不当 导管进入乳头角度不佳 或插入胆胰管间小凹内 可外拉导管 调节角度 用抬角器上托导管 向乳头11 12点方向试插 2 造影剂过浓 以30 泛影葡胺最佳 3 变换体位 可头低 左右前斜位 右侧位 仰卧位可充分显示肝内外胆管 4 乳头括约肌成形或EST术后患者 造影剂排出过快可用气囊导管造影并维持头低位 二 气泡干扰气泡来源多来自导管内空气未排净 胆管下端开放 oddis括约肌成形术或EST术后患者肠道气体进入胆道 ERCP少注气防止十二指肠高压 注药前抽净造影管内气体 采用头低脚高位 可用气囊导管将气体排出 置鼻胆管后变换体位 气泡特点 圆形 上下游动 大小可变形可与小结石相鉴别 三 内窥镜的影响内镜与胆胰管交叉或重叠后影响观察 可提拉内镜至胃腔观察全部胆胰管影像 经内镜十二指肠乳头括约肌切开术 Endoscopicspincteromy EST 一 EST方法及范围1 根据乳头类型及开口情况常用切开方法有三种 退刀切开法 推进刀切开法 电针开窗法 习惯采用 插管成功进入导丝达胆管内用三腔切开刀沿导丝进行切开 2 切开范围 以胆管肠腔内隆起作为标志 肝外胆管壁段 按情况需要分大中小切开 隆起全部切开 切开隆起2 3 切开隆起1 3 小切开 中切开 大切开 3 电针开窗术 对插管困难 用退刀及推进刀行乳头括约肌切开困难或壶腹结石嵌顿者 可行电针开窗术 开窗时应在乳头隆起最高点11 12点方向逐层切开 发现白色管状隆起时即为胆管壁 电针打开管壁用造影管试插成功后 再用退刀追加切开 二 并发症预防和处理 一般统计EST并发症占7 左右 以出血 穿孔 结石嵌顿 胰腺炎和胆管炎多见 死亡率1 左右 1 出血 是最常见并发症 操作时尽量使导丝处于11 12点 避免过猛 过快 采用切开与混合电流 切开刀尾端尽量下压 刀向上托起 自内向外切 少量出血 可用盐水冲洗 或局部喷洒凝血酶或孟氏液 或局部粘膜下注射1 10000肾上腺素溶液 多数可达止血目的 大量出血多损伤十二指肠后动脉 因为该动脉约有5 中末极在胆管前端绕行 出血量大 喷射状 内镜难止血 应及时手术止血 2 穿孔 切开超过胆管十二指肠壁段的结果 腹透肾脏轮廓影像出现或膈下游离气体即可证实 处理 禁食水 有效胃肠减压 半坐位及补液 全身应用有效抗生素 密切观察 多数可非手术治愈 如有腹膜后脓肿形成 则应手术切开引流 3 结石嵌顿和胆管炎 多见结石过大及乳头切开大小有关 术后药物排石也可造成结石嵌顿 排石后可自愈 必要时行十二指肠镜检查 用导管将结石推回胆管内 如有脓性胆汁则行鼻胆管引流 是防止AOSC有效方法 术中结石嵌顿可用应急碎石器碎石 再用普通网篮取石 4 急性胰腺炎 多与技术操作不当 药物刺激 EST时热浪冲击 EST后乳头水肿胰液排出不畅 结石梗阻有关 多为一过性胰腺炎 一周内可经非手术治愈 对重症胰腺炎病人临床应积极处理 EST困难 或反复多次取石病人 术后应留置鼻胆管引流对防止术后胰腺炎有益 5 胆囊炎和胆囊穿孔 少见的并发症 多见合并有胆囊结石的病人 EST时应尽量减少通电烧灼次数 乳头做足够切开 通畅胆汁引流 减少胆管内压力 6 乳头括约肌再狭窄 可再行EST 但应注意切开不要过大 防止穿孔 ERCP在胰胆疾病中的X线表现 一 慢性胰腺炎 胰管结石ERCP显示胰管狭窄 扩张 迂曲 变形 类似串珠样改变 或合并胰管结石 它的特点是炎症累及范围广 一般涉及头 体 尾全部 与胰腺癌不同 二 胰腺癌胰腺癌累及胰管时出现 局部狭窄 梗阻 破坏或鼠尾状1 突然中断型 肿瘤近肠侧胰管显示正常 肿瘤部的胰管突然梗阻中断 远端胰管不显影 2 逐渐中断变细型 近端胰管逐渐变细 