抗抑郁剂的副作用.ppt

抗抑郁药物副作用 2020 4 23 目录 抗抑郁剂药物副作用发生情况药物副作用处理原则和方法不同患病人群选用合适抗抑郁药减少副作用 2020 4 23 主要抗抑郁药物对比 2020 4 23 受体药理学决定了药物 2020 4 23 2020 4 23 抗抑郁药物副作用 2020 4 23 临床常用抗抑郁药物副作用 SSRI 抗胆碱副作用包括 口干 视物模糊 心动过速 便秘 尿储留等 2020 4 23 临床常用抗抑郁药物副作用列表 2020 4 23 临床常用抗抑郁药物副作用列表 续 2020 4 23 临床常用抗抑郁药物副作用列表 续 2020 4 23 5羟色胺再摄取抑制剂副作用比较 尽管都是SSRI 但不同SSRI副作用的发生还是有区别的 2020 4 23 消化道胃肠道副作用 早期出现 发生率高 恶心 是胃肠道副作用中发生率最高 5个药物中氟伏沙明发生恶心的的比例最高 西酞普兰最小便秘 发生率 氟伏沙明发生便秘的比例最高 西酞普兰最小口干 无差异腹泻 大到小依次为舍曲林 氟西汀 帕罗西汀 西酞普兰 氟伏沙明 2020 4 23 神经精神系统副作用 早期出现 发生率高 2020 4 23 SSRIs的心血管副作用 包括适度的心动过缓 轻度的体位性低血压 几乎不影响心电图PR间期 QRS间期 QTc间期 SSRIs治疗的患者中有QTc间期延长 一度房室传导阻滞和体位性低血压 SSRIs可刺激血管收缩导致冠心病患者及无冠心病患者出现心肌缺血与血栓性静脉炎 2020 4 23 SNRI的心血管副作用 文拉法辛 心律失常 度房室传导阻滞 束支阻滞罕见发生 特别当给予300mg 日6周以后的高剂量时 文拉法新倾向于卧位舒张期血压 平均增加血压7mmHg 与安慰剂相比 文拉法新平均增加基础心率4 分 与心血管效应相关的包括低血压 外周血管疾病和血栓静脉炎罕有发生 直接的心脏效应 诸如冠心病 据报道 1 的患者发生度洛西汀 突然停用将发生心率轻度增加 一过性睡眠障碍 没有发现重要的临床心电图改变 2020 4 23 度洛西汀对抑郁症患者心血管的影响 HudsonJI etal HumPsychopharmacolClinExp 2005 20 327 341 平均改变 卧位收缩压 mmHg 卧位舒张压 mmHg 1 5 1 0 0 5 0 0 5 1 0 1 5 度洛西汀 安慰剂 p 0 001 p 0 099 平均改变 1 5 1 0 0 5 0 0 5 1 0 1 5 心率 p 0 001 平均改变 1 5 1 0 0 5 0 0 5 1 0 1 5 校正后的QT间期 p 0 153 在持续性高血压方面 度洛西汀治疗的患者与安慰剂组相比没有显著差异度洛西汀 n 1 139 14 1 3 安慰剂 n 777 6 0 8 n 1 116 n 757 n 1 116 n 757 n 1 116 n 757 n 320 n 167 8项研究的汇总数据 3项研究 8项研究 2020 4 23 度洛西汀引起的持续高血压比文拉法辛少 2 4 6 收缩压或舒张压 0 9 3 舒张压 2 4 4 收缩压 StudyPeriodII III StudyPeriodII III 1 2 4 0 3 1 收缩压或舒张压 0 3 1 0 3 1 舒张压 1 2 4 0 0 收缩压 StudyPeriodII StudyPeriodII pvalue n n n 329 n 319 文拉法新 度洛西汀 0 610 2 4 8 1 9 6 0 982 0 9 3 0 9 3 0 253 2 4 8 1 3 4 研究期II III 0 184 1 2 4 0 3 1 0 990 0 3 1 0 3 1 0 047 1 2 4 0 0 研究期II 持续高血压 在研究第II阶段和第II III阶段 治疗组在研究终点时的心率 收缩压 舒张压改变与基线没有显著的统计学差异 2项研究的汇总分析 蛋白结合率不同 比较度洛西汀 60 120mg d 与文拉法辛 75 150mg d 的头对头比较 在75 150mg文拉法辛治疗的患者中 出现持续性高血压的比例明显高于度洛西汀 PerahiaDGetal JPsychiatrRes 2008Jan 42 1 22 34 Epub2007Apr18 2020 4 23 抗抑郁药物治疗引起的性功能障碍发生率 CANMAT抑郁指南 2020 4 23 抗抑郁剂导致性功能障碍很普遍 HigginsA etal DrugHealthcPatientSaf 