DPMAS等新模式人工肝临床应用ppt课件

DPMAS人工肝临床应用 重肝发病情况与治疗现状 重肝救治一直以来都是棘手的问题 据统计 每年死于重肝患者数量达100万人 内科综合治疗的死亡率高达50 80 因此非常需要寻求新的治疗技术手段 人工肝治疗 概念 2009年非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南 置换技术 透析技术 滤过技术 吸附技术 非生物型人工肝基本技术类型 血浆成份分离原理 Albumin IL 1 IL 6 TNF IL 8 TBil 2 M Vit Cr BUN GLB IgG D E IgA IgM 凝血因子 脂蛋白 膜外滤出溶质 膜内扣留溶质 经血传播疾病风险血浆过敏反应 过敏性休克低血钙 代谢性碱中毒毒素清除存在量效关系血浆来源困难 损失大量有用物质蛋白质凝血因子促肝细胞生长因子 调理素 PE 间断性体外循环不能改善血流动力学 反使其恶化PE 不能有效清除水溶性毒素不能防治脑水肿 肝肾综合征短时体外循环 清除MMS总量不足PE 失衡综合症引起渗透性脑水肿 北京地坛医院ICU郭利民 PE模式的不足 PE模式治疗重肝的不足 置换血浆总量 血浆置换量效时间函数 y V x 20 40 60 80 120 140 160 180 200 100 实际置换血浆量 y V Vax 0 a 1 由于血浆置换只对血浆蛋白结合率大于80 分布容积小于0 2L kg的毒物有清除作用 而百草枯在血浆中几乎呈游离状态 不建议将血浆置换应用于血中百草枯清除 MARS分子吸附再循环系统 MARS的评价 金丝雀 MARS的缺点 MARS的优点 对血浆成份无影响 不产生凝血 细胞因子等成份无影响 能同时清除大中小分子 结合毒素及水溶性毒素 稳定的血液动力学 出血风险大 时间长须特定的机器和耗材支持价格昂贵以白蛋白为媒介 效率较低 国产人工肝系统连续白蛋白净化系统CAPS CAPS治疗 连续蛋白透析吸附治疗 CAPS DPMAS 本质是血浆灌流吸附 HA330 树脂血液灌流器吸附原理 镇静催眠类 植物毒素 毒蕈 动物毒素 蛇毒 鱼胆 重金属 TNF a IL 1 IL 6等 肝性脑病 高胆红素血症 药物毒物引起的肝损伤 酚类 硫醇 芳香族氨基酸 假性神经递质 胆红素 胆汁酸等 树脂内部 灌流器内血液 HA树脂吸附示意图 红细胞 小分子毒素 中分子毒素 大分子毒素 HA树脂灌流器适应症 挤压综合征 SIRS CARS MODS等 创伤感染等 重症急性胰腺炎 高脂血症SAP 脓毒血症 适应症 中大分子毒素如 IL 1 IL 6 IL 8 IL 10 GHMB TNF 内毒素等脂溶性物质如 TG TC等 清除的毒素物质 各规格型号产品的树脂装量及血室容积如下 灌流器型号的区别 主要是装量的区别 孔径有细微差别 尿毒症患者为长期慢性 间断吸附大分子毒素 HA130就足够 太大没必要 也需要消耗抗凝剂 所有灌流都需要充分肝素化 充分肝素化以后被认为吸附肝素已经饱和 如果肝素预充不充分 会吸附肝素等抗凝剂的 HA330 II较其他灌流器的优势 包膜工艺改进 对凝血影响减小人工合成树脂孔径微调 吸附更多的胆红素 TNF IL等 研发数据比HA330多几个百分点 齐鲁医院菅向东主任 齐鲁方案 治疗图片 治疗后灌流器内可见油脂样物质 重肝高胆红素吸附的必要性 重肝高胆红素危害 1 潜在肝细胞毒性 肝细胞凋亡和坏死 2 潜在性肾小管损害作用3 抑制脑细胞代谢 脑细胞水肿 北京地坛医院郭利民 重型肝炎病死率高 常伴有高胆红素血症 胆红素是人体内的正常物质 但当胆红素大大超过正常生理值时 往往会表现其毒性作用 特别是在TNF 和内毒素存在的情况下 胆红素的细胞毒性会更明显 胆红素吸附在临床的应用 北京佑安医院韩大庚 BS330 胆红素吸附器吸附原理 血浆吸附 离子交换 静电结合作用力 特定的网络结构 相对特异性吸附 树脂分子基团与被吸附物质之间亲和力 一次性使用血浆胆红素吸附器BS330 BS吸附分子示意图 磷酸盐 内毒素负电结构 