僵硬 分支消失 继之中断 远端胰管不显影 3 狭窄型 胰管一段明显狭窄 壁不整 僵硬或鼠尾状 远端胰管扩张 4 双管征 示胆胰管同时受累 三 胰腺囊肿与主胰管相通 呈边缘光滑 密度均匀的圆形阴影 与主胰管不通者 胰管正常或表现胰管一侧受压移位 但边缘光滑 四 胰管结石胰管显示慢性炎症 可见主或副胰管有单个或多个结石负影 胰管结石 五 胆管结石包括胆囊结石 肝内外胆管结石 影像显示相应部位表现为典型的圆形 椭圆形 不规则形的透亮区 胆囊结石 Mirizzi综合症 胆总管结石 六 先天性胆总管囊性扩张占胆道疾病的2 ERCP对本病有决定性作用 可显示胆管呈囊性或圆形扩张 边缘光滑 密度均匀 囊肿外胆管可正常或稍扩张 合并结石或肿瘤时 可出现典型的密度减低阴影 ERCP后需行ENBD 预防因注药后胆管压力升高而引起AOSC 因此类病人多伴有胆总管下端狭窄 七 胆道蛔虫病胆管内可见条形透亮影 密度均匀一致 边缘光滑 形态与蛔虫相似 八 肿瘤包括Vater壶腹及肝内外胆道原发肿瘤 好发部位依次为 乳头部 三管合流部 肝管分叉部 胆总管 肝管及胆囊 1 胆管癌 显示胆管局限性不规则狭窄 充盈缺损 梗阻 中断 断端不规则呈鼠咬状 梗阻上端胆管扩张 胆管肿瘤 胆管长度变短 壶腹肿瘤 胆管延长 肝内胆管软藤样扩张 肿瘤于肝总管时 常见胆囊提前显影 2 壶腹癌 指发生在十二指肠乳头 乳头附近粘膜 壶腹内粘膜 胆总管下端壁内段粘膜上皮肿瘤 镜下特点分粘膜下肿块型 菜花型 溃疡型 糜烂型 息肉型 菜花型 肿块型 乳头旁溃疡型 息肉型 ERCP特点 肝内外胆管均匀一致扩张 及肝内胆管呈软藤状 肝外胆管延长 胆总管末端梗阻明显 但梗阻面光滑 呈指头样或有轻度凹凸不平 而梗阻近端管壁无僵硬狭窄 胰管呈均匀一致扩张或正常 3 胆囊癌 肝门转移癌等压迫胆管胆管表现较长范围的狭窄 变细 直至完全闭塞 九 胆道良性狭窄1 原发性胆管狭窄 多见胆总管下端 肝总管及左右肝管 致病原因与局部反复刺激感染 oddis括约肌功能紊乱或全身化脓性感染有关 ERCP可明确显示狭窄部位 程度和范围 但狭窄段管壁光滑 狭窄上下胆管壁亦无破坏 与肿瘤引起的狭窄的重要区别 2 医源性胆管狭窄 与手术损伤 胆道内引流术后 十二指肠液逆流胆管造成的炎症有关 手术损伤和粘连造成的狭窄 ERCP显示一处胆管变形狭窄 其余部分多正常 逆行感染造成的胆管狭窄 常为多发 以肝门及胆道下端最明显 部分病例可见整个胆道系统狭窄或狭窄与扩张交错 3 继发性胆管狭窄 由于结石长期对胆管的刺激 引起局部炎症和溃疡而形成狭窄 常见缩窄性乳头炎引起的胆管下端狭窄 ERCP显示肝外胆管有不同程度的扩张 但肝内胆管则正常或有轻度扩张 胆总管远端逐渐形成狭窄 显示中心性线性狭窄 oddis括约肌上方 胆总管上方 胆总管突然变细呈线状狭窄 或狭窄部分不能显影而呈圆钝状 4 原发性硬化性胆管炎 PSC 以胆管壁纤维增厚及管腔狭窄为特征 分肝内 肝外和弥漫性 ERCP显示 肝外胆管纤细 管腔狭窄 僵硬 肝内胆管分支稀疏 典型者呈 枯枝 状 5 胆道外压迫 多因肝门及肝门周围淋巴结肿大或癌转移所致 肝胆管失去正常解剖形态 依外在压迫物的位置和程度延长或扭曲 一处压迫时 显示外在压迹 多处压迫 则管腔有不规则充盈缺损 管壁边缘不整 甚至出现扭曲及折叠 压迫解除后可恢复原状 6 Mirizzi综合症 具备三个条件较大胆囊结石嵌顿于胆囊Hartmann袋内 胆囊管与肝总管并行 由于胆石压迫及胆石部位的长期慢性炎症 致使肝总管狭窄内瘘 梗阻等 内镜对胆胰疾病的介入治疗 一 经内镜十二指肠乳头括约肌切开术Oddi括约肌由胆总管括约肌 