2010 2 141 50 2020 4 23 5 HT综合征通常出现于MAOI与其他抗抑郁剂联合应用时 该综合征较为罕见 但可危及生命 主要症状 包括腹痛 腹泻 出汗 发热 心动过速 血压升高 意识改变 谵妄 肌阵挛 动作增多 激惹 敌对和情绪改变 严重者可导致高热 休克 甚至死亡 原因 SSRIs抑制5 HT再摄取 而MAOIs抑制5 HT降解 两者对5 HT系统均具有激动作用 进而引发症状 注意 SRI与SNRI严禁与MAOI联合使用 若确需使用 须停药超过5个半衰期方可换药 2020 4 23 中枢5 HT综合征 CCS 2020 4 23 停药引起的不良反应 任何抗抑郁药突然中断都可能出现停药反应 包括头晕 恶心 多汗 激越 睡眠障碍等 多发生于突然停药后2天 93 的患者在1周内 2020 4 23 抗抑郁药过量安全性 2015年英国精神药理学会 BAP 循证指南 2020 4 23 小结 SSRIs的耐受性总体优于TCAs 安全性较好 抗胆碱能效应及心血管毒性较轻 治疗中止率较低 SSRIs的常见副作用包括胃肠道反应 激活 不安 性功能障碍及神经系统副作用 SSRIs可影响血小板功能 尤其是在与其他具有此效应的药物联用时 因此建议监测出血的临床征象及相关指标 SSRIs同时存在抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH 的风险 而高剂量的此类药物与QT间期延长相关 如西酞普兰 抗抑郁药物联合使用需警惕5 HT综合征风险 2020 4 23 小结 米氮平体重增加和镇静较为显著 但恶心及性功能障碍的发生频率较SSRIs低 阿戈美拉汀的肝功能损害风险须加以警惕 转氨酶可能上升10倍 某些病例可能出现肝衰竭 肝炎 黄疸 故而在治疗起始及加量过程中须规律监测肝功能 性功能障碍方面 与度洛西汀和瑞波西汀相比 TCAs SSRIs及文拉法辛出现这一副作用的风险更高 米氮平的风险低于SSRIs 而安非他酮则低于氟西汀 帕罗西汀 舍曲林及艾司西酞普兰 阿戈美拉汀的性功能副作用与安慰剂相仿 2020 4 23 目录 抗抑郁剂药物副作用发生情况药物副作用处理原则和方法不同患病人群选用合适抗抑郁药减少副作用 2020 4 23 抗抑郁药物副作用的处理 2020 4 23 抗抑郁药物副作用具体处理方法 2020 4 23 抗抑郁药物副作用处理 续 2020 4 23 丁螺环酮减轻抗抑郁剂导致的性功能障碍 2020 4 23 抗抑郁药物非成瘾药物 但是减药过快可能会出现停药反应 抗抑郁药起效较为缓慢 其机制可能在于受体敏感性或活性的变化 与之类似 当患者病情稳定后 神经传导已恢复正常 药物减量也宜缓 突然停药相当于人力所施加的破坏性因素 不排除导致症状反跳的可能 2020 4 23 抗抑郁药需要缓慢停药 2020 4 23 停药反应常发生于长期治疗基础上突然停药甚至药物减量后1 2周内 持续时间较短 可能在1天 3周内消失 最长4周内即可消失 但此类症状常会引起患者的担心 因此需要处理 若确定是停药反应 可尽快恢复原来的剂量 并建议减慢减药速度或逐渐停药 甚至需要2 3个月的停药过程 2020 4 23 停药问题处理 2020 4 23 目录 抗抑郁剂药物副作用发生情况药物副作用处理原则和方法不同患病人群选用合适抗抑郁药减少副作用 2020 4 23 大约有1 3 1 2的卒中患者在卒中后数周到数月里会发生抑郁 即卒中后抑郁 及时给予抗抑郁治疗可降低卒中后抑郁的发生和卒中死亡率建议使用 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs 如氟西汀 舍曲林和西酞普兰 和去甲替林等 注意药物相互作用 尤其是与抗凝药或抗血小板药的合用 因为有增加出血的风险建议慎用 5 羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂 SNRIs 如文拉法辛 的应用报道较少 2020 4 23 卒中 2020 4 23 约40 50 的帕金森病患者会出现抑郁障碍 近年来有学者提出 抑郁本身就是帕金森的临床症状之一 帕金森病变会波及到5 羟色胺和去甲肾上腺系统建议使用 文拉法辛等具有去甲肾上腺能作用的抗抑郁药 建议慎用 SSRIs 因为可能会加重帕金森病症状 增加 关 的时间 加重震颤 2020 4 23 帕金森病 2020 4 23 癫痫患者中发生抑郁障碍的比例较高 且共病抑郁亦会增加癫痫发作的风险建议使用 