多种疾病患者体内的内毒素水平会升高 其在血液中呈负电 可被BS产品吸附 大肠杆菌及其内毒素分子结构 健帆BS330内毒素吸附 3 王小元等 细菌内毒素的生物合成途径及分子结构多样性 J 食品与生物技术学报 2013 10 51 58 4 梁秀云等 脓毒症患者血浆内毒素的检测及临床意义 J 中华医院感染学杂志 2014 7 5 孙文锦 血浆置换对慢性乙型肝炎肝衰竭患者血清细胞因子及内毒素的影响 J 实用肝脏病杂志 2010 6 6 李娟等 老年危重症患者血浆D 乳酸及内毒素的检测及临床意义 J 胃肠病学和肝病学杂志 2014 23 脂肪酸 葡萄糖胺 BS产品对内毒素清除效果明显 BS产品对不同浓度血浆内毒素的清除率 健帆BS330内毒素吸附 实验条件 静态吸附 浴比1 10 37 震荡吸附2h第1组 初始浓度为41 69EU mL第2组 初始浓度为22 80EU mL 53 60 双 罐 齐下 标本兼治 健帆首创的DPMAS人工肝治疗模式被纳入 非生物型人工肝治疗肝衰竭指南 2016年版 该指南发表于 中华临床感染病杂志 2016年4月第9卷第2期 健帆DPMAS入2016年人工肝指南 健帆DPMAS专利技术 2018又纳入两大指南 肝衰竭诊治指南 2018年版 2018年肝性脑病诊疗指南 DPMAS目标清除物 DPMAS开展设备兼容性好 DPMAS开展设备兼容性好 DPMAS开展设备兼容性好 DPMAS技术杂合模式 BS DPMAS PE交替 半置换 BS DPMAS CVVH 1 重肝 肝衰竭伴有凝血功能差的情况 2 重肝 肝衰竭胆红素升高明显 3 强调PE是补充凝血物质 蛋白等成分 1 重肝 肝衰竭伴有明显肾功能不全 有水电解质酸碱平衡紊乱者 2 重肝 肝衰竭伴有炎症介质亢进者 3 伴有MODS的患者 DPMAS PE的优势 取长补短 改善DPMAS所致凝血物质消耗 缓解血浆资源紧缺等问题 节省资源 性价比高 不增加操作难度和繁琐度 增加胆红素及毒素清除 延长血液净化间隔 效果加倍 副作用减半 研究设计 研究目的 比较血浆置换 PE 联合双重血浆吸附 DPMAS 与单纯PE治疗慢加急性肝衰竭的疗效和安全性 研究对象 2015年1月以来收治的经人工肝治疗的慢加急性肝衰竭患者251例 治疗共405例次 研究类型 回顾性分析比较不同模式治疗前后患者症状 体征 实验室检查以及并发症的变化情况 并追踪近期疗效 人工肝模式 纯PE治疗置换量2500ml血流速度90 120ml min 血浆分离速度25 28ml min补充液 2000ml新鲜冰冻血浆 4 人血白蛋白格林液500ml 低置换量PE联合DPMAS LPE DPMAS PE过程中置换血浆量为1500ml 补充量为1000ml新鲜冰冻血浆及4 人血白蛋白林格500ml 置换后按上述方式进行DPMAS治疗 等量PE联合双重血浆吸附治疗 PE DPMAS 置换量2500ml 补充液 2000ml新鲜冰冻血浆 4 人血白蛋白格林液500ml 就近期疗效而言 单纯PE组4周好转率为55 6 12周生存率为55 6 低置换量PE联合DPMAS治疗4周好转率为83 7 12周生存率为83 7 与PE组差异均有统计学意义 P 0 05 早期肝衰竭 低置换量PE联合DPMAS治疗疗效明显优于单纯的足量PE治疗 提示低置换量PE联合DPMAS治疗 既能大幅减少PE量 又能明显提高肝衰竭疗效 是治疗早期肝衰竭的理想人工肝方式 DPMAS PE还是PE DPMAS 将进行PE联合DPMAS治疗的患者按照序贯顺序不同分为两组 PE DPMAS组 n 8 先进行PE 血浆2000ml 代血浆500ml 序贯DPMAS 血浆吸附量约5 5 5 次 DPMAS PE组 n 10 先进行DPMAS 血浆吸附量约5 5 5 次 序贯PE 血浆2000ml 代血浆500ml 治疗后肝功能指标下降幅度比较 DPMAS PE还是PE DPMAS 两种方式均可有效改善患者的肝功能 其中DPMAS PE组治疗后PTA值较治疗前上升 提示DPMAS PE组能够减少凝血