胰管括约肌及乳头括约肌 壶腹括约肌 三部分组成 乳头括约肌包绕胰胆管 壶腹并终止于十二指肠乳头部 要取出结石 需切开此括约肌 1 适应症胆总管结石 包括原发性胆管结石 胆总管残余结石及继发性胆总管结石 胆囊结石合并下列情况A合并继发胆总管结石 ERCP显示胆管内结石大小与胆囊结石一致 B胆总管内无结石 但胆道系统扩张 有胆总管下端狭窄者C合并反复发作的胰腺炎 EST目的排出胆管结石 解除胆总管下端狭窄者 引流胆汁胰液 防止胰腺炎再发 3 胆总管下端良性狭窄4 胆道蛔虫病5 胆肠吻合术后 胆总管盲端综合症 6 急性梗阻性化脓性胆管炎7 急性胆源性胰腺炎且胆道疾患继续再促进胰腺炎的发展 8 壶腹周围肿瘤9 oddi括约肌功能障碍10 胆总管狭窄置放胆道支架的术前准备 二 乳头括约肌切开及取石1 先行ERCP 了解胆总管宽度及胆道结石部位 大小及个数 决定是否行EST治疗 2 ERCP成功 放置导丝 沿导丝放入拉式切开刀 刀丝1 2 2 3露于乳头外侧 于乳头11 12点位置分别切开乳头 乳头切开长度取决于乳头形态及结石大小及切开目的 电流波形常用切割与凝固混和电流 高频电源 选择的电流强度 取决于高频电源的型号 可根据说明书自行调节为宜 3 切开长度取决于结石的大小 超过1 5cm结石一般须作大切开 必要时先行机械碎石后再行网篮取石 4 切开速度 为防止出血 穿孔等并发症 切开速度不宜过快 强调通电时间与高频电刀张力是控制切开速度的主要措施 5 各种切开刀示意图 6 乳头开口小 乳头近扁平者 不能深插电刀 可选用推式电刀 边切边插 待乳头切开后 再改用拉式电刀追加切开 插管困难者 乳头隆起可见 可行针状刀将乳头作预切开 电针开窗 找到胆管后 再追加切开 开窗时应选乳头中央隆起明显处开始 逐层切开 切忌一次过深 7 乳头旁胆管有瘘口形成 可从乳头至瘘口将其切开 若瘘口位置过高 亦可小心谨慎将瘘口切大 以利取石 8 小结石嵌顿者 有三种情况 一是结石嵌顿在乳头隆起中部 开口处见不到结石 二是嵌顿结石已部分露出乳头开口处 三是结石嵌顿在相对狭窄的胆管内 结石嵌顿 对第一种情况 可通过插管将结石推回胆管 再行乳头切开术 第二种情况 可在乳头轻度隆起部 用电针逐层向乳头开口处切开 同时随之胆道高压 结石可自行冲入肠道 对第三种情况 可先行鼻胆管引流 达到减压 减黄 减轻胆道内粘膜急性炎症 择期再视情况决定是否行内镜治疗 切忌盲目强行反复机械取石 避免造成网篮嵌顿或胆道穿孔 三 内镜下乳头气囊扩张术 壶腹成形术 1 适应症 胆管结石2cm 胆管下段严重瘢痕性狭窄 结石不能通过者 3 ERCP成功后 视适应症情况 置入导丝 沿导丝插入扩张气囊导管至乳头括约肌及胆管下端 并在X线监视下保持气囊中部位于乳头括约肌处 气囊注气 压力400kpa 维持1 2分钟 可反复2 3次 扩张后 再视情况决定内镜其它治疗 四 内镜下胆道内引流 1 胆总管结石内支架引流2 胆总管狭窄内支架引流1 胆总管良性狭窄2 胆道恶性狭窄3 胆道狭窄扩张术上述操作过程基本大同小异 ERCP了解胆道病变性质 部位 范围 确定内置管引流部位乳头狭窄严重可行EST经造影管置入导丝 越过梗阻段 进入所需引流胆管中 肝门梗阻一般将支架置入右肝管 必要时置双支架引流左右肝管 胆道狭窄严重者 需行胆道逐级扩张 专用胆道扩张探条 长200cm 外径6 0 7 0 8 5 9 0 11 5Fr 沿导丝放入输送管沿输送管置入准备好的支架推送器沿输送管推进支架进入胆道支架通过狭窄段达预定放置部位抽出输送管推进器顶住支架尾端输送器全部抽出后再放开推进管支架尾端乳头开口处观察支架开口有否胆汁流出 