不增加发生抽搐风险的抗抑郁药 如文拉法辛和SSRIs 可以合用或加量抗癫痫药 如卡马西平 丙戊酸盐 拉莫三嗪 因为这些抗癫痫药具有心境稳定作用建议慎用 TCAs和安非他酮 会降低抽搐发作的阈值 2020 4 23 癫痫 2020 4 23 抑郁会增加心血管病的发生风险 且心肌梗死后抑郁会增加死亡率对于有心脏病史的抑郁患者需定期检查心电图 测量血压与心率 询问相关心血管症状 以及必要的心内科会诊建议使用 比较安全的药物 如SSRIs和安非他酮 尤其是舍曲林已在大样本的临床研究中证实是安全的避免使用 TCAs和SNRIs等对心血管疾病有影响的抗抑郁药 2020 4 23 心脏病 2020 4 23 对于有高血压或抗血压治疗的抑郁患者需注意选用对血压影响少或无的抗抑郁药 如SSRIs 有些抗抑郁药 如SNRIs 会有轻度增高血压的风险 与剂量相关 如果出现血压增高 可以酌情减量或换用其他抗抑郁药对于抑郁症状控制好的患者 建议先加用抗高血压药 以免减量抗抑郁药而致抑郁复燃或复发 2020 4 23 高血压 2020 4 23 许多抑郁障碍患者存在体重过重或肥胖 其发生率显著高于普通人群不典型抑郁的临床特征就是过多进食和体重增加许多抗抑郁药长期治疗也会导致体重增加建议使用 SSRIs SNRIs 如文拉法辛 以及安非他酮 近期有证据显示 安非他酮对于肥胖的抑郁障碍患者有轻度的降体重疗效避免使用 米氮平和TCAs 2020 4 23 肥胖 2020 4 23 糖尿病在普通人群中是常见病 尤其在体重过重或肥胖人群中的患病率更高 但与抑郁障碍的共病关系目前意见不完全统一建议使用 对血糖控制影响小的抗抑郁药 如SSRIs 避免使用 TCAs SNRIs 有研究显示会影响血糖控制 2020 4 23 糖尿病 2020 4 23 疼痛症状常常与抑郁障碍共病 即约1 2 2 3的抑郁患者存在不同程度的疼痛在基层全科门诊中 有慢性疼痛症状 尤其是多部位 的患者存在抑郁的比例更高建议使用 文拉法辛 度洛西汀 帕罗西汀和TCAs 2020 4 23 慢性疼痛 1 2020 4 23 周围神经病理性疼痛 如糖尿病周围神经病变 建议使用 TCAs或SNRIs偏头痛和紧张性头痛建议使用 TCAs或SNRIs纤维性肌痛建议使用 TCAs 2020 4 23 慢性疼痛 2 2020 4 23 避免使用 有抗胆碱能作用的抗抑郁药 如TCAs 因为有潜在增加闭角型青光眼的风险建议使用 无抗胆碱能作用的抗抑郁药 如文拉法辛和SSRIs 2020 4 23 青光眼 2020 4 23 避免使用 TCAs等有抗胆碱能作用的抗抑郁药 苯二氮卓类 曲唑酮和单氨氧化酶抑制剂 MAOIs 因为会延缓膀胱排空建议使用 对膀胱排空影响小的抗抑郁药 如文拉法辛 SSRIs和安非他酮 2020 4 23 尿滁留 2020 4 23 单一药物 SSRIs类药物 一线用药 如舍曲林 西酞普兰 艾司西酞普兰等 除了抗抑郁疗效肯定 不良反应少 其最大的优点在于其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微 老年患者易耐受 可长期维持治疗 SNRIs类药物 亦可用于老年抑郁障碍治疗 其代表药物为度洛西汀 文拉法辛 其不足之处在于高剂量时可引起血压升高 在使用时需逐渐增加剂量 并注意监测血压的改变 NaSSA类药物米氮平能显著改善睡眠质量 适用于伴失眠 焦虑症状的老年抑郁障碍患者 阿戈美拉丁通过调节生物节律也可改善老年患者的抑郁情绪 三环类抗抑郁剂 应慎用 2020 4 23 老年人用药 1 2020 4 23 联合用药 相关证据尚不充分 可结合个体情况慎重选用 锂盐 联合锂盐对难治性老年抑郁有效 但需注意的问题是 锂盐的治疗剂量接近中毒剂量 尤其对低耐受者 血锂浓度应控制在0 4 0 9mmol L之间 另外 对锂盐有效的患者停用锂盐后复发率较高 50 左右 因此停用锂盐后要密切观察患者病情变化 非典型抗精神病药物 可小剂量联合应用 目前主张使用第二代抗精神病药物如利培酮 喹硫平 阿立哌唑治疗 但应同时监测肝 肾功能以及血糖 血脂等指标 同时注意药物间的相互作用注意事项 老年患者的起始剂量一般低于相对年轻的成人患者 但滴定至有效剂量或有必要 需注意药物蓄积作用 老年人对药物的吸收 代谢 排泄等能力较低 因此血药浓度往往较高 易引起较为严重的不良反应 2020 4 23 老年人用药 2 2020 4 23 2020 4 23 药物选择 目前没有一种抗抑郁药