如无胆汁 可用吸引器吸引 减低十二指肠张力 即可见到胆汁 必要时再次调整支架 如预放双支架 其放置办法同上 另导丝再进入胆管达另一支预引流的胆管即可 关于胆管结石内支架引流术 主要指胆管结石过大 多发 无法用内镜取石且全身情况太差 不能耐受长时间取石 又无法手术的病人 4 并发症及预防1 支架阻塞 置管后3个月支架阻塞率30 6个月70 多为肿瘤压迫 泥沙结石所致 应及时更换支架 金属支架发生阻塞 可在金属支架内重新置入塑料支架 但应注意凡支架阻塞患者 应在更换支架前行鼻胆管引流数日 待胆汁变为清亮 感染得到控制后 再更新放入新支架 2 胆管炎 发生率在16 多因操作过程中 细菌带入胆道 或注入造影剂过多 支架置放位置不佳引流不畅 肝门部肿瘤单支架引流一侧肝内胆管 而阻塞另一侧肝内胆管引流 处理上较为困难 操作过程应避免高压多量注入造影剂 严格无菌操作 造影剂内加入适量抗菌素预防感染 肝门部肿瘤支架 应在X线下选择适当位置以左右肝管分支偏右肝管为宜 必要时行双支架置入 3 支架移位 滑脱 发生率3 病人多次出现黄疸 腹痛 急性胰腺炎 应行内镜检查及ERCP确诊 处理上应更换或调整支架 4 胆道或十二指肠损伤 发生率1 5 胆管穿孔多因操作暴力 或狭窄严重 支架强行通过所致 十二指肠损伤 多因支架脱出 尾端顶住肠壁一侧 长时间局部形成溃疡 坏死 或支架尾端在肠内露出太多所致 操作过程中应避免暴力 狭窄严重 应多次行胆道扩张术 不应操之过急 支架尾端不宜过长 特别指出操作时因推送器的力量 貌似尾端长度已适宜 但内镜取出后 支架又向肠内滑脱 故在支架全部释放后 仔细观察支架尾端在肠内长度有否变化 胆汁性腹膜炎一旦发生 应及时治疗 5 壶腹肿瘤支架 如置放带膜金属支架 术后应注意胰腺炎的发生 置放支架必要时可先行EST治疗 预防因乳头开口过紧 加之带膜支架遇热膨胀后影响胰液引流 五 内镜下胆道外引流术 EndoscopicNasobiliaryDrainage ENBD 1 内镜鼻胆管引流术适应症1 急性化脓性梗阻性胆管炎 目的 减压 减黄 引流 了解梗阻原因诊断的途径 创造择期手术条件 2 胆管结石 胆管肿瘤所致梗阻性黄疸3 胆源性胰腺炎4 胆管良性狭窄5 硬化性胆管炎6 胆石的溶石治疗 体外震波碎石 ESWL 胆管癌腔内放疗及肝胆功能检测 7 创伤性或医源性胆瘘 2 EST后鼻胆管引流适应症EST后无论网篮取石 碎石或气囊排石 有以下情况应放置ENBD 1 胆管多发结石未取净2 术前已有明显胆道感染者3 乳头切开经多次取石 发生充血 水肿者4 胆管明显扩张 直径 1 5cm5 观察中药排石效果6 拟行LC治疗 术前胆管取石证实结石大小 形态性质 与胆囊结石相似者应行ENBD 预防LC术中胆囊结石继续向胆管排石 3操作方法与ERBD基本相同 鼻胆管置入胆道后 退镜时必须在X线监视下 边插管边退镜 并调整鼻胆管在胃内长度并保持十二指肠圈构形 其尾端自鼻孔引出 注意有否胆汁流出或用注射器抽见胆汁后将管固定在鼻侧 术后适当经鼻胆管注入少量造影剂 一定证实是否通畅 排除鼻胆管在咽部打折 扭曲 达到要求诊断目的 鼻胆管形状选择 如置放在肝内胆管 可选用前端直形 入置放在肝外胆管 前端可用猪尾形 置入BD管 引流通畅 六内镜对胰管疾病的治疗 1 内镜下胰管括约肌切开胰管括约肌切开 EPS 不仅是一种治疗方法 同时也是取石 扩张及置引流管和支架治疗创造条件 因此掌握EPS是进行下一步治疗的关键 但为预防EPS后因乳头水肿而引起胆管引流不畅 出现黄疸等并发症 可先行乳头括约肌切开 而后再行EPS 但应注意此时的胰管切开位置位于5点